病例讨论伤寒

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Typhoid fever,伤寒,上海市公共卫生临床中心,陸 偉,掌握：,伤寒的感染过程和传播过程；流行特点；,肠道病变特点；,临床表现；,诊断及确诊依据；血象、培养,肥达试验在伤寒诊断中的意义；,病原治疗,熟悉：伤寒的预防,2024/10/11,学习大纲,男，,24,岁，某工地民工，,8,月,5,日夜间突起头痛、畏寒、发热，,T38,左右，曾自服退热片，但体温一直未退，并且逐渐上升至,39-40 ,左右,乏力明显且进行性加剧、腹胀、纳差、有时有干咳,8,月,12,日就诊时，,T39.5 ,，,P70,次,/,分，,BP120/80mmGH ,前胸部可见散在十数个玫瑰色皮疹，腹软，可及脾肿大,粪尿常规（,-,）,胸片：心肺未见明显异常,EKG,：正常,2024/10/11,病例一,血常规,白细胞,3.52*109/L,中性粒细胞,46.6%,嗜酸性粒细胞,0.0%,，单核细胞,4.0%,，淋巴细胞,50.4%,，中性粒细胞绝对数,1.67*109/L,，淋巴细胞绝对数,1.77*109/L,，嗜酸性粒细胞绝对数,0.0*109/L,，,RBC 3.70*1012/L,，,Hb 120g/L,，,PLT 106*109/L,。,肝功能： ALT78U/L,，,AST54U/L,，,，葡萄糖,；,凝血指标,：,PT 11.2 PTA100%,B,超,：,肝右叶,130cm,，左叶,33cm,，脾长度,108cm,，厚,35cm,，胰未见占位病变；胆囊未见特殊。门静脉未见扩张。肠系膜淋巴结肿大,2024/10/11,病例一,2024/10/11,病例一,Q1,：该患者的诊断,流感？, 结核？, 淋巴瘤？, 伤寒？,Q2,：支持诊断的依据, 临床表现特点, 流行病学资料, 一般实验室检查, 进一步检查,概述,伤寒（,Typhoid fever,）是由伤寒沙门菌,（,Salmonella typhi,）,引起的一种,急性肠道传染病,主要经粪口传播：水体污染、食品污染分别为导致流行、暴发的主要传播方式,临床以持续发热,（,sustained fever,）,、表情淡漠,（,apthy,）,、相对缓脉,（,relative infrequent pulse,）,、食欲减退,（,loss of appetite,）,、玫瑰疹,（,rose-colored spots,）,、脾肝肿大,（,splenohepatomegalia,）,及白细胞减少,（,hypolekocytosis,）,为特征,病死率：抗菌药问世之前和之后分别约为,12%,和,4%,2024/10/11,6,前言,Woman Cook a Walking Typhoid Fever Factory, said the headline in a New York City newspaper in 1907. The woman was Mary Mallon, an Irish immigrant who as Typhoid Mary would become a notorious symbol of a public health menace.,2024/10/11,7,病原学,沙门菌宿主动物广泛：包括各种家畜、家禽和牲畜，以及许多野生动物，人可因食用带菌动物的肉、乳、蛋及被细菌污染的食品、水而感染,能导致人类疾病的沙门菌：,A,群中的甲型副伤寒沙门菌，,B,群中的乙型副伤寒沙门菌，,C,群中的丙型副伤寒沙门菌，,D,群中的伤寒沙门菌等,2024/10/11,8,伤寒杆菌即伤寒沙门菌，归属于肠杆菌科沙门菌属中的,D,群,短杆状，长,1,3.5 m,，宽,0.8 m,革兰染色阴性,无芽胞，无荚膜,多数有菌毛,有鞭毛，能运动,兼性厌氧，在普通琼脂平板上形成中等大小、半透明的,S,型菌落，在肠道杆菌选择性培养基上形成无色菌落，,在含胆汁的培养基中生长最佳,2024/10/11,9,病原学,2024/10/11,10,周身鞭毛（），负染，*22500,均含有三种抗原,菌体,O,抗原（,Ohen