糖尿病围手术期的处理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,糖尿病围手术期的处理,1,编辑版ppt,一、概述,二、手术对糖尿病的影响,三、糖尿病对手术的影响,四、术前处理,五、术中处理,六、术后处理,2,编辑版ppt,一、概述,（一）糖尿病发病率与手术,l,我国糖尿病发病率不断升高，总患病人数估计超过,9000,万,l,糖尿病患者手术的机会大于非糖尿病患者,l,25%50%的糖尿病患者一生中经历各种手术,l,中老年外科手术者中糖尿病占10%15%,3,编辑版ppt,（二）糖尿病与非糖尿病比较,l,代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力,减低、组织修复能力差,l,手术复杂性增加、并发症多、风险大,l,住院期延长、死亡率高,l,与对糖尿病的认识和诊治水平有关,4,编辑版ppt,二、手术对糖尿病的影响,（一）应激状态,手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤,1.应激对胰岛素的影响,l,胰岛素拮抗激素分泌增加,（,F、GH、CA,、胰高糖素等）,l,胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重,l,胰岛素需要量增加：升糖激素致血糖增高，需要量增加,l,胰岛素减少：肾上腺素能抑制胰岛素释放，而清除率,在应激时加速,5,编辑版ppt,2,应激的其它影响,VIP、PRL、,血管加压素(,VP),等,巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子,1白介素-1(内源性致热原)刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等,2肿瘤坏死因子(中毒性休克表现)低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等,6,编辑版ppt,3,应激时糖尿病病情加重,血糖波动,诱发糖尿病急性并发症,糖尿病自主神经病变和糖尿病心肌病变易出现麻醉意外，中、大型手术中需心电监护和,CVP,麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿,7,编辑版ppt,（,二）,代谢率升高,l,非糖尿病成人每天至少需要外源性葡萄糖100,g125g，,方可减少蛋白质分解和酮体的堆积,l,应激时代谢率增加，选期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多,l,手术、麻醉、禁食，葡萄糖来源于糖原分解和糖异生，正常人平均每日肝内产生约200,g,葡萄糖，而糖尿病缺乏糖原储备，导致能量不足,8,编辑版ppt,（,三）致酮症倾向,l,选择性手术术后3小时酮体可上升23倍,l,禁食状态氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量,l,应激状态升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖,利用，刺激脂肪分解，生成酮体,l,能量消耗,CA,释放使心率快，每分钟换气量增加,l,胰岛素减少和需要量增加,9,编辑版ppt,三、糖尿病对手术的影响,（,一）糖尿病可能延误诊断,l,未被确诊的轻型或糖尿病患者在失水、感染、高渗液体输注时，诱发高渗性昏迷,l,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆,l,老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显而易致内脏穿孔,10,编辑版ppt,（,二）糖尿病增加手术死亡率,糖尿病手术死亡率是非糖尿病的1.5倍,l,老年、病程长、血糖控制不佳者,l,麻醉诱发,l,组织修复能力减弱，,吻合口或切口不愈合,l,免疫功能下降和感染（全身、局部）,11,编辑版ppt,l,微血管病变,肾脏病变肾功能不全,神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等,l,大血管病变,心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等,脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等,周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,12,编辑版ppt,（,三）低血糖危险性,l,1,型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大,l,2,型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退延迟低血糖,l,药物影响：,受体阻滞剂、某些麻醉药,CA,反应不足掩盖低血糖,l,临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷,13,编辑版ppt,四、术前处理,（一）一般原则,需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同,病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果,手术：手术类别、麻醉方式等,制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,14,编辑版ppt,（二）手术类别,l,小型手术,（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）,0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术,l,中、大型手术,（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）,1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,15,编辑版ppt,（三）术前检查,l,病史和查体,l,小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等,l,中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等,l,根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,16,编辑版ppt,（四）血糖控制,1,控制血糖的目的,l,不影响脂肪、蛋白质代谢,l,不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率,l,有利于伤口愈合,l,控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失,l,麻醉和术中用药时不引起低血糖,17,编辑版ppt,2,血糖控制水平,l,择期手术：血糖控制在8.5,mmol/L,左右（710,mmol/L）,l,眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.86.7,mmol/L,l,急诊手术：,（,1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定,（2）血糖最好控制在14,mmol/L,以下再施行手术,（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖,（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,18,编辑版ppt,（五）术前糖尿病治疗选择,1.原口服降糖药不需变更者,l,2型糖尿病病人,l,病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症,l,单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在,8.3,mmol/L,以下,l,手术类别为小型手术,*处理,a,术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）,b,改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮,、,格列吡嗪等,c,术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,19,编辑版ppt,2.,需要用胰岛素者,l,1型糖尿病,l,2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症,l,空腹血糖在8.3,mmol/L,以上,l,手术类别为中、大型手术,*处理,原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素,原用胰岛素者继续胰岛素治疗,a,短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前,b,短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前,c,根据血糖调整胰岛素剂量,20,编辑版ppt,（六）胰岛素应用,1.,胰岛素应用的重要性,l,解决,胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）,l,维持,碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化,l,防止糖尿病急性并发症,l,保证能量需要保证,l,利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合,21,编辑版ppt,五、术中处理,（,一）原,口服降糖药不需变更者,l,不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖,（二）需要用胰岛素者,l,小型,手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(,H),l,中、大型,手术：,a.,静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（,GIK）,b.,血糖宜控制在6.711.,mmol/L，,不宜低于3.0,mmol/,或,超过14.0,mmol/L,c.,胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血,糖监测临时追加,d.,术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、,器官移植等每小时一次,22,编辑版ppt,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(,GIK),滴注,葡萄糖溶液（5或10）,短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为,0.3u0.4u：1g）,氯化钾(20,mmol/L=1.5g/1000ml）,l,5,葡萄糖500,ml+Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 ml,l,10,葡萄糖或10葡萄糖盐水500,ml+Novolin R 16u20u+10KCl 7.5 ml,23,编辑版ppt,3.,术中葡萄糖需要量,l,基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加,l,术中葡萄糖成人每分钟24,mg/kg，,儿童每分钟5,mg/kg,4.术中胰岛素需要量,l,通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0304,u,l,肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量,24,编辑版ppt,六、术后处理,（一）,小型手术,l,监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质,l,控制血糖，空腹血糖6.09.0,mmol/L，,餐后2小时血 糖8.011.0,mmol/L,l,调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素,l,注意病情变化和伤口情况,l,有感染倾向者加用抗生素,25,编辑版ppt,(,二）中、大型手术,1监测指标,l,血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）,l,电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护,l,血糖控制（同前）,2注意糖尿病急性并发症,l,糖尿病酮症酸中毒（,DKA）,l,非酮症性高渗性糖尿病昏迷（,NHDC）,l,乳酸性酸中毒（,LA）,26,编辑版ppt,3维持水、电解质平衡，保证足够营养,l,每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200,g,l,肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,l,术后禁食者,给予,GIK,l,能进食者应鼓励进食,l,不能进食者除继用,GIK,外，可鼻饲营养,27,编辑版ppt,4,胰岛素应,用,l,根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素 浓度,l,术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射,l,伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药,l,原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改,胰岛素治疗,28,编辑版ppt,5防止感染,l,加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素,6预防血管栓塞,l,早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,29,编辑版ppt,谢 谢 ！,30,编辑版ppt,