CRRT(CBP)在ICU中的应用

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重 症 监 护 科,杨友生,CRRT,在,ICU,的应用,血液净化的基本概念,就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。,CRRT,的概念,C,ontinuous,R,enal,R,eplacement,T,herapy,连续性肾替代治疗,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该,24,小时,/,日持续进行,Bellomo,R.,Ronco,C., Mehta R,Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD,Vol,28, No. 5,Suppl,3, November 1996,由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全,导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在,ICU,病房中。因此，将,CRRT,改名为连续血液净化治疗,（,Continuous Blood Purification, CBP,）,更为贴切。,历 史,1930,年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗,1960,年，,Scribner,提出,CRRT,概念,1977,年，,Dr. Kramer,首先将,CAVH,应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人,1979,年，,Bambauer-Bichoff,提出,CVVH,概念,1982,年，,FDA,批准,CAVH,应用于,ICU,抢救,1982,年，,Bischoff,和,Doehr,提出现代泵驱动的静脉,-,静脉治疗模式,1995,年，在,San Diego,召开第一届国际,CRRT,会议,肾脏的,排泄,功能,清除废物,清除多余的水分,调节酸碱平衡,调节电解质平衡,肾脏的分泌功能,调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶),控制红细胞的生产(速红素),调节钙质的摄取(激活维生素,D,),分子,/,溶质转运机理,扩散,/,弥散作用,Diffusion,对流作用,Convection,吸附作用,Adsorption,液体转运机理,超滤作用,Ultrafiltration,Fluid Removal,脱水,因压力梯度差做成的,液体移动,超,滤,作,用,正压,负压,影响超滤的因素,1. 总压力梯度差,2. 透析器特性 (例如超滤系数),透析器内的脱水情况。白色箭头表示血液区域内的压力(正压)及透析液区域内的压力(负压)。制造出来的压力梯度，即跨膜压,(,TMP)，,促使血液中的液体进入透析液。这幅图省略了胶体渗透压。,超滤脱水,跨膜压,透析液区域压力,血液区域压力,血液区域,透析液区域,Solute Removal by Diffusion,弥散作用清除溶质,溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域,扩散,/,弥散作用,弥散作用,红细胞,Red,Blood,cell,碳酸氢盐,Bicarbonate,肌肝,Cratinine,氯,Chlorure,钾,Potassium,尿素,Urea,Blood,Membrane,Filtrate,Associated,with,Dialysate,血透是通过弥散原理清除毒素,当增加血流速或透析液流速时，细小的溶质(低分子量)的扩散置换能力便会增强，但对较大的溶质(较高分子量)来说，提高流速却没有太大帮助。大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。,扩散溶质清除,与分子大小,增加溶质大小,血流速或透析液流速,溶质清除,影响弥散作用的因素,1.,血流速,2.,透析液流速,3.,血液与透析液之间的 浓度梯度,4. 透析器特性,Solute Removal by Convection,对流作用清除溶质,在跨膜压（,TMP,）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随着之通过半透膜，这种方法即为对流,溶质随水流动,“,溶剂拖移,”,对流作用清除溶质,对流作用,Red,Blood,Cell,Bicarbonate,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Positive Pressure,Blood,Membrane,Filtrate,Replacement,(pre or post dilution,),Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,血液滤过治疗更接近人体生理,影响对流作用的因素,增加某种溶质的对流清除率有两种方法:,1. 选择一块更易于溶质通过的簿膜。,2. 增加超滤出来的容量。,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过；, 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式；, 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果；, 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定；, 因此，临床中多使用血液滤过模式。,吸附作用,Adsorption,有些膜材料带有吸附特性,: (,例如,AN69,膜),发生在膜表面的吸附,如果份子能通过膜表皮,，,更大规模的吸附发生在膜的深层,份子粘附在膜的表面或深层,CRRT,种类,SCUF,（,Slow Continuous,UltraFiltration,）,缓慢连续超滤,CVVH,（,Continuous,VenoVenous,Hemofiltration,）,连续静脉静脉血液滤过,CVVHD,（,Continuous,VenoVenous,Hemodialysis,）,连续静脉静脉血液透析,CVVHDF,（,Continuous,VenoVenous,Hemodiafiltration,）,连续静脉静脉血液透析滤过,SCUF,Slow,Continuous,Ultrafiltration,Therapy Options,P,R,I,S,M,A,治疗选项,缓,慢,连续,超滤,血液流入,血液回輸,廢液,血液進入,血液出口,濾出廢棄,從病人來,回病人,高壓,低壓,液體容量,減少,缓慢连续超滤,SCUF,CVVHD,Continuous,Veno,-Venous,Hemodialysis,P,R,I,S,M,A,S,连续静脉,-,静脉,血液透析,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,Therapy Options,治疗选项,血液透析,透析液出口,透析液進入,血液進入,血液出口,廢棄,從病人,來,回病人,高溶質濃度,低溶質濃度,Urea,K,Cr,H,2,O,PO,4,MEDIATORS,介质,BLOOD,血,Dialysate,透析液,血液透析,弥散清除,Haemodialysis,- diffusive clearance,晶体渗透压改变,CVVH,Continuous,Veno,-Venous,Hemofiltration,Therapy Options,连续静脉,-,静脉血液滤过,血液流入,血液回輸,置換液,廢液,Replacement,(pre or post