Hauch German = Somatic antigen,）：主要诱导机体产生特异性,IgM,抗体，,无保护性，有诊断意义,鞭毛,H,抗原（,Flagellar antigen,）：主要诱导机体产生特异性,IgG,抗体，,无保护性，有诊断意义,包膜,Vi,抗原（,Virulent antigen,）：抗原性弱，主要诱导机体特异性伴随抗体，,无保护性，有发现带菌者的意义,菌体裂解释放内毒素，在发病过程中起重要作用,2024/10/11,11,病原学,环境抗力,对干燥、寒冷的抵抗力较强，能在干燥的污物和食物中存活,2,3,周，粪便中存活,1,2,个月,耐低温，可在冰冻土壤中过冬,对热抵抗力不强，,60,1,小时或,65,15,20,分钟可被杀死,对一般化学消毒剂敏感,2024/10/11,12,病原学,流行特征：世界,地区分布：全球性分布，以热带、亚热带地区多见；发达国家发病率已经被控制在低水平（年发病率,5/10,万），但仍是发展中国家的一个主要传染病（年发病率,500/10,万）,季节分布：可发生于任何季节，但以夏秋季多见,人群分布：学龄期儿童和青中年为主要受累人群,2024/10/11,13,流行病学,2024/10/11,14,Strongly endemic,Endemic,Sporadic cases,流行特征：中国,1980,年代，年发病率,50/10,万；,1990,年代，年发病率,5/10,万,1980,年代后散发为主，偶有暴发，没有流行,全年各月均有病例报告，但有显著的夏秋季（,8,10,月）高峰,高发年龄段为,20,40,岁,2024/10/11,15,流行病学,流行病学,传染源：,人类为伤寒惟一传染源,患者在潜伏期已有传染性,（潜伏期带菌者），,但最强传染期在发病后,2,4,周，恢复期仍可排菌,恢复期带菌者：,进入恢复期，排菌限于,3,个月内者为,暂时性带菌者,，排菌超过,3,个月者为,慢性带菌者,（可达终生）,有慢性胆道疾病的患者，易成为持续带菌者,慢性带菌者是伤寒传播和流行的主要传染源,2024/10/11,17,传播途径：,基本途径：粪口传播,食物污染是暴发的主要原因,水体污染是流行的主要原因,日常接触是散发的主要原因,生物载体：苍蝇、蟑螂等,Water-related Diseases,2024/10/11,18,流行病学,易感人群：,未曾感染或未接种疫苗的人群为易感人群,感染后可获得持久免疫力，二次发病率仅约,2,持久免疫力与血清,O,、,H,、,Vi,抗体效价无关,持久免疫力主要与适应性细胞免疫有关,接种疫苗后,70%,可获得,1,年保护期,伤寒与甲、乙、丙型副伤寒之间无交叉免疫性,2024/10/11,19,流行病学,发病机制,发病的相关因素,病原体数量,病原体致病力,宿主防御能力,2024/10/11,20,病原体数量,当胃酸,PH,2,时，伤寒杆菌会被迅速杀灭,当摄入菌体,10,5,时，才引起发病；当摄入菌体,10,7,时，将引起典型疾病经过,胃酸减少或存在慢性胃病或幽门螺杆菌感染有利于伤寒杆菌突破胃酸屏障,2024/10/11,21,发病机制,病原体致病力,伤寒杆菌突破胃酸屏障，进入远端回肠,伤寒杆菌粘附于肠上皮细胞,细菌的粘附分子尚未被确定,肠上皮细胞上的受体尚未被确定,细菌与粘附的性质尚不清楚,细菌粘附的结构可能包括菌毛,2024/10/11,22,发病机制,宿主防御能力：,伤寒杆菌到达回肠下段发生,两种结局,伤寒杆菌侵入肠上皮细胞，肠上皮细胞释放,IL-8,和趋化因子，募集中性粒细胞，吞噬伤寒杆菌，,病变局限于肠黏膜,伤寒杆菌跨过肠上皮细胞，肠上皮细胞释放,IL-6,；伤寒杆菌进入（侵入或被吞噬）回肠集合淋巴结内的巨噬细胞，巨噬细胞凋亡并释放,IL-1,和前炎症细胞因子，募集单核细胞和其他炎症细胞；伤寒杆菌在肠壁单核,-,巨噬细胞内增殖，,进一步侵犯肠系膜淋巴结，经胸导管向全身播散,，形成,第一次菌血症,2024/10/11,23,发病机制,第一次菌血症没有显著组织损伤，不出现症状，患者仍处于,潜伏期,伤寒杆菌进入单核,-,巨噬细胞并增殖，再次向血流释放，形成,第二次菌血症,第二次菌血症导致伤寒杆菌向多器官（肝脏、脾脏、胆囊、骨髓、肾脏、皮肤等）播散，肠壁淋巴结出现肿胀、增生和坏死，患者处于疾病初期和极期（相当于病程第,1,3,周）,2024/10/11,24,发病机制,伤寒杆菌在胆囊内大量繁殖，排入肠道，部分排出体外，部分再次进入肠壁淋巴结；胆囊来源的伤寒杆菌再次进入,已经致敏的肠壁淋巴结,，诱导更严重的炎症反应，,导致溃疡形成。