肾脏血管性病变ct诊断副本

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾血管疾病的,ct,诊断,肾动脉的解剖,肾动脉走形,renal artery:,多平,L1/2,椎间盘高度，起自腹主动脉侧面，于肾静脉的后上方横行向外、经肾门入肾。由于腹主动脉位置偏左，故右肾动脉较左侧的长，并经下腔静脉的后面右行入肾。肾动脉起始部的外径平均为,0.77cm;,肾动脉的支数多为,1,支,(85.8%),和,2,支,(12.75%),3,一,5,支者,(1.63%),少见。,肾血管解剖,肾动脉分支,：,肾动脉,(,一级支,),入肾门之前，多分为,前、后两干,(,二级支,),，由前、后干再分出,段动脉,(,三级支,),。在肾窦内，前干走行在肾盂的前方，发出上段动脉、上前段动脉、下前段动脉和下段动脉。后干走行在肾孟的后方，入肾后延续为后段动脉。,肾动脉分段供血,：每条段动脉均有独立供血区域，上段动脉供给肾上端,;,上前段动脉供给肾前面中、上部及肾后面外缘,;,下前段动脉供给肾前面中、下部及肾后面外缘,;,下段动脉供给肾下端,;,后段动脉供给肾后面的中间部分。每一段动脉供给的肾实质区域，称为肾段,renal segment,。因此，肾段共有,5,个，即,上段、上前段、下前段、下段和后段,。,肾各段动脉之间无吻合、如某一段动脉阻塞，血流受阻时，相应供血区域的肾实质即可发生坏死。肾段的存在为肾限局性病变的定位及肾段或肾部分切除术提供了解剖学基础。,肾动脉的小分支：,自肾段动脉分出,叶间动脉,（,interlobar artery,），叶间动脉在肾柱内向皮质走行，至皮髓质交界处再发出,弓形动脉,(arcuate artery,）,;,弓形动脉与肾脏表面平行，,小叶间动脉,自弓形动脉发出，呈垂直前行至肾皮质表面，并不断分出,入球小动脉,(afferent arteriole,）。,肾动脉的小分支,肾动脉除分为肾段动脉进入肾实质外，还发出许多小分支，如,肾上腺下动脉，输尿管动脉，肾包膜动脉,及分布在附近体壁上的数支小支动脉，有时还发出性腺动脉及膈下动脉，肾动脉发出的这些小分支相互吻合，是肾动脉建立侧枝循环的潜在通道。,肾动脉的侧枝,肾副动脉（,副肾动脉？,）：,不经肾门入肾的额外动脉，成为,副肾动脉？,（,此概念引自,临床血管解剖学,一书，肾副动脉分为，副肾门动脉与副上下极动脉，,现在全身,ct,诊断学分类,），是最常见的肾血管变异，出现率较高，约,56.9%,，以一支最多，,2,支次之，,3,支较少，也可以,1,干起始，然后分数支入肾。肾副动脉多起源于,肾动脉主干及其分支，次为腹主动脉,，少数起自肾上腺下动脉、膈下动脉、精索内动脉、肾上腺中动脉、左右髂总动脉分歧部、肠系膜上下动脉、腰动脉、及肾包膜动脉。,肾副动脉在肾内分支与正常肾段动脉相同，和肾动脉分支之间在肾内无吻合。,肾副动脉是肾移植前需要了解的主要肾动脉变异。术前副肾动脉的检出具有相当重要的临床价值。,肾动脉变异,肾门前动脉分支,:,意义,：肾门前动脉分支也是供体肾切除前必须要确认的另一个常见肾动脉变异。,定义,：是指肾动脉的第一分支位于其开口,?,（,，,Hanninen E L,Denecke T,Stelter L,）,以内。,亚型,：有学者把两种变异分为三个亚型：,A,，一支或多支进入肾门，,B,一支或多支进入肾上下极，,C,一支或多支进入肾门及上下极,(A+B,混合型,),区别,：两种肾动脉变异的区别在于，肾副动脉可以使代替正常段动脉也可以重复供血，肾门前动脉分支起始于开口以内，且为正常分支动脉。,肾动脉变异,血流从小叶间静脉汇入弓形静脉，再汇入叶间静脉，最后汇入肾盂周围静脉丛，由此再汇合成成对的肾静脉分别汇入下腔静脉。