dilution,),Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,治疗选项,血液進入,血液出口,廢棄,從病人來,回病人,高壓,低壓,置換液,血液滤过,Urea,K,Cr,H,2,O,PO,4,MEDIATORS,介质,Urea,H,2,O,K,H,2,O,Cr.H,2,O,PO,4,H,2,O,Ultrafiltrate,超滤液,BLOOD,血,Replace-,ment,补充液,Replace-,ment,补充液,血液滤过,对流清除,Haemofiltration,- convective clearance,晶体渗透压不受影响,Replacement,Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,置换液输注位置,滤器前稀释,pre-dilution,减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间,无抗凝血治疗首选,可用较高的超滤率(增加置换量),滤出液化学检测数据,不能,正确代表真正血浆里离子成份,清除效率比后稀治疗低,30%,置换液输注位置,Replacement,Access,Return,Effluent,P,R,I,S,M,A,滤器后稀释,post-dilution,滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短,只可用较低的超滤率(置换量较少),需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素),滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份,清除效率比前稀治疗高,30%,CVVHDF,Continuous,Veno,-Venous,Hemodiafiltration,P,R,I,S,M,A,S,连续静脉,-,静脉,血液透析,滤过,血液回輸,透析液,廢液,血液流入,置換液,Therapy Options,治疗选项,置換液,透析液,血液進入,血液出口,廢棄,從病人來,回病人,高壓,低壓,高溶質濃度,低溶質濃度,血液透析滤过,血液透析滤过,弥散,+ 对流清除,Urea,K,Cr,H,2,O,PO,4,MEDIATORS,Urea,H,2,O,K,H,2,O,Cr.H,2,O,PO,4,H,2,O,BLOOD,血,Replace-,ment,补充液,Replace-,ment,补充液,Dialysate,透析液,Ultrafiltrate,超滤液,-,弥散,与对流的连合功效,combined effects of diffusion and convection,-,超滤液率 透析液率,Ultrafiltrate,flow rate ,dialysate,flow rate,-,比较复杂的技术,Technically more complex,需更多资源,More resource intensive,介质,置换液,透析液/,置换液,和血液里的电解质成份,血液,透析液,钾,钾,钠,钠,氯,氯,正离子,负离子,负离子,正离子,钙,钙,镁,镁,乙酸,碳酸氢,碳酸氢,蛋白质,有机离子,置换液种类与来源,碳酸盐配方：,优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方,缺点：成品较贵；现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制,乳酸盐配方,优点：有成品，有效期相对较长（一般为6个月）,缺点：不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者,常用置换液配方（一）,注意：有,标记为必要时另加成份。,治疗当中要根据,病人病情增减离子成份,。,1.,血液滤过置换液配方：,Optiouh,配方（,ml,）,Port,配方,（,ml,）,金宝联机生产置换液,北京阜外医院置换液配方,中山医一院置换液配方,林格液,3000,AK100Ultra,/200Ultral,均可联机生产置换液,.,5%,葡萄糖,100,1000,250,生理盐水,3000,2250,2000,无菌注射用水,500,750,5%,碳酸氢钠,（或,11.2,乳酸钠）,（或,8.4%,碳酸钠）,200,（,2100,）,250,（,150,）,180,180,10%,氯化钙,7.5,10,5,50%,硫酸美,1.6,1.6,1.5,10%,氯化钾,1.5ml/l,常用置换液配方（二）,注意：有,标记为必要时另加成份。,Optiouh,配方（,mmol,）,Port,配方,（,mmol,）,Gambro,配方,（,mmol,）,上海长征医院配方,Na,+,130,147,135,135mmol/L,K,+,4,0-1,3.0,2.0mmol/L,Ca,2+,1.5(5.1,),0.7,1.87,1.875mmol/L,Mg,2+,3.2,0.75,0.75mmol/L,Cl,109,115,109.5,108.5mmol/L,HCO,3,-,28,36,乳酸盐,33.75,3375mmol/L,葡萄糖,0.2g/l,0.2g/l,1.5g/l,1.5g/L,渗量浓度,292.0mOsm/l,290.0mOsm/L,2,、配方成分,CRRT,在急性肾衰时的应用,重症,ARF,病人在进行传统的,IHD,时，肾脏损害会加重，尤其在需要清除大量水分时,比较一致的看法，,ARF,合并以下情况,心血管系统不稳定严重负荷量过重脑水肿高分解代谢需要大量补充液体,水分迅速减少 组织器官血供障碍,血浆渗量骤然下降 血压平稳障碍,加重或诱发肺水肿,生理代偿机制 加重或诱发心衰,血/膜反应,SIRS,IHD,对血流动力学影响,CRRT,在非,ARF,疾病的应用,SIRS,ARDS,挤压综合症,乳酸酸中毒,急性重症胰腺炎,体外循环手术,消除各类水肿（心力衰竭）,CRRT,在非,ARF,疾病的应用,控制高热及高代谢；,无尿，仍然给予药物及营养；,肝性脑病,药物或毒物中毒,CRRT,的优点,血流动力学稳定,缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与,IHD,相比，更符合生理状况,溶质清除率高,能更多清除小分子物质，尿素清除率,30L/day,，更好的控制氮质血症,CRRT,的优点,清除炎症介质,CRRT,滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达,30,万的分子，通过对流机制清除,1-30,万的中分子物质,AN69,膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子,营养改善好,满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展,CRRT,的缺点,需要连续抗凝,间断治疗可能降低疗效,可能将有益物质同时滤出,能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物,费用较高,CRRT,并发症,技术性并发症,血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失,CRRT,并发症,临床并发症,出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失,小 结,CRRT,是现代危重病领域内的重大进展，与传统的,IHD,相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于,ICU,中的危重病人,CRRT,的最大优点是,可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者,CRRT,应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合症、肝性脑病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重症等。,自动化程度很高的血液净化机为在,ICU,中进行,CRRT,提供了现实的可能性,CRRT,通过多种机制，可以恢复内环境稳定，对危重病医学而言，是一项不亚于机械通气、胃肠营养支持等的革命性技术,CRRT,并发症少，方便管理,Thank You,