妊娠合并心脏病评估与救治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品文档,*,妊娠合并心脏病评估与救治,1,精品文档,妊娠合并心脏病发病率,0.5%-3.0%,是产科严重的合并症,孕产妇死亡原因的,第,2,位,其死亡的主要原因心衰,安全措施,多学科评估、分级管理,及早诊断，合理用药，控制诱发因素,适时终止妊娠,前 言,2,精品文档,妊娠期心血管的变化,血容量增加：妊娠,6,周开始，,32-34W,达高峰,心排出量增加：妊,10w,出现，妊,32w,达高峰,心率增加：妊娠中晚期出现,心脏：向左上移位，有轻度的收缩期杂音,3,精品文档,为心脏负担最重的时期,血容量增加：每次宫缩约有,250ml-500ml,血液被挤进体循环,心排出量增加：每次宫缩时增加,24,血压增高、脉压增大、中心静脉压升高,第二产程孕妇屏气，肺循环压力增加,胎儿胎盘娩出后，腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注,分娩期心血管的变化,4,精品文档,产后,3,日内仍是心脏负担较重时期,子宫收缩一部分血液进入体循环,组织间潴留的液体回到体循环,心血管系统变化尚没有恢复到孕前状态,产褥期心血管的变化,5,精品文档,心功能评估（,NYHA),I级：一般体力活动不受限制,II级：一般体力活动略受限制,活动后心悸、轻度气短、休息时无症状,III级：一般体力活动显著受限制,休息时无不适，轻微日常活动即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史,IV级：任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心悸、气急等心衰表现,有条件时行心脏超声心动图检查、测心房心室大小和心脏射血分数等客观指标,心功能分级应动态进行，每月一次，以决定可否妊娠、分娩时机及判断预后,6,精品文档,心脏病患者的孕前评估,适宜妊娠,心脏病变较轻，心功能,-,级,既往无心衰史，亦无其他并发症者,不宜妊娠,心脏病较重，心功能,级或,级以上,既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常等,年龄35岁，心脏病病程长者,7,精品文档,妊娠合并心脏病的风险评估,2001,年的,CARPREG,风险评分系统：,Cardiac Disease in Pregnancy,2010,年的,ZAHARA,风险评分系统：,Zwangerschap bij Aangeboren HARtAfwijkingen,2011,年的,WHO,风险评估系统：,世界卫生组织修订的关于妊娠合并心脏病患者心血管风险评估系统,2016,年心脏病患者妊娠风险的分级及管理要求,中华医学会妇产科分会产科学组的专家共识,8,精品文档,CARPREG,评分系统,发生心血管并发症的危险因素,心功能,级或者紫绀（氧饱和度,90%,）,左心室收缩功能不全（心脏射血分数,40%,）,左心室流出道梗阻,二尖瓣面积,2.0cm,2,；,主动脉瓣面积,1.5cm,2,；,左室流出道压力梯度,30mmHg,妊娠前发生心脏不良事件,评分结果：敏感性,87%,，阴性预测值,99%,危险因素各占,1,分,若评分为,0,分、,1,分、,1,分，患者发生心血管并发症风险分别为,5%,、,27%,、,75%,9,精品文档,一些高危因素未纳入风险评估系统,马方综合症伴主,A,根部扩张,长期使用抗凝剂的机械瓣膜替换术后,没包括孕,20,周前终止妊娠和流产患者,因肺动脉高压、主动脉夹层等高危因素需医源性终止妊娠等,研究基线资料相对有些陈旧,CARPREG,评分系统的不足,10,精品文档,ZAHARA,评分系统,Logistic,回归分析建立分值，评分：,机械瓣膜置换术（,4.25,分）,左心室流出道梗阻（,2.5,分）,孕前心律失常（,1.5,分）,和孕前心脏药物治疗（,1.5,分）,紫绀型先天性心脏病（,1,分）,心功能,级（,0.75,分）,复杂性先天性心脏病伴随中重度二尖瓣或者三尖瓣反流（,0.75,分）,评分结果,(,发生心血管并发症风险,),0.50,分（,2.9%,）,0.50,1.50,分,(7.5%),1.50,2.50,分,(17.5%),2.50,3.50,分,(43.1%),3.50,分,(70%),11,精品文档,更适合于临床：,系统覆盖全面的心脏病疾病分类,详细介绍孕前及孕期心血管事件发生的基本评估条件,包括妊娠禁忌症,度：妊娠风险无明显增加,无合并症的轻度肺动脉狭窄、小的动脉导管未闭或者二尖瓣脱垂,房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流修补术后,轻度房性或室性早搏,WHO 