输血指南专家共识

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2014,围术期输血指南,围手术期输血是指在围手术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。,一、术前评估,1,、了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；,2,、了解有无先天性或获得性血液疾病；,3,、了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令、氯吡格雷、阿司匹林等；,4,、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；,5,、运用临床结构化问卷法了解患者出血史、家族史及详细用药史；,6,、一般体格检查；,7,、了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定,(,包括,ABO,血型和,Rh,血型,),、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及,HIV,抗体等，对有出血史的患者应进行术前血小板功能评估；,8,、术前重要脏器功能评估；,9,、告知患者及家属输血的风险及益处。,二、术前准备,1,、填写临床输血申请单，签定输血治疗同意书；,2,、血型鉴定和交叉配血试验；,3,、停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能,(,如氨甲环酸和,6-,氨基乙酸等,),。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；,4,、既往有出血小板功能检测，并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；,5,、了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等），并根据病因治疗贫血，首先考虑拒绝输血的患者术前可考虑铁剂治疗，排除缺铁因素，术前可使用促红细胞生成素；,6,、血液病患者术前应进行病因治疗和,/,或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；,7,、如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；,8,、,Rh,阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。,三、围手术期输血及辅助治疗,1,、围手术期输血相关监测,（,1,）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）；,（,2,）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白量或红细胞压积（,Hct,），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、,pHi,；,（,3,）凝血功能监测：包括实验室诊断项目如血小板计数、,PT,、,APTT,、,INR,、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁及时凝血监测如血栓弹性图（,TEG,）、,Sonoclot,等；,（,4,）监测原则,A,、除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容,/,血红蛋白和凝血功能的监测下指导成分输血；,B,、围手术期应维持患者前负荷，但应避免全身血容量过高；严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创测量心排量的测定，而不仅仅依赖中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一判断血容量的标准；,C,、出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容,/,血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足，以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化；,D,、活动性出血者，在避免高氧血症的同时，吸入氧浓度应该足够高，以预防动脉低氧血症的发生,PaO,2,（,200mmHg,）,。,2.,血液成分输注的意义,纯度高，针对性强，提高输血疗效并减少体循环负担,减少输血的不良反应和病毒的传播,一血多用，充分利用宝贵的血液资源,3,、输红细胞,输入的指征,：建议采用限制性输血的策略，血红蛋白,100g/L,的患者围手术期不需要输红细胞，血红蛋白在,70,100g/L,之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。,以下情况需要输红细胞：,A,、血红蛋白,70g/L,；,B,、术前有症状的难治性贫血患者：心功能,III,IV,级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素,B12,治疗无效者；,C,、血红蛋白低于,80g/L,并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体复苏反应迟纯的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应考虑输注红细胞；,D,、术前心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白,80,100g/L,；,E,、对于围手术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持高于,80g/L,的水平。,临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。,成人：浓缩红细胞补充量,=,（,Hct,预计,55,体重,Hct,实际测定值,55,体重）。,小儿：红细胞补充量,=,（,Hct,预计,Hct,实际测定值）,体重,5,（,Hb,单位为,mg/dl,）。,（,4,）注意事项,A,、不能依赖输红细胞替代容量治疗；,B,、少白细胞用于产生白细胞抗体患者；,C,、洗涤红细适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者；,D,、对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞；,E,、高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征。,F,、急性大失血无同型血源时，可适量输入,0,型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应。,4,、浓缩血小板,（,1,）血小板制品：手工分离血小板、机器单采血小板。,（,2,）输注指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。