院内获得性肺炎个体化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医院获得性肺炎的抗生素个体化治疗,1,主要内容,2,01,02,03,医院获得性,肺炎的现状,医院获得性,肺炎的抗生素治疗策略,根据患者病情，设定个体化的抗生素治疗,2016,年,IDSA/ATS,最新指南出台，,医院获得性肺炎概念范畴更新,3,Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.,2.IDSA/ATS,Clin Infect Dis. 2016 Jul 14. pii: ciw353,.,医院获得性肺炎（,HAP,）,：,指患者入院,时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院,48,小时后在医院发生,的,肺炎,呼吸机相关性,肺炎（,VAP,）：,气管,插管或气管切开患者在接受机械通气,48,小时,后发生的,肺炎,2016,年,美国传染病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS),发表的,HAP,和,VAP,指南中指出：,在本指南中，,HAP,指与机械通气不相关的肺炎,；因此,HAP,患者和,VAP,患者,属于两类不同人群,。,4,医院获得性肺炎,(HAP),及呼吸机相关性肺炎,(VAP),是院内常见重度感染性疾病，临床发病率和病死率高,发病率：,HAP,是,美国,目前,第二大,常见院内获得性感染。,我国,HAP,发病率,1.3 %-3.4 % ,是,第一位,的医院内感染,(,占,29.5%),VAP,发病率在或,(8.4-49.3),例,/1000,机械通气日,死亡率：,HAP,死亡率约在,30-70%,之间,VAP,病死率为,本研究对近期发表的,HAP,及,VAP,治疗指南进行综述，为临床医生诊断和治疗,HAP,和,/,或,VAP,提供依据,1,、,File TM . Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S42S47,。,2,、,ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2005 Feb 15,；,171(4):388-416,3,、中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.1999;22(4):201-203. 4,、中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013;52(6):524-543.,HAP/VAP给临床造成沉重负担,我国,HAP/VAP,的流行病学情况,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,. 2012,35(10): 1-8,发生,HAP,所在病房,HAP,病例数,同期出院病例数,发病率,呼吸科普通,362,41261,0.9%,RICU-HAP/VAP,248,1616,15.4%,RICU-VAP,161,1616,10.0%,合计,610,42877,1.4%,2008,，,2,年，,9,城市,13,家教学医院包括,：,解放军总医院，,北京朝阳医院，北京大学第三医院，,北京医院，上海华东医院,，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院，沈阳军区总医院，,吉林大学第二医院，,南京军区南京总医院，四川大学华西医院，山东省立医院，武汉同济医院,我国,13,家,大型教学医院,HAP,（含,VAP,）临床调查结果,我国,HAP/VAP,患者病死率高,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,. 2012,35(10): 739-746,我国,13,家,大型教学医院,HAP,（含,VAP,）临床调查结果,HAP/VAP,患者住院时间显著延长,佘,丹阳 中华医学会呼吸病分会感染学组,.,中国药理学会第十一届全国化疗药理学术研讨会论文集,: 31-39,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,. 