肾静脉不分段，有丰富吻合支。肾静脉位于肾动脉腹侧。,左肾静脉在汇入下腔静脉前先接受来自上方的左肾上腺静脉，下方的左性腺静脉和后方的腰静脉。,右肾静脉直接汇入下腔静脉。,肾静脉,多支肾静脉，是最常见静脉异常，,1530%,的人可以见到，多位于右肾。,左肾最常见，是左肾静脉分成腹侧和背侧支，环绕腹主动脉汇入下腔静脉，性腺静脉汇入背侧支，肾上腺静脉汇入腹侧支，发生率为,17%,。,肾静脉的变异,首先进行平扫：可以发现动脉壁的钙化斑等。,评价不同，扫描范围不同，活体肾移植前评价，应该包括肾脏并向下包括髂总动脉分叉，以免遗漏源于髂总动脉的副肾动脉。,然后强化扫描：,120kV,，,100mA300mA,。采用非离子型造影剂，浓度为,300350mgI/ml?(,也有,370,的,),，流速,3-4ml/s,，,80100ml,。,延迟时间,?,是肾血管显影良好的重要影响因素。,肾血管疾病,CT,检查技术,小剂量预实验法、团注自动跟踪法、经验延迟法,小剂量预实验法，要求以,3-5ml/s,流率注射,10-15ml,对比剂，在设定延迟时间后，于靶血管的某一层面以,2s,间隔连续动态扫描。计算机把感兴趣区的密度变化绘成时间密度曲线，曲线最高点（对比剂达到高峰）对应的时间，被认为是最佳延迟时间。,团注自动跟踪法 是将感兴趣区置于靶血管内（腹主动脉肾节段水平），注射对比剂后当感兴趣区内的密度值达到预设的阈值（,100Hu,、,120Hu,？,、,180Hu,）时启动,CTA,扫描程序。,经验延迟法一般选择,25-30s,？（,扬青等认为肾动脉最佳延迟扫描时间为,11s-21s(,流率,3ml/s),多数成年人增强高峰期期集中于,14s-16s;,小儿多为,11s-13s;60,岁以上常为,19s-21s,。,）,延迟时间的选择,延迟时间：最好还是小剂量预实验法，一般都用团注自动跟踪法。,旋转时间？,：时间越短质量越好，最高浓度维持,37s,，（）。,对比剂：单位剂量越大、注射速度越快，获得的肾动脉图像质量越好。,屏气：屏气好的患者获得的肾动脉图像质量好，反之则质量差。,动脉钙化：动脉无钙化者肾动脉图像质量最高。随着动脉钙化程度的增加，图像质量降低。,此外，,CT,扫描仪的性能、扫描参数设置、对比剂浓度、血管后处理软件和手段、患者性别、血压、外界对患者的干扰、患者体位等都有可能影响肾动脉,CTA,的质量。,影响,CTA,成像效果的因素分析,血管重组技术包括多平面重组,(multiplanareconstruction,MPR),、最大密度投影,(maximum intensity projection,M1P),和容积再现,(volumerendering,VR).,血管仿真内镜技术,(computed tomography virtual endoscopy,CTVE).,曲面重建,CPR.,CT,原始轴面像和,MPR,是诊断肾动脉狭窄的基本技术。原始轴面图像是所有后处理图像的基础，它所显示的血管信息最为可靠，但是不能很好显示上下层面血管的连续关系是其最大不足。,MPR,可以在冠状和矢状的一定层面上显示血管上下的走行关系以及上下侧的狭窄，但由于血管的弯曲走行常使它得不到完整的血管图像。,MIP,可以比较真实地反映肾动脉的走行分支以及血管内支架的形态部位，无人为因素造成的假象，不足之处在于细小血管内对比剂密度不够高或受肾静脉重叠的影响显示不清，肾段动脉因受增强的肾皮质的干扰成像不良,.,VR,可以立体直观地显示肾动脉与周围组织器官的空间关系，通过旋转不同角度观察肾动脉狭窄及支架的情况，显示血管壁钙化及寻找狭窄的原因，但,VR,对血管腔内的情况显示欠佳。