营养不良的诊断完本

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/1/28,#,营养不良的诊断,指南产生背景,根据世界粮农组织（,FAO,）,2013,年报道，,2007,年全世界有,9.27,亿人营养不足；世界卫生组织（,WHO,）,2013,年报道，全世界死于营养不良的儿童占全死因儿童的,45%,；美国慈善总会官方网站,2015,年报告，美国有,4880,万人处于营养不良，其中儿童有,1620,万。尽管营养不良发病如此普遍，后果如此严重，但关于营养不良的诊断没有一个公认方法与标准。此指南综合现有的营养不良诊断方法，分析不同方法的适用范围，提出,营养不良的三级诊断体系,。,营养不良的一级诊断,营养筛查,定义,WHO,将筛查定义为：采用简便的手段，在健康人群中发现有疾病而没有症状的患者。,实际临床工作中，营养筛查包括,营养风险筛查,、,营养不良风险筛查,及,营养不良筛查,。,营养风险筛查,：,ESPEN,将营养风险定义为现存的或潜在的、与营养因素有关的、导致患者出现不利临床结局的风险。,营养不良风险筛查,：,ASPEN,认为营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的在于发现个体是否存在营养不足和营养不足的风险。,营养不良筛查,：通过筛查直接得出营养不良及其严重程度的判断。,营养筛查的方法,营养风险筛查,工具：,NRS 2002,目的：发现不利临床结局的风险,结果：有,/,无营养风险,营养不良风险筛查,工具：,MUST,MST,目的：发现营养不良的风险,结果：高、中、低营养不良风险或有,/,无营养不良风险,营养不良筛查,工具：理想体重、,BMI,目的：发现营养不良并对其进行分类,结果：营养不良及其严重程度,NR,S 2002 Table 1,序号,筛查项目,是,否,1,BMI5%,或前一周饮食正常需求的,50-70%,1,分,慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者、,COPD,2,分中度,2,个月内丢失,5%,或一般状况差或前一周饮食正常需求的,25-50%,2,分,比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤,3,分重度,1,个月内体重丢失,5%,或,BMI10),得分,A:,得分,B:,年龄（年龄大于等于,70,岁加,1,分）得分,C,：,A+B+C=,注：,A+B+C3,分，被认为有营养风险存在，需制定营养支持计划。,Malnutrition Universal Screening ToolsMUST,营养不良的二级诊断,营养评估,定义：评估是为少数有代谢或营养问题、可能需要特殊喂养技术的患者，制定个体化营养治疗方案的过程。,内容：通过营养评估发现有无营养不良并判断其严重程度。,方法：,SGA,、,PG-SGA,、,MNA,对象：营养筛查阳性患者,SGA,：适用于一般住院患者，营养评估金标准。,PG-SGA,：肿瘤患者优先。,MNA,：,65,岁以上老人优先。,SGA,SGA,是,ASPEN,推荐的临床营养评估工具，其结果是发现营养不良，并对营养不良进行分级。评估内容包括详细的病史与身体评估的参数。,病史,：,1.,体重改变；,2.,进食改变；,3.,现存的消化道症状；,4.,活动能力改变；,5.,患者疾病状态下的代谢需求。,身体评估,：,1.,皮下脂肪的丢失；,2.,肌肉的消耗；,3.,水肿（踝部、骶部、腹部）。,后续处理,通过营养评估将患者分为营养良好、营养不良两类。对营养良好的患者，无需营养干预。对营养不良的患者，应该进一步实施综合测定，同时实施,营养干预,。营养干预应遵循,五阶梯治疗模式,。,五阶梯治疗模式,TPN,PEN+PPN,TEN(,口服及管饲,）,饮食,+ONS,饮食,+,营养教育,当下一阶梯不能满足,60%,目标能量需求,3-5,天时，应该选择上一阶梯。,营养不良的三级诊断,综合测定,定义：临床上为了进一步了解营养不良的类型及导致营养不良的原因，了解患者代谢水平、器官功能，需要对患者实施进一步调查，从应激程度、能耗水平、炎症反应、代谢状况等进行多维度分析，这些措施统称为综合测定。,PIF,、,LAF,、,FFA,及乳酸,REE/BEE,IL-1,、,IL-6,、,TNF,、,CRP,、,TBARS,糖皮质激素,有无应激反应,有无炎症反应,有无代谢紊乱,能量消耗高低,营养不良,营养不良的三级诊断,综合测定,其他检查,病史,膳食调查,生活质量评估,健康状况自我评分,心理调查,体格体能检查,对综合测定发现异常的患者，要实施综合治疗，包括营养教育、营养补充、炎症抑制、代谢调节、体力活动、心理疏导等。,小,结,所有患者,营养筛查,无风险患者,有风险患者,制定营养计划,营养评估,营养良好,营养不良,营养干预,综合测定,阴性患者,阳性患者,营养干预,综合治疗,营养不良三级诊断与营养不良的治疗密切相关。一级诊断在于发现风险，患者此时可能只需要营养教育，不需要人工营养；二级诊断是发现营养不良，患者此时可能只需要营养支持（补充营养即可）；三级诊断是营养不良严重阶段，已经影响了器官功能，此时的治疗是营养治疗，常常需要综合治疗。,Global Leadership Initiative on Malnutrition,（,GLIM,）,关于营养不良的全球领导倡议,2018,年发表于,Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,的,GLIM,标准,Diagnostic Assessment,诊断学标准,Severity Grading of Malnutrition ,程度分级,Diagnosis Category According to Underlying Etiology,基于病因学的诊断策略,两份指南异同点分析,两份指南针适用人群一致，但是没有针对青少年儿童的方案。两者评估工具没有差别。前者需要评估的内容更多，更细，包括健康状况自我评分、生活质量评估、心理调查、体能测定等，更侧重于病因治疗。两者诊断依据相差不大，都有体重的变化，进食的改变，肌肉功能的改变，疾病状态下的代谢，不过后者诊断疾病严重程度的依据仅三个表型标准，相对于前者不够全面。两者目的不一样，前者侧重于营养不良的诊断策略及治疗策略，后者的,目标是,提出,全球共识标准，以便在整个世界范围内比较营养不良的流行，干预,以及干预的,结果,，以便为以后营养不良的诊疗提供进一步的证据和建议，没有治疗建议。,