风险评估系统,（1）,12,精品文档,度：孕妇发病率和病死率轻度增加,未手术的房间隔缺损或室间隔缺损,法洛四联症修复术后,度：妊娠风险取决于孕妇个体情况差异,包括轻度左室收缩功能下降,肥厚性心肌病,先天性或者组织性瓣膜疾病,马方综合征（主动脉直径,40 mm,）,二叶式主动脉瓣疾病（主动脉直径,45 mm,）,修复后的主动脉缩窄,WHO 风险评估系统,（2）,13,精品文档,度：孕妇发病率和病死率明显增加,机械瓣膜置换术后,右室体循环系统,Fontan循环,未修复紫绀性心脏病,复杂性先天性心脏病,马方综合征（主动脉直径4045mm）,二叶式主动脉瓣膜疾病（主动脉直径4550mm）,WHO 风险评估系统,（3）,14,精品文档,度：属于妊娠禁忌证,肺动脉高压,严重左室功能下降（心功能/级或者EF30%）,伴有左心室功能下降的围产期心肌病,严重二尖瓣狭窄,严重主动脉狭窄,马方综合征（主A直径45 mm）,二叶式主动脉瓣膜疾病（主A直径50 mm）,先天性重度主动脉缩窄,WHO 风险评估系统,（4）,15,精品文档,三种评估系统比较,CARPREG,风险评分系统和,ZAHARA,风险评分系统对于高危人群易高估发生心血管并发症的风险,通过,ROC,（,receiver operating characteristic curve,）曲线下面积（,area under curve,，,AUC,）衡量三种评估系统，结果显示,WHO,风险评估系统是预测妊娠合并心脏病患者心血管风险的最佳模型,CARPREG,评分系统,ZAHARA,评分系统,研究人群,先天性和获得性,先天性心脏病,评分标准,各危险因素,1,分,不同的权重比,长期抗凝的瓣膜置换者,不包括,包括,肺,A,高压及主,A,扩张,不包括,不包括,16,精品文档,Khairy,等右心室射血功能下降和（或）重度肺,A,瓣关闭不全、吸烟史,Song,等心功能分级,=3,级，右心室扩张，肺,A,高压,Kampman,等孕,20,周,N,末端,B,型脑钠肽前体,128ng/L,，孕前右心室功能下降，机械瓣膜置换术后,Liu,等孕前发生过不良心脏事件，肺,A,高压,国内外其他高危因素的研究,17,精品文档,级（孕妇死亡率未增加，母儿并发症未增加或轻度增加）,无合并症的轻度肺动脉狭窄和二尖瓣脱垂,小的动脉导管未闭（内径,3 mm,）,已手术修补的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流,不伴有心脏结构异常的单源、偶发的室上性或室性早搏,就诊医院级别,二、三级妇产科专科医院,二级及以上综合性医院,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管,理（,1,）,18,精品文档,级（孕妇死亡率轻度增加或者母儿并发症中度增加）,未手术的不伴有肺动脉高压的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭,法洛四联症修补术后且无残余的心脏结构异常,不伴有心脏结构异常的大多数心律失常,就诊医院级别,二、三级妇产科专科医院,二级及以上综合性医院,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管,理（,2,）,19,精品文档,级（孕妇死亡率中度增加或者母儿并发症重度增加）,轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积,1.5cm,2,）,Marfan,综合征（无主动脉扩张）,二叶式主动脉瓣疾病,主动脉疾病（主动脉直径,45 mm,）,主动脉缩窄矫治术后,非梗阻性肥厚型心肌病,各种原因导致的轻度肺动脉高压（,50 