2012,35(10): 1-8,我国,13,家大型教学医院,HAP,（含,VAP,）临床调查结果,项目,可评价病例数,天数（均数,标准差）,发生,HAP,后住院时间,597,23.820.5,发生,HAP,后住,RICU,时间,361,20.922.1,HAP,抗感染疗程（治愈好转患者）,436,19.017.0,发生,HAP,至死亡时间（死亡患者）,135,15.017.8,呼吸科所有住院患者平均住院时间,42877,13.213.6,注：,HAP,患者的平均住院时间（）,d,，显著高于同期所有住院患者的平均住院时间（）,d,，,p,HAP/VAP,患者住院费用显著增加,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,. 2012,35(10): 1-8,我国,13,家,大型教学医院,HAP,（含,VAP,）临床调查结果,项目,可评价病例数,费用（均数,标准差）,HAP,患者总住院治疗费用,582,108,950116,608,发生,HAP,后治疗费用,581,66,03652,518,HAP,抗菌药物治疗费用,583,27,27134,567,呼吸科所有住院患者平均住院费用,42877,17,99933,364,注：剔除了住院总费用超过,100,万的患者,10,例,HAP,患者总住院费用显著高于同期呼吸科住院患者平均住院费用。,发生,HAP,后的抗菌药物治疗费用占,HAP,总治疗费用的,41.3%,。,医院获得性肺炎的致病菌众多,9,所占比例约,35%80%,刘又宁等,.,中华结核和呼吸杂志,. 2012,35(10): 739-746,引发,VAP,的,TOP4,病菌不容忽视,10,Bin,Cao et al.Clin,Respir J. 2015 Apr;9(2)_129-42,TOP4,病菌,=,前,四位病菌,我国金葡菌为,21.4%,其中,87.8%,为,MRSA,主要内容,11,01,02,03,医院获得性,肺炎的现状,医院获得性,肺炎的抗生素治疗策略,根据患者病情，设定个体化的抗生素治疗,HAP,患者,的,抗生素,给药颇具,挑战性,12,医院获得性肺炎诊断和治疗指南,(,草案,),指出,抗菌,治疗疗程长短,取决于：,感染,的,病原体,严重程度,基础疾病,临床,治疗反应等进行个体化,中华医学会呼吸病学分,会,.,中华结核和呼吸杂志,1999,.22(4):201-203,IDSA/ATS,指南始终推荐：,HAP/VAP,应给予,早期、积极、降阶梯,的抗生素治疗,13,.,Am,J,Respir Crit,Care Med 2005, 171:388-416,.,Infect Dis. 2016 Jul 14,.,最新版建议,2,：,一般建议抗生素进行,早期，积极治疗,以及积极的,降阶梯治疗,HAP,患者的疾病严重度往往低于,VAP,，但是，若,初始抗生素治疗不够，,结果,比,VAP,患者更严重,2005,年,IDSA/ATS,2016,年,IDSA/ATS,指南建议,1,早期,，,恰当,，,广谱，抗生素治疗应按处方,给予足够的剂量,，以优化抗菌药物的,疗效,早期,及时有效的抗感染,治疗,是,关键,14,丁亚楠等,.,中国实用医药,.2015:10(31):113-114.,Inchai J, et al. Jpn,J Infect Dis. 2015;68(3):,181-6.,大量,研究表明，延迟或者不恰当应用抗生素治疗是导致,VAP,预后不良的主要,原因,1,在,ICU,中进行的一项回顾性队列研究,2,，旨在了解,VAP,的流行病学特点并确定,VAP30,天死亡的预后指标。,研究共纳入了,621,例,VAP,患者，,在本研究中,VAP,发生,24,小时后开始经验性抗生素治疗视为抗生素治疗,延迟,。,数据显示：,总体,30,天死亡率为,44.4%,30,天死亡的预后因素,包括合并恶性肿瘤、败血症休克、疾病严重程度以及,经验性抗生素治疗延迟且不合理,多,变量,Cox,比例风险回归分析中，,抗生素治疗延迟且不,合理者,死亡风险增高倍,（）,早期予以足量抗生素治疗，利于及早控制感染,尽快,进行细菌培养和药敏试验，据此调整用药,方案,1,15,1.,丁亚楠等,.,中国实用医药,.2015:10(31):113-114.,2.Roberts,JA, et al.,Clin Infect Dis. 2014 Apr;58(8):1072-83.,一项前瞻性、,多中心,性药代动力学研究，纳入了,68,家医院,384,例患者数据。旨在,确定,重症疾病患者抗生素给药是否达到最大活性浓度，以及抗生素浓度是否会影响患者预后,2,。,研究结果显示，在使用抗生素治疗感染的,248,例患者中，,16%,在给药间期游离药物浓度未达到最低抑菌浓度的,50%,（,50%f,T,MIC,）。这些患者获得积极临床结局的可能性降低,32%,（，,P =0,.009,）,抗生素应用不足量可导致重症疾病的感染患者发生不良结局。