钱家鸣-慢性腹泻诊断及思维

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性腹泻的诊断与思维,北京协和医院消化科 钱家鸣,病例-1,女性 39岁 腹泻7年，右季肋部不适6个月。,7年前，无诱因腹泻，3-4次/日，呈稀湖状，无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查均正常，多次胃镜检查均正常。血胃泌素200pg/ml. 自服雷尼替丁可缓解（150mg/日或2次/日）。未继续诊治。6个月前，右季肋部不适，B超：肝内多发占位病变，胰腺普遍增大,。,病历-2,中老年男性。 腹泻,2,年余，,1-3,次,/,日，量,300/,日，服用雷尼替丁有效（,150mg 1-2/,日）。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝内占位,1,月。,病历,2,与,3,问题：共同病例特点是什么？,可能的诊断,首选的下步检查,病例3,病例4,性别/年龄,女性，33岁,男性，46岁,主诉,腹泻1年，腹痛8月,腹泻6月,既往史,2年前因“胰腺癌行胰十二指肠切除术”,饮酒史,腹泻特点,10次日 ，可见油滴,1350-5300ml/d，有油滴,禁食,好转,无明显改善,粪苏丹III染色,阳性,阳性,尿BT-BAPA,56.6%,7-36%,D-木糖,1.9g/5h,24小时粪脂肪定量,28.76g/d,14.5g/d,血常规,正常,嗜酸细胞：8-20% 计数增加,结肠黏膜,正常,中度嗜酸细胞侵润,胃镜,正常,正常,病历3与4,问题： 诊断？,可能合并的疾病,如何鉴别诊断？ 嗜酸性肠炎？,腹泻的实验室检查,病历讨论,腹泻的诊断流程与思维,腹泻的定义与分类,腹泻定义,慢性腹泻定义,排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有紧迫感与腹部不适,正常：,3,次,/,周, 3,次,/,日，,200g/,日,急性腹泻：,3,周（偶尔,6-8,周）,慢性腹泻：,3,周 （通常,6-8,周）,慢性腹泻的病理生理与分类,渗透性腹泻,是由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量被动进入肠腔而引起腹泻。,分泌性腹泻 特殊的物质胃肠激素,动力腹泻,渗透性腹泻的主要病因,1腔内因素(脂肪消化不良)：见于慢性胰腺炎,2粘膜因素：见于成人乳糜泻， Whipple病，脂蛋白缺乏症,Whipple病小肠 病理 小肠粘膜和肠系膜淋巴结内有含糖蛋白 的颗粒和巨噬细胞侵润。,乳糜泻对麦胶不耐受 非热带脂肪泻,3粘膜脂肪吸收不良，广泛小肠淋巴瘤，肠TB， Crohn病,4细菌过度生长 1)细菌可将双糖分解为短链,脂肪酸。,2)胆酸的过度分解破坏了胆,酸的肠肝循环。,渗透性腹泻的主要病因,4细菌过度生长,3)脂肪酸羟化而刺激分泌。,4)炎症-肠粘膜损伤。,渗透性腹泻的主要病因,渗透性腹泻,渗透性腹泻的特点：,1,大便量一般小于每日1L。,2禁食48小时后腹泻停止或显著减轻。,3大便酸度增高， pH值在5左右(正常人pH7),血浆粪便溶质差扩大,正常人的血浆粪便溶质差,100,mmol,/L H,2,O,肠腔中的内源性或外源性导泻物，过多脂肪酸，胆酸,合成 分泌 回肠,正常：肝脏 胆酸 肠腔 重吸收,（每日排出胆酸仅,500mg,）,分泌性腹泻的病因,分泌性腹泻的病因,促分泌的因素,细菌肠毒素：细菌的肠毒素,(,霍乱,),。,体液性：,VIP,，,胃泌素， 羟色胺，降钙素。,广泛回肠病变、回肠切除、小肠细菌孳生时,其它促分泌原因：分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤，先天氯化物腹泻 （,CL-,：,HCO-3,交换机制）,分泌性腹泻的特点,1,.每日大便量1L(最多达10L)。,2.大便为水样，无脓血。,3.溶质差一般小于50mmolL H,2,0。肠道过度分泌，因而其电解质组成与血浆十分接近。,4. pH偏碱性或为中性。,5.禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量500ml24小时。,动力性腹泻,原发,：,IBS,感染性腹泻引起的IBS,流行性慢性腹泻,继发： 甲亢,腹泻的实验室检查,吸收功能检查,小肠粘膜吸收功能 D木糖吸收试验（5g）25%的D木糖,尿排出（）。敏感性91%，,特异性98%。,细菌过度生长 乳果糖氢呼气试验,胰腺外分泌功能不足 粪便脂肪量测定 60 50-60之间为可疑 50 为异常,BT-PABA-胰功能试验 敏感性80-90%，,特异 性 80-85%。,腹泻的实验室检查,所谓溶质差(Solute Gap)是指粪便渗 透压与粪便电解质当量浓度之差。,溶质差=血浆渗透压-2（粪Na,+,+K,+,）,正常人的血浆粪便溶质差100 mmol/LH,2,O,粪溶质差-在腹泻诊断中的意义,粪溶质差-在腹泻诊断中的意义,粪溶质差,=,血浆渗透压或290mosm/KgH,2,O-2(Na+K)mM,粪Na 90mM和溶质差50mosm/KgH,2,O：,分泌性腹泻或Na,2,SO,4,或Na,2,PO,4,摄入引起的渗透性腹泻,粪Na 125mosm/KgH,2,O：,渗透性腹泻，若禁食后粪体积未恢复至正常，考虑私自摄入Mg,粪,Na 150mM,和粪渗透压,375-400mosm/KgH,2,O,：,考虑标本被浓缩的尿液污染,粪渗透压,225g.,10.病理性十二指肠活检,11。直肠和乙状结肠镜有病理发现。,3项或3项以上为器质性病变。,鉴别器质性和功能性慢性腹泻,重症腹泻或难诊断腹泻-1,大量水样便，或诊断不明的吸收不良，炎症性或小量水样便,收集48-72h粪便（常规饮食下），然后禁食48小时。测量大便脂肪、Na,+,、K,+,、渗透压、计算溶质差，并检测有无应用泻药。,重症腹泻或难诊断腹泻-1,粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常,内分泌肿瘤,VIP瘤或WDHA综合征,3L/日，血VIP升高,胃泌素瘤,，血胃泌素升高,类癌综合征,，尿5-HIAA升高,甲状腺髓样癌,，血降钙素升高,胰高糖素瘤,，血中胰高糖素升高,非内分泌肿瘤,肥大细胞增生症,，尿组胺升高,绒毛状腺瘤，,低钾血症，结肠镜和活检可以确诊,粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常,重症腹泻或难诊断腹泻-3,（接上）,人为因素致分泌性腹泻，,FM，缓泻剂检测阳性，,Room实验阳性,慢性特发性腹泻或假性胰源性霍乱，,排除性诊断，分泌性腹泻的检查全部阴性,The End,