,患者处于缓解期（相当于病程第,3,4,周）,伤寒杆菌释放内毒素，导致单核,-,巨噬细胞释放,IL-1,和,TNF-,等细胞因子，是,导致伤寒患者发热及毒血症状如表情淡漠、相对缓脉、白细胞减少等的主要原因,糖皮质激素合成和释放增加可能是,导致伤寒患者嗜酸性粒细胞减少的一个重要原因,2024/10/11,25,发病机制,2024/10/11,伤寒杆菌,10,5,28%,发病,10,9,95%,发病,胃,小肠上部,小肠壁繁殖,潜伏期,肠系膜淋巴结繁殖,经胸导管入血,初期菌血症,全身网状内皮系统繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴结）,二次菌血症 发病,已致敏的肠道淋巴组织炎症反应,皮肤毛细血管菌栓皮疹,神经系统伤寒面容，发热,心肌 耳鸣重听，缓脉,肾,肝、胆（病菌胆汁内繁殖）,坏死 第二周,溃疡 第三周,愈合 第四、五周,病理解剖,基本病变：,全身单核,-,吞噬细胞系统的增生性反应,主要部位：,回肠下段集合淋巴结的变性、坏死，以及肠壁溃疡形成,特征病变：,伤寒细胞和伤寒小结,(,病理诊断价值,),伤寒细胞,（,Typhoid cell,）：吞噬伤寒杆菌、红细胞及淋巴细胞及细胞碎片的巨噬细胞,伤寒小结,（,Typhoid nodule,）：聚集成团的伤寒细胞，形成小结节,2024/10/11,27,2024/10/11,28,伤寒细胞,2024/10/11,29,伤寒小结,临床表现,潜伏期,7,23d,，一般为,10,14d,。,典型伤寒的临床经过可分为四期：初期、极期、缓解期及恢复期,临床五大主症,持续高热,(,sustained fever,）,神经中毒症状,表情淡漠,（,apthy,）,相对缓脉,（,relative infrequent pulse,）,玫瑰疹（,Rose spots,）,脾、肝肿大,（,splenohepatomegalia,）,2024/10/11,30,初期（病程第,1,周）,起病缓慢,发热为主要症状,发热为最早出现的症状,发热前可有畏寒，少有寒战,体温呈阶梯形上升,可伴头痛、乏力、疲倦、咳嗽、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或便秘等症状,2024/10/11,31,典型伤寒的病程,32,极期（病程第,2,3,周）,伤寒的特征性表现,持续发热,，多呈稽留热型，一般持续,10,14d,神经系统症状：,表情淡漠,，反应迟钝，耳鸣、重听或听力下降，严重者可出现谵语、颈项僵直甚至昏迷（虚性脑膜炎）；与病情严重程度成正比,循环系统症状：,相对缓脉,或有重脉；如并发心肌炎，则相对缓脉不显,消化系统症状：食欲减退，半数患者有腹部隐痛和右下腹深压痛，可有便秘或腹泻；半数患者有,脾脏肿大,，约,1/3,患者有肝脏肿大,皮疹：,玫瑰疹,，压之退色，多在,12,个以下，一般出现在病程,7,13d,，多见于胸腹或肩背部，四肢罕见,2024/10/11,33,Rose spots,Rose spots,缓解期（病程第,3,4,周）,体温波动，逐步下降,由稽留热型转为弛张热型,食欲渐好，腹胀逐渐消失,肿大的脾脏开始回缩,有可能出现,肠出血,或,肠穿孔,2024/10/11,36,恢复期（病程第,5,周,),体温恢复正常,食欲好转,可有,再燃,和,复发,通常在,1,个月左右完全康复,2024/10/11,37,2024/10/11,病例一,A1,：该患者的诊断, 流感, 败血症, 