,A,、血小板计数,10010,9,/L,，不需要输血小板；,B,、术前血小板计数,5010,9,/L,，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于,5010,9,/L,而不一定输注血小板）；,C,、血小板计数在（,50,100,）,10,9,/L,之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；,D,、如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制。,E,、血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征。,（,3,）注意事项,A,、手工分离血小板约含,2.410,10,，保存期为,24,小时；机器单采血小板约含,2.410,11,，保存期为,5,天；,B,、每份机采浓缩血小板可使成人增加约（,7,10,）,10,9,/L,血小板数量。,C,、小儿输注血小板,5ml/mg,，可使外周血血小板增加约（,20,50,）,10,9,/L,血小板数量。,5,、输血浆,用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持,30%,凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持,5%,20%,，就可以达到正常凝血状况。,（,1,）血浆制品：新鲜冰冻血浆（,FFP,）、冰冻血浆、新鲜血浆。,（,2,）使用,FFP,的指征：,A,、,PT,或,APTT,正常,1.5,倍或，创面弥漫性渗血；,B,、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；,C,、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；,D,、紧急对抗华法令的抗凝血作用,(FFP,：,5,8ml/kg),。,（,3,）使用说明,A,、新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格为,200ml,、,100ml,；,B,、每单位（相当于,200ml,新鲜全血中血浆含量）新鲜血浆可使成人增加约,2%,3%,的凝血因子，应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。,C,、普通冰冻血浆用于和以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；,D,、不应该将血浆作为容量扩张剂；,E,、小儿使用,FFP,有致严重不良反应的风险。,6,、冷沉淀,输 入冷沉淀的目的是补充纤维蛋白原和（或）因子，纤维蛋白原浓度,150mg/dl,，一般不输注冷沉淀，若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。,以下情况应考虑输冷沉淀：,A,、存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于,80,100mg/dl,；,B,、存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度；,C,、儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子,VIII,缺乏症患者；,D,、严重甲型血友病需加用,VIII,因子浓缩剂。,围手术期纤维蛋白原浓度应维持在,100,150mg/dl,之上，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含,250mg,纤维蛋白原，使用,20,单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。,7,、全血,用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的,30%.,A,、新生儿，特别是早产儿需要输血或换血者；,B,、严重肝肾功能障碍需要输血者；,C,、弥散性血管内凝血需要输血者。,8,、相关因素的治疗,（,1,）避免围手术期低体温，当体温,34,将影响血小板功能和延长凝血酶激活；,（,2,）及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血，当,pH7.10,也明显影响凝血功能。,Hct,明显下降也影响血小板粘附和聚集。,四、自身输血,自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。,1,、贮存式自身输血,术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。,（,1,）适应证,1,）只要患者身体一般情况好，血红蛋白,110g/L,或红细胞压积，行择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血；,2,）术前估计术中出血量超过自身循环血容量,15%,且必须输血的患者；,3,）稀有血型配血困难的患者；,4,）对输异体血产生免疫抗体的手术患者。,（,2,）禁忌证,1,）血红蛋白,100g/L,的患者；,2,）有细菌性感染的患者；,3,）凝血功能异常和造血功能异常的患者；,4,）对输血可能性小的患者不需做自体贮血；,5,）对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。,（,3,）注意事项,1,）按相应的血液储存条件，手术前,3,天完成采集血液（可一次或分多次）；,2,）每次采血不超过,500ml(,或自身血容量的,10%),，两次采血间隔不少于,3,天；,3,）在采血前后可给患者铁剂、维生素,C,及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。,2,、,回收式自身输血,血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。回收式自身输血推荐用于出预计血量较大手术如体外循环、骨科手 术、脑外血管手术、胸腹腔闭合式出血手术及产科手术等。,回收血的,禁忌证,如下：,（,1,）血液流出血管外超过,6,小时；,（,2,）怀疑流出的血液含有癌细胞；,（,3,）怀疑流出的血液被细菌、粪便或羊水等污染；,（,4,）流出的血液严重溶血；,（,5,）和白细胞滤器联合使用可适当放宽使用适应证。,五、围手术期输血不良反应,常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。,1,、非溶血性发热反应,发热反应多发生在输血后,1,2,小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达,39,40,，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则,1,2,小时后缓解。,2,、变态反应和过敏反应,变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。,3,、溶血反应,绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。,4,、细菌污染反应,如果污染血液的是非致病菌，可能只引