,血管仿真内镜技术,(computed tomography virtual endoscopy,CTVE),可以在接观察血管管腔内情况，对于显示狭窄的原因、管壁的钙化以及支架的位置，有其独到的优势。,MIP,及,VR,技术在诊断,ARAS,中是最有价值的后处理成像方法，结合原始轴面图像、,MPR,，常常可以获得准确的诊断。,血管重组技术,肾动脉狭窄（,renal artery sternosis,，,RAS,），常引起高血压，主要是由肾血流减少导致肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统激活引起，约占所有高血压的,1-4%,。,肾血管性高血压的机理,：一定程度,RAS,球旁器释放,肾素,肝脏血管紧张素原合成增加血管紧张素,血管紧张素,收缩外周血管醛固酮分泌水钠潴留。（肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,RAAS.,）,原因,：常见原因，动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良；少见原因，神经纤维瘤病、先天性狭窄、动脉瘤、动脉夹层、血栓形成、创伤等。,（根据解放军总医院心内科的统计，,2000,年以前大多数的肾动脉狭窄是多半是大动脉炎。到了,2000,年以后大动脉炎已经不是主要的肾动脉狭窄的原因而变成了动脉粥样硬化是主要的原因，所以年轻人多考虑大动脉炎或其他炎性的疾病，老年人多考虑动脉粥样硬化。）,肾动脉狭窄,彩色多普勒超声,：最简便筛选方法，可以观察形态及血流动力学两方面，无创，无需造影剂，不影响肾功能；易受检查者手法、肠腔气体影响，对肾副动脉及肾动脉分支观察欠佳。,核磁共振血管造影（,MRA,）：,可以观察形态及血流速度，敏感性及特异性可以达,90%,，造影剂钆螯合物无肾毒性，费用相对较贵。,肾动脉造影（,DSA,）：,金标准，有创，有引起对比剂肾病及胆固醇栓塞可能。,螺旋,CT,血管造影（,CTA,）,:,选择：,彩色多普勒超声是目前较好的无创性筛选试验，准确率超过,80%,，如果此项检查阳性，应该进行其他检查。患者肾功能正常或接近正常时，螺旋,CT,是最好的观察肾血管分支的方法。轻到中度肾功能不全时，推荐,MRA,检查。如果要进行介入或手术治疗，选择,DSA,做为必要准备。,RAS,的检查方法,优势,:,无创伤,可同时显示肾动脉管腔、管壁和肾实质的改变，尤其对血管壁的钙化和血栓显示最佳，并适合放支架治疗后的复查,;,可以利用多种图像后处理方法各自的优势进行综合分析观察，保证检查有较高的敏感性和准确性，（,国内周存升等报道,MSCTA,诊断,40,例肾动脉狭窄，其敏感度达,94.1%,，特异度,100%.,）,充分显示病变范围和与周围结构关系，还能显示肾上腺及扫描野内主动脉异常。,通过测量,CT,值可判断肾动脉内斑块的性质，从而指导介人治疗。,可以根据肾实质显影的时间和程度、肾脏大小和形态的改变，间接评价肾脏的功能。,MSCTA的特点、,局限性,:,有“过高评价”,ARAS,的现象,需要使用较大剂量的碘对比剂，不利于肾衰竭和碘过敏患者的检查,;,可以引起,对比剂肾病并发症？,。,（对比剂肾病是排除其他肾脏损害因素，使用对比剂后,2-3,天后，发生的急性肾功能损害，发生率为,0%58%,，是急性肾功能衰竭第,3,位致病因素，预防的方法是水化，采用低渗等渗对比剂。术前给于静脉补液,500 ml,，术后补液,500,一,800 ml,，使尿量,800 m1/2,一,4h,，如术后,4h,内每小时尿量小于,150 ml,要及时处理，可应用小剂量利尿剂如速尿,10-20 mq,静脉注射，并监测肾功能变化。）,，推荐血肌酐,133umol/L,为炎症损伤期，,186umol/L,为肾功能损伤期，