结核,伤寒,A2,：支持诊断的依据,临床表现特点,流行病学资料,一般实验室检查,进一步检查：,肥达试验,细菌培养,38,项目,结果,参考值,肥达试验,H,1:320,1:160,肥达试验,O,1:240,1:80,肥达试验,A,1:40,1:80,肥达试验,B,1:40,1:80,肥达试验,C,1:80,1:80,血培养：,伤寒,杆菌,尿培养,：（,-,）,粪培养：大肠埃希菌,2024/10/11,39,病例一,39,39,2024/10/11,40,病例二,，男，,20,岁，快递员，,9,月,8,日晚饭后突发腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物，继而四肢湿冷、呼吸急促,就诊时,T38.5 ,，,P88,次,/,分，,BP 90/60mmGH,，,R30,次,/,分,体检：神清，精神萎软，四肢湿冷，全腹紧张、右下腹压痛（,+,）、反跳痛（,+,），听诊肠鸣音一分钟未闻及,就诊查血常规,白细胞,12.3*109/L,中性粒细胞,90.8%,嗜酸性粒细胞,0.0%,，单核细胞,0.2%,，淋巴细胞,9.0%,，中性粒细胞绝对数,11.17*109/L,，,RBC 3.70*1012/L,，,Hb 120g/L,，,PLT 156*109/L,。,2024/10/11,41,尿常规：白细胞（,+,）、红细胞（,+,）,腹部平片：膈下游离气体,胸片：心肺未见明显异常,EKG,：窦性心律,90,次,/,分,急症腹穿：见黄绿色液体,急诊剖腹探查：回肠末端穿孔，直径,5mm,，周围肠壁水肿，肠系膜淋巴结肿大，周围大网膜包裹，腹腔内黄绿色脓性渗出、肠内容外溢,病例二,2024/10/11,病例二,Q1,：该患者的诊断,肠穿孔, 肠穿孔原因,Q2,：支持诊断的依据, 临床表现特点, 流行病学资料, 一般实验室检查, 进一步检查,2024/10/11,43,临床类型,轻型,：病程短，毒血症状轻，,1,2,周可康复,普通型,：具有典型伤寒的临床经过和表现,暴发型,：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、,DIC,等,迁延型,：热程迁延超过周，可能与慢性肝胆疾病和肠道疾病有关,逍遥型,：病情轻微，不影响生活、学习和工作，常因并发症就诊,2024/10/11,44,并发症,肠出血：,最常见的肠道并发症，发生率约,3,15,，多发生于病程第,2,4,周,肠穿孔：,最严重的肠道并发症，发生率约,1,4,，多发生于病程第,2,4,周,中毒性肝炎：最常见的并发症，发生率约,10,50,，多发生于病程第,1,3,周,中毒性心肌炎：常见并发症，多发生于病程第,2,3,周,支气管（肺）炎：少见并发症，多发生于病程第,1,3,周,胆囊炎：常见并发症，多发生于病程第,2,3,周,其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合征、,DIC,等，多发生于病程第,1,3,周,2024/10/11,45,伤寒的常见并发症,肠出血,肠穿孔,心肺肝胆,均可病,2024/10/11,46,2024/10/11,47,血常规,白细胞计数正常或减少,中性粒细胞正常或减少,嗜酸性粒细胞减少或消失,血小板正常或减少,尿常规,极期可有轻度蛋白尿或少量管型,粪常规,极期、缓解期可有少许白细胞,肠出血可有血便或隐血试验阳性,实验室检查,常规检查,嗜酸性粒细胞减少,（,0.05109/L,）,诊断提示,病情评估,疗效预测,血小板突然显著减少,（,100109/L,）,？溶血尿毒综合症,？血栓性血小板减少性紫癜,？播散性血管内凝血,2024/10/11,48,实验室检查,免疫学检查,肥达反应,(,Widals reaction,伤寒血清凝集试验）,利用伤寒沙门菌的,O,与,H,抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原,A,、,B,、,C 5,种抗原，通过凝集试验检测患者血清中的相应抗体,O,抗体,-,出现早，消失快；,H,抗体,-,出现迟，持续时间长。