mmHg,）,轻度左心功能障碍或者左心射血分数,40%,49%,就诊医院级别,三级妇产科专科医院,三级及以上综合性医院,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管理（,3,）,20,精品文档,级（孕妇死亡率明显增加或者母儿并发症重度增加,）,需要专家咨询,如果继续妊娠，需告知风险,需要产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况,就诊医院级别,有良好心脏专科的三级甲等综合性医院,综合实力强的心脏监护中心,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管,理（,4,）,21,精品文档,级（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症）,属妊娠禁忌证,如果妊娠，须讨论终止问题,如果继续妊娠，需充分告知风险,需由产科和心脏科专家在孕期、分娩期和产褥期严密监护母儿情况,就诊医院级别,有良好心脏专科的三级甲等综合性医院,综合实力强的心脏监护中心,心脏病妇女妊娠风险分级及分层管,理（,5,）,22,精品文档,妊娠期和分娩期血流动力学改变增加心脏负担,贫血、低蛋白血症、感染等导致心功能下降,双胎、羊水过多和子痫前期诱使心脏病加重,严重并发症：心衰、恶性心律失常、肺动脉高压危象、心源性休克、栓塞、死亡,妊娠合并心脏病对母亲的影响,23,精品文档,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,母体心功能不好者：,流产、早产、死胎、胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发病率增加,母体心功能良好者：,胎儿相对安全,抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性,部分先心可遗传,24,精品文档,妊娠合并心脏病的种类,结构异常性,先天性心脏病：,常见，已跃居首位,瓣膜性心脏病：,最常见的原因是风湿性心脏病,心肌病、心包病和心脏肿瘤,功能异常性,各种无心血管结构异常的心律失常,妊娠特有的,妊娠期高血压疾病性心脏病,围产期心肌病：,妊娠晚期至产后,6,个月之间首次发生,25,精品文档,妊娠合并心脏病的诊断,病史：妊娠期心脏病及风湿热病史,症状：心功能异常相关的,体征：浮肿、心动过速，紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张,心脏听诊：舒张期,2,级以上杂音或粗糙的全收缩期,3,级以上杂音，有心包摩擦音，舒张期奔马律和交替脉等,心电图：严重的心律失常，如房颤、房扑、,ST-T,改变,胸片及超声心动图：显著地心界扩大及心脏结构异常,26,精品文档,先天性心脏病,紫绀型：法络四联症、艾森曼格综和征，不宜妊娠,无紫绀型：房缺、室缺、动脉导管未闭，多能忍受,无分流型先天性心脏病,肺动脉口狭窄：,60%,不宜妊娠,主动脉狭窄：预后差。死亡率为,3.5%-9%,马凡氏综合征：死亡率高，,40-50%,27,精品文档,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄（占,2/3-3/4）,易发生急性肺水肿及充血性心衰,病变重伴肺动脉高压者不宜妊娠,无血流动力学改变的轻型患者可耐受妊娠,二尖瓣关闭不全：单纯型多能耐受妊娠及分娩,主动脉瓣狭窄,轻型可耐受妊娠、分娩及产褥,重型可发生心衰，易合并细菌性心内膜炎,主动脉瓣关闭不全：多能耐受,28,精品文档,妊娠期高血压疾病性心脏病,概念：妊娠期高血压孕妇以往无心脏病史及体征，而突然出现以左心衰竭为主的全心衰竭者。,病史：发生心衰前常有干咳，夜间明显，易误诊为上感而延误病情。,预后：经积极治疗，常能度过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病,29,精品文档,围生期心肌病,既往无心血管疾病，妊娠后,3,个月至产后,6,个月内的扩张型心肌病,特点：既往无心血管疾病史，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰,病因：可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良等因素有关,临床表现：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、浮肿等,胸片：心脏增大、肺淤血。,心电图：左室肥大及,ST-T,改变，各种心律失常。,超声心动图：心脏扩大，室壁运动普遍减弱，射血分数减少,心内膜及心肌活检：心肌细胞变性坏死伴炎性细胞浸润,30,精品文档,心肌炎,既往无心瓣膜病、冠心病或先心病，在病毒感染后,1-3,周内出现乏力、心悸、胸痛、呼吸困难和心前区不适,心脏扩大，出现与发热不相称的持续性心动过速、室性早搏、房室传导阻滞和,ST-T,改变,预后：慢性心肌炎及扩张型心肌病一旦妊娠，发生