,国外权威指南推荐,：,抗生素的,治疗,疗程,16,Infect Drug Resist. 2013 Dec 18;7_1-7,ATS,建议,短期持续时间从,14-20,至,7,天,，对于不存在绿脓杆菌以及患者具有良好的临床反应（,1,级水平）,BSAC&,加拿大重症监护试验组建议,应答患者中最多,8,天,（,BSAC:,C,级,; CCCTG,建议）,德国指南强烈推荐,常规持续时间,8,天,（,A,级）,建议良好临床改善后,3-5,天，但不能超过,10-14,天（,C,级，,BSAC,）,我国推荐抗生素的应用则更细化,2015,年中国抗菌药物临床应用指导原则：,抗菌药物疗程因感染不同而异，,一般宜用至,体温正常、症状消退后,72-96,小时,，有,局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散,过度延长用药时间不能进一步提高预防效果，,且预防用药时间超过,48,小时,，耐药感染机会增加,17,钟南,山等,.,抗菌,药物临床应用指导,原则,2015,版,.,主要内容,18,01,02,03,医院获得性,肺炎的现状,医院获得性,肺炎的抗生素治疗策略,根据患者病情，设定个体化的抗生素治疗,根据不同患者感染风险，,决定,抗生素的治疗时机和最佳剂量,19,Fabio S.,Taccone et al.Curr,Opin Anesthesiol 2016, 29:166171,单纯感染,危及生命,时间,诊断,联合,剂量,ATBS,喷雾,感染,完成诊断后,尽早（,1,小时）,常规标本,考虑,分子诊断,测试,无,有,标准方案,根据药物清除率调整每日的高负荷剂量,无,有,如感染性休克,根据感染,菌的不同,选择,行之有效的抗生素,20,恰当的抗生素,治疗能,显著,降低,HAP/VAP,患者的,死亡,率,21,Marin,H,Kollef,.,Respir Care,2004;49(12):1530 ,1541.,来自一项综述研究，结果分析认为：早期，恰当的抗生素治疗对患者是有利的，与不恰当的抗生素治疗相比，恰当治疗能显著,降低,HAP/VAP,患者,的死亡率,降,低,28.6,%,降,低,8.5%,2016 IDSA/ATS,指南指出,不,合理的抗生素治疗可增加耐药性,22,IDSA/ATS.Clin,Infect Dis. 2016 Jul 14,.,对于疑似,VAP,患者的经验性治疗时，延迟和不能覆盖致病菌的治疗均与高死亡率有关；而广覆盖和长疗程，可增加,药物,不良反应、艰难,梭菌,感染和抗生素耐药性,的风险,基于,MDR,病原体选择治疗方案,可降低,VAP,患者病死率,对初始治疗后,72 h,评价患者的状态并且根据细菌,培养结果,停用抗生素或使用窄谱抗生素,(,降阶梯治疗,),可能减少耐药性的,选择压力,1,一项纳入,398,例疑似,VAP,的,ICU,患者的前瞻性,观察研究显示,2,：,降,阶梯治疗的患者的病死率明显低于升级治疗或未更换治疗的,患者。,23,黄,文浩,潘蕾,金发光,.,国际呼吸杂志,.2016.36(6):,440-444.,当给予治疗时，抗生素的选择应,基于,MDR,病原体的危险因素,金葡菌（,尤其,MRSA,）对糖肽类抗生素较敏感,根据,2013,年全国,13,所教学,医院医院血,流感染,及医院获得性肺炎和医院获得性,腹腔感染常见病原菌分布和耐药性,研究,1,结果显示,1,：,166,株金黄色葡萄球菌对替加环素、利奈唑胺、达托霉素和,糖肽类抗生素都表现为敏感,。,万古霉素，,替考拉宁,和利奈唑胺对葡萄球菌和肠球菌均具有良好的作用,效果,MRSA,感染,VAP,的抗菌,药物选择,【,如利奈唑胺或,糖肽类,(,万古霉素、,替考拉宁,),或四环素类,(,如替加环素,)】,2,24,1.,赵,春江等,.,中华医学杂志,.2015,95(22): 1739-1746,.,2.,中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013.52(6):524-543,.,替考拉宁对金葡菌敏感率高达,100%,，且无,HAP,耐药,25,赵春江等,.,中华医学杂志,.2015,95(22): 1739-1746,.,根据患者的疾病严重,程度,及时,选用有效抗生素,26,2016 IDSA/ATS,指南指出,CPIS,评分系统无需成本，较少疾病负担,27,IDSA/ATS.Clin Infect Dis. 2016 Jul 14,.,CPIS=,临床肺部感染评分,采用,CPIS,评分系统无需成本和较小的疾病负担；,然而,，也可能,是有害,的，如果,它不能可靠地,鉴别出患者安全的停止抗生素，那么该患者应继续使用抗生素，可导致中断后的患者持续的抗菌治疗。