,对未经免疫者，,O,抗体的凝集效价在,180,及,H,抗体在,1160,或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值,通过每,5,7,日复检,1,次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值更大,2024/10/11,49,某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等可出现,假阳性,。部分血培养证实为伤寒者，该实验却有,假阴性,反应：使用免疫抑制剂、免疫缺陷、年老体弱或婴儿、部分轻型患者,只有,O,抗体升高而,H,抗体不升高，,可能是发病早期,只有,H,抗体升高而,O,抗体不升高，,可能是回忆反应,早期应用有效抗菌治疗，伤寒杆菌清除早，,抗体可不升高,年老、体弱及儿童患者，免疫应答不充分，,抗体可不升高,2024/10/11,肥达反应结果评价,肥达反应结果评价,“,Vi”,抗体的检测可用于慢性带菌者的调查，效价在,1,：,32,以上有诊断意义。,“,Vi”,抗体效价平稳下降，提示带菌状态消除。,有一些带菌者“,Vi”,抗体阴性。相反，有些伤寒、副伤寒菌苗接种后却出现阳性。,因此“,Vi”,抗体的检测亦属辅助诊断的参考。,2024/10/11,51,肥达反应不能作为确诊依据,细菌学检查,血培养：最常用的确诊依据，病程第,1,2,周阳性率约,90%,，第,3,周末降至,45%,粪培养：病程第,2,3,周阳性率约,70%,，第,4,周末降至,35%,尿培养：病程第,2,3,周阳性率约,30%,，第,4,周末降至,15%,骨髓培养：各期阳性率均高于血培养，并且较少受抗菌药物影响,玫瑰疹刮取物培养：不作为常规,十二指肠引流胆汁培养：很少应用,2024/10/11,52,发病后伤寒杆菌检出率（,%,）,细菌培养标本的选择,一周,血,二周,便,三周,骨髓,皆可选,2024/10/11,54,2024/10/11,病例二,Q1,：该患者的诊断,肠穿孔,肠穿孔原因，伤寒并发症,Q2,：支持诊断的依据,临床表现特点,流行病学资料,一般实验室检查,进一步检查,肥达反应,细菌培养,2024/10/11,56,血培养：伤寒杆菌,渗出液培养：伤寒杆菌,诊断：伤寒肠穿孔,项目,结果,参考值,肥达试验,H,1:160,1:160,肥达试验,O,1:80,1:80,肥达试验,A,1:40,1:80,肥达试验,B,1:40,1:80,肥达试验,C,1:80,1:80,病例二,诊断与鉴别诊断,诊断依据,流行病学资料：伤寒患者接触史，不洁饮食史，不洁饮水史；流行季节与流行地区,临床资料：典型临床经过和临床表现,实验室资料：嗜酸性粒细胞计数减少，肥达反应，细菌培养,2024/10/11,57,2024/10/11,58,典型伤寒病理及病程示意图,诊断标准,提示病例（,Suspect,）,：伤寒的临床特点,+,嗜酸性粒细胞计数减少和,/,或肥达反应阳性,疑似病例（,Probable,）,：提示病例,+,伤寒的流行病学特点,确诊病例（,Confirmed,）,：疑似病例,+,细菌培养阳性,2024/10/11,59,诊断与鉴别诊断,流行性感冒：,上呼吸道感染症状突出，病程一般不超过,1,周,传染性单核细胞增多症：,上呼吸道感染症状突出，病程一般不超过,3,周,急性细菌性痢疾：,腹部压痛多在左下腹，有里急后重，很少有白细胞计数减少,疟疾：,体温波动多伴随寒战，驰张热型多见，血和骨髓涂片可查见疟原虫,败血症：,驰张热型或双峰热型多见，血培养有助于鉴别,结核病：,不规则热型多见，,PPD,或,OT,试验及影像学检查有助诊断,亚急性细菌性心内膜炎：,驰张热型多见，心脏杂音，微血栓脱落的栓塞表现，血培养有助于鉴别,2024/10/11,60,诊断与鉴别诊断,2024/10/11,61,，,女，,16,岁，学生,，,2010,年,6,月,4,日晚饭后突起畏寒、发热，体温,，伴头痛、乏力，咽痛,当晚,社区卫生中心就诊,，,血常规,：,WBC 5.5*109/L,N 46.6%, RBC 5.03*1012/L,Hb 140g/L,PLT 145*109/L,，,尿常规（,-,），,拟诊“上感”,予“阿昔洛韦”静滴,3,天，地塞米松,5mg,肌注,一次,，“川贝止咳糖浆、感冒退热颗粒”等口服,三天后体温仍,，同时胃纳明显减退，伴有腹胀，无腹痛腹泻等，仍干咳，头痛，全身疲倦，乏力,病例三,2024/10/11,62,6,月,9,日赴中心医院就诊。查血常规,WBC 8.0*109/L, N66%,嗜酸性粒细胞,1.0%,RBC 3.60*1012/L, Hb 122g/L, PLT 108*109/L,，尿常规：尿蛋白,+,，酮体,+,。胸片：未见明显异常。,B,超示：肝脾肿大，肠系膜淋巴结肿大。,给予“头孢三嗪,+,阿昔洛韦”静滴治疗，,6,月,11,日肝功能报告,ALT 338U/L,，,AST 95U/L,，,，,，,，,TBA 7.5 umol/L,，遂于,2010,年,6,月,12,日来本院就诊。,病例三,2024/10/11,63,，,P78,次,/,分，,R22,次,/,分，,BP110/68mmGH,身高,156cm,，体重,45KG,推车入病房，自主体位，神志清，精神较萎，少气懒言，对答切题。皮肤巩膜未见明显黄染，未见皮疹、出血点，肝掌（,-,），蜘蛛痣（,-,）。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹软，全腹未及压痛反跳痛，腹部胀气明显，肝肋下,，质软，轻触痛，叩痛（,+,），脾肋下,，质软，触痛（,-,），叩痛（,-,）,患者母亲诉患者放学后常在小店购买汉堡薯条，与家中饲养的小豚鼠共食，,2,天前小豚鼠突然死亡。,病例三,2024/10/11,64,血常规：白细胞,4.52*109/L,中性粒细胞,50.6%,嗜酸性粒细胞,0.4%,，单核细胞,6.0%,，淋巴细胞,43%,，中性粒细胞绝对数,2.29*109/L,，淋巴细胞绝对数,1.94*109/L,，嗜酸性粒细胞绝对数,0.018*109/L,，,RBC 3.70*1012/L,，,Hb 120g/L,，,PLT 106*109/L,。,凝血指标,：,PT 11.2 PTA100%,肝功能： ALT358U/L,，,AST100U/L,，,，,，,，,，,LDH455 U/L,，葡萄糖,病例三,2024/10/11,65,HBV DNA500copies/ml,HBV-M: (-),抗,HAV-IgM(-);,抗,HCV(-);,抗,HEV-IgM/IgG(-);,抗,CMV(-);,抗,EBV(-).,自身抗体：,ANA,阴性，,ASMA,阴性，,AMA,阴性。,心电图：正常心电图。,胸片：胸片未见异常。,B,超,：,肝右叶,120cm,，左叶,33cm,，脾长度,108cm,，厚,35cm,，胰未见占位病变；胆囊未见特殊。门静脉未见扩张。肠系膜淋巴结肿大,病例三,2024/10/11,病例三,Q1,：该患者的诊断,上呼吸道感染？, 肝炎？, 传染性单核细胞增多症？, 伤寒？,Q2,：支持诊断的依据, 临床表现特点, 流行病学资料, 一般实验室检查, 进一步检查,2024/10/11,副伤寒,甲型、乙型副伤寒：类似于轻型伤寒，但皮疹出现早、个大、色深、量多、分布广；病程,2,3,周,丙型副伤寒：分三个临床类型：脓毒血症型、伤寒型和胃肠炎型，其中脓毒血症型最常见,副伤寒的治疗同伤寒，脓肿形成应切开排脓,潜伏期短；,急起病，,病程短，中毒症状轻,，弛张热多见，腹泻多见；,玫瑰疹出现早、且较多、形态多样；,肠出血、肠穿孔并发症少见，,病死率低，易复发,。,2024/10/11,副伤寒甲、乙的主要特点,败血症型：,为主要类型，起病急、寒战、高热，热型不规则，常有皮疹，肝脾大，半数以上病人可并发极顽固的化脓性病灶，治疗较困难；,伤寒型：,症状与副伤寒甲、乙大致相似，但较易出现肝功能异常；,胃肠型：,以胃肠炎症状为主，病程短。,2024/10/11,副伤寒丙的主要特点,2024/10/11,病例三,Q1,：该患者的诊断,上呼吸道感染？, 肝炎？, 传染性单核细胞增多症？,伤寒？