,通过,CPIS,评分,系统,来指导抗生素的应用,成本更低,28,刘坤彬,.,山东医药,.2010.50(52,）,:61-62.,研究简介,将,58,例医院获得性,肺炎,患者,对照,组依照,医院感染诊断标准,对于符合诊断标准的患者采用抗生素治疗，并按照其疗效评价标准决定疗程,实验组在第,0,、,3,、,7,天分别对患者进行,CPIS,评估，,CPIS6,分使用抗生素治疗，,CPIS6,分则停用抗生素,结果,结论,两组,ICU,内停留时间、,ICU,内病死率、感染复发率等均无统计学差异,(P0.05),而,实验组抗生素日及抗生素经济支出均少于对照组,(P0,05,),对照,组,2,例患者发现多重耐药非发酵菌,针对肿瘤重症患者使用,CPIS,评分系统可相对准确指导抗生素临床应用,根据患者的基础,疾病,合理,使用抗生素,29,对合并,HAP,的患者，积极抗菌治疗可提高生活质量,30,何,玲,张胜,.,现代,诊断与,治疗,.2012.23(6):633-635,研究简介,一项回顾,性临床,分析,2011,年,1-12,月收治的,合并,HAP,的,糖尿病,患者,观察已确诊合并,HAP,糖尿病患者致病菌,的抗菌药物敏感性和患者的疗效,结果,结论,致病菌,种,以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、白色念珠菌和,金黄色葡萄球菌,为主,革兰氏阴性菌感染者对亚胺培南、阿米卡星的敏感性均较高，革兰氏阳性菌感染者对万古霉素的敏感性较高,(P5,天,了解家庭成员的多药耐药菌,有记录的定植,与耐药菌,90,天,内有医院,获得性肺炎的,诊断，住院,2,天或,以上,在,养老院或,扩充护理,设施居住,30,天内,慢性透析，,家庭输液治疗（包括抗生素），或家庭伤口护理,免疫抑制（癌症、艾滋病、尿毒症、终末期肝病、终末期,COPD,、类固醇、化疗,/,放疗,）,单一治疗：,由各抗生素来实现,耐药菌抵抗风险：,没有,耐药菌抵抗风险：,有,组,1,：限制广谱抗生素治疗,组,：扩大广谱抗生素治疗,联合治疗：,G+,菌，利奈唑胺或,万古霉素,G-,菌，由各抗生素来实现,医院肺炎,1.IDSA/ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416.,2.Crit,Care. 2011;15(1)_R38,对于快速恢复的患者,而言,短期,抗生素治疗更为,合适,33,第,3,天,医院获得性肺炎的短程治疗标准,当天和第,3,天的临床肺部感染（,CPIS,）,6,无严重,脓毒症或任何一天的,休克,免疫抑制治疗（如化疗引起的白细胞减少，免疫抑制状态，移植，或脾切除的患者）,单一治疗：,停止抗生素治疗医院肺炎,是,否,升级治疗候选：,如果分离出病原体，应用窄谱抗生素定向治疗,如果培养出,MRSA,阴性,，停止,抗,MRSA,治疗,（如万古霉素,或利奈唑胺,）,如果培养,出铜绿,假单胞,菌,阴性,：,停止第二剂（妥布霉素、丁胺卡那霉素、环丙沙星,）,如果,培养铜绿,假单胞,菌,阳性,：,患者临床症状改善后停止第二,剂,每日评估转换治疗效果,医院肺炎短程,治疗候选,对于恢复较缓慢的,患者,则,需要使用较长期抗生素,治疗,34,第,8,天,抗生素停药标准,（每日评估）,患者临床有改善,无铜绿假单胞菌的,分离,无,不,动杆菌分离,停止抗生素,是,否,每日评估是否有可能停止抗生素,总抗生素治疗不应超过,14,天,1.IDSA/ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416.,2.Crit,Care. 2011;15(1)_R38,总结,HAP/VAP,的,发病,率和病死率较高，,MRSA,是,HAP,的,重要致病菌,HAP/VAP,抗生素治疗策略：早期、积极、降阶梯治疗,根据,感染菌患者的,不同，疾病,严重,程度，基础疾病，临床,治疗,反应选择合理的抗生素,治疗方案,35,THANK YOU,36,医院获得性肺炎（,HAP,）发生率高,且病死率高达,40.8%,医院获得性肺炎（,HAP,）和呼吸机相关性肺炎（,VAP,）是医院最常见的感染之一,在亚洲地区死亡率为,%,37,1.Clin,Respir J. 2015 Apr;9(2)_129-42,2.,中华医学会重症医学分会,.,中华内科杂志,.2013.52(6):524-543.,.,Koulenti,，,Eur J Clin Microbiol Infect,Dis,.,2016:1-8,HAP,呼吸,衰竭,感染性休克,脓胸,肾功能衰竭,胸腔,积液,HAP,患者中约,50,%,发生,严重的并发症,严重并发症包括：,38,IDSA/ATS.Clin,Infect Dis. 2016 Jul 14.,特别是在,ICU,的,患者中发生,HAP,，其死亡率接近,VAP,患者,VAP,是,ICU,患者发病和死亡的一个主要因素,39,Bor,C et al.Pak,J Med Sci. 2015 Nov-Dec;31(6):,1441-6,.,VAP,阳性患者死亡率较高，尤其在老年患者中显著增加（）,一项前瞻性研究。,纳入,360,例患者其中,125,例进入为期,1,年的研究（,2010,年,9,月至,2011,年,),包括随访期。,经伦理委员会审批后，纳入所有气管插管和接受机械通气的患者，且年龄超过,18,岁,排除接受免疫抑制治疗，中性粒细胞减少，恶性肿瘤化疗，肺癌，肺炎，肺水肿，肺纤维化或,AIDS,患者。对于先前插管或在其他医院气管切开和再次入院的患者也被排除。,评估,1,年中,抗生素,治疗的危重,患者的预期,VAP,患者,率和相关因素,。,VAP,是机械通气,中最,常见且,花费最多的并发症之一,40,IndiaAshu Sara Mathai et al. J Infect Public Health. 2015;8(2):127-35.,VAP,病人,VS.,非,VAP,病人的成本估计值,非,可归属成本,美元,（,95,% CI =,32457152,）,VAP,病人成本的增加尤其对发展中国家而言是一笔很大的经济负担,一项前瞻性观察研究。研究北印度三级,ICU,中成人患者（自,2010,年,10,月,1,日至,2011,年,9,月,30,日）机械通气超过,48h,，并发生,VAP95,例。记录总共药物成本和医院花费。校正,后进行计算,可归属成本。评估印度北部三级重症监护室的,VAP,发生率和可归属成本情况。,亟需改善,HAP/VAP,患者的抗生素治疗,41,黄文浩,潘蕾,金发光,.,国际呼吸杂志,.2016.36(6):440-444,对抗生素进行管理显示：,能降低医院感染的发生率,(,包括艰难梭状芽孢杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌感染,),和,抗生素的花费,不影响病死率或住院时间,主要内容,42,01,02,03,医院获得性,肺炎的现状,04,医院获得性,肺炎的致病菌与危险因素,医院获得性,肺炎的抗生素治疗策略,根据患者病情，设定个体化的抗生素治疗,医院获得性肺炎的致病菌众多,43,刘,琳,张,湘,燕,.,临床内科杂志,.2016.33(1):71-72.,革兰氏阳性菌,肺炎链球菌,链球菌属,金黄色葡萄球菌（,MRSA,和,MSSA,）,革兰氏阴性菌,大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,肠杆菌属,变形杆菌,粘质沙雷氏菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,所占比例约,9%46%,所占比例约,35%80%,引发,VAP,的,TOP4,病菌不容忽视,44,Bin,Cao et al.Clin,Respir J. 2015 Apr;9(2)_129-42,TOP4,病菌,=,前,四位病菌,我国金葡菌为,21.4%,其中,87.8%,为,MRSA,致病菌入侵途径不一,内源性主要来源于患者鼻部,口咽部和气管的定植菌,反流性胃内容物以及血源性感染,外源性主要来源于医务人员,机械通气管道,雾化器等,45,C Rotstein, et al.Can,J Infect Dis Med,Microbiol 2008;19(1,):19-53.,引发,HAP,和,VAP,的微生物源,内源性,外,源性,口咽通气管鼻架鼻窦炎胃液,血液,吸入,吸入,卫生,保健者,通气回路,喷雾器,生物膜,HAP,和,VAP,咽喉,部,病菌,的定植,是,HAP/VAP,的,主要危险,因素,加拿大成人,HAP,和,VAP,临床指南中,强调：,咽喉,部病菌的定植,是,HAP/VAP,的,主要危险因素,46,C Rotstein, et al.Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,HAP,的其他危险因素同样值得关注,47,欧雪梅,董,碧蓉,.,临床,内科,杂志,.2003;20(1):54-55,误吸,胃内细菌的移,生,管,饲,是,HAP,的独立危险,因素,机械通气,是导致,HAP,发生的危险因素已得到广泛的,公认,营养不良,可增加局部细菌,定植,体位因素,术,后,长期输液和安置尿管,造成的血,行播散,HAP,