,Q2,：支持诊断的依据,临床表现特点,流行病学资料,一般实验室检查,进一步检查,肥达反应,细菌培养,项目,结果,参考值,肥达试验,H,1:320,1:160,肥达试验,O,1:80,1:80,肥达试验,A,1:160,1:80,肥达试验,B,1:40,1:80,肥达试验,C,1:80,1:80,血培养：甲型副伤寒,尿培养,：,甲型副伤寒,粪培养：大肠埃希菌,2024/10/11,71,病例三,预后,抗菌药物问世前，伤寒病死率约为,12%,氯霉素使用之后，伤寒病死率约为,4%,目前发达国家伤寒病死率,1%,目前发展中国家伤寒病死率,2%,，个别国家,10%,导致死亡的因素：老人、儿童、营养不良,导致死亡的主要原因：肠穿孔,肠穿孔患者的病死率,45%,肠穿孔占伤寒死亡原因的,25%,2024/10/11,72,治疗,一般治疗,隔离：,症状消失后，,每隔,5-7,天进行一次粪便培养，,连续两次阴性方可解除隔离,休息：症状消失后,3,天方可起床，,7,天后方可活动,护理：注意观察体温、脉搏、血压、意识状态、大便性状的变化，注意口腔护理和皮肤清洁，定时更换体位,饮食：发热期予以流质或半流质，,避免多渣、坚硬和产气食品,；热退后,2,周方可恢复正常饮食,2024/10/11,73,对证治疗,发热：物理降温，慎用退热药物,便秘：生理盐水或甘油灌肠，,禁用高压灌肠和使用致泻药物,腹胀：减少蛋白制品摄入，可胃肠减压或肛管排气，,禁用新斯的明促进肠蠕动,腹泻：减少糖脂制品摄入，慎用止泻药物,2024/10/11,毒血症状严重的患者，可在使用抗菌药物的前提下，短程使用糖皮质激素；但糖皮质激素不能减少并发症和死亡的发生率,治疗,病原治疗,1990,年代以前的首选药物：氯霉素，平均退热时间,4,天,1990,年代以后的首选药物：第三代喹诺酮类，第三代头孢菌素类,喹诺酮类：,诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星，培氟沙星，洛美沙星、司氟沙星等，平均退热时间,4,天,头孢菌素类：,头孢噻肟，头孢哌酮、头孢曲松、头孢哌酮等，平均退热时间,5,天,次选药物：氨苄西林，阿莫西林，复方甲基异恶唑,2024/10/11,治疗,疗程：,3,周或热退后,2,周,重要并发症治疗,肠出血：一般治疗：卧床休息，禁止进食，监测血压、观察大便；对证治疗：止血、补液、输血；内科治疗无效，可考虑手术,肠穿孔：一般治疗：卧床休息，禁止进食，监测血压；对证治疗：胃肠减压；发生腹膜炎的患者，及时手术,心肌炎：一般治疗：卧床休息，监测血压，监测心律； 对证治疗：改善心肌代谢药物，糖皮质激素；发生心率失常或心力衰竭的患者，及时予以相应治疗,溶血尿毒综合征： 一般治疗：卧床休息，监测血压，监测凝血功能；对证治疗：糖皮质激素，肝素；发生肾功能衰竭的患者，及时进行透析治疗,2024/10/11,治疗,控制传染源：隔离患者，体温正常后,2,周和粪便培养连续两次阴性方可解除隔离；接触者医学观察时间：,2,周；慢性携带者：职业限制，抗菌治疗,1,周,切断传播途径：加强水源管理、饮食管理和粪便管理，消灭苍蝇（三管一灭）；避免生饮、生食,保护易感人群：伤寒,/,副伤寒疫苗目前,2,种：灭活疫苗（,inactivated (killed) vaccine,），注射,3,次，免疫期,1,年；减毒活疫苗（,attenuated (weakened) vaccine,），口服，伤寒,Ty21a,（单价）活疫苗胶囊，第,1,、,3,、,5,、,7,日各服,1,粒，最后一粒服用,1,周后起效。,2024/10/11,预防,NOTE: typhoid vaccine is not 100% effective and is not a substitute for being careful about what you eat or drink,2024/10/11,78,WHO,：,Boil it, cook it, peel it, or forget it,需要认真检查，全面分析！,1,、简述伤寒的发病机制；,2、简述典型伤寒的临床分期及临床表现；,3、简述伤寒的常见并发症；,4,、如何评价伤寒的肥达氏反应；,5,、简述伤寒的治疗原则。,2024/10/11,思考题,