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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,6,章 血液系统疾病患者的护理,第五节 白血病患者的护理,鄂尔多斯市卫生学校,王春艳 制作,学习,重点,白血病的致病,因素、身体状况、护理诊断,及护理措施。,学习,难点,白血病的辅助,检查、治疗要点。,在学习过程中应注重急慢性白血病临床表现特点，化疗不良反应的观察与处理。,病例分析,病例：王某，女，,21,岁。牙龈破溃,1,个月，鼻出血,1,周，高热、寒战伴咽痛,4,天，于当地医院治疗无效入院。护理体检：,T39,，,P108,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP120/82mmHg,。贫血貌，全身皮肤散在瘀点，颈部及颌下可触及,1.0cm,大小淋巴结数枚，牙龈肿胀，有多处溃疡，扁桃体,度肿大，胸骨有压痛，肝肋下,2.0cm,，脾肋下,2.0cm,。,血象：血红蛋白100g/L、红细胞3.1,1012/L、白细胞60,109/L、血小板43,109/L，可见多量原始单核细胞和幼稚单核细胞。,骨髓象增生极度活跃，全片未见巨核细胞，粒、红二系增生明显受抑、以单核细胞增生为主，占,90%,，其中原始单核细胞,40%,，幼稚单核细胞,45%,，成熟单核细胞,5%,。,临床初步诊断为急性单核细胞白血病。,分析：该病人目前主要的护理问题？对病人进行哪些方面的健康指导？,概述,白血病是一类骨髓造血干细胞的恶性克隆性疾病，系造血干细胞的恶性病变。,特点是白血病细胞在骨髓和其他造血组织中更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻同时停滞在细胞发育的不同阶段。,该病特征为骨髓和其他造血组织中白细胞大量增生累积，浸润、破坏其他组织和器官；抑制了正常的造血功能，红细胞、血小板生成减少。,临床表现主要为贫血、出血、发热及肝、脾、淋巴结肿大等。,白血病在我国多发于儿童和青少年，是,35,岁以下人群死亡率最高的恶性肿瘤。,成年人以急性粒细胞白血病最多见,儿童以急性淋巴细胞白血病多见,急性白血病未经治疗者平均生存期仅,3,个月左右,慢性白血病随年龄增长发病率逐渐升高。,一、护理评估,（,一）致病因素,病毒感染 病毒感染可能是主要因素,2.电离辐射 电离辐射（X线、放射性核素）有致白血病的作用，其作用强弱与放射剂量及部位有关。,3.化学因素 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、抗肿瘤药物等均能引起骨髓损伤的化学物质都可以诱发白血病。,4.遗传因素 有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。,5.其他因素,（二）白血病的分类与分型,1.,分类,（,1,）按病情缓急及白血病细胞分化程度分类,急性白血病：起病急、进展快、病程短，自然病程一般不超过,6,个月；骨髓检查白血病细胞以原始细胞及早期幼稚细胞为主，原始细胞多在,30%,以上。,慢性白血病：起病缓慢，病程自然相对较长，病程一般超过,1,年；骨髓检查白血病细胞以异常的成熟细胞为主，原始细胞少于,10%,。,一、护理评估,一、护理评估,（,2,）按周围血象分类,白细胞增多性白血病,白细胞不增多性白血病,（,3,）按细胞系列分类：可分为粒细胞白血病、淋巴细胞白血病、单核细胞白血病及其他少见类型白血病（例如红白血病、巨核细胞白血病等）。,一、护理评估,2.,分型 按白血病细胞的形态和生化特征分型。,（,1,）急性白血病：,急性淋巴细胞白血病（简称急淋，,ALL,）、,急性非淋巴细胞白血病（简称急非淋，,ANLL,）,一、护理评估,（三）身体状况,1.,急性白血病 主要临床表现为贫血、出血、发热及白血病细胞浸润组织和器官。,（,1,）贫血：贫血的原因主要是幼红细胞生成明显减少，其次是出血和溶血。,（,2,）出血：颅内出血最严重，常表现头痛、呕吐、瞳孔大小不等、瘫痪、甚至昏迷或死亡，为致死主要原因。,一、护理评估,一、护理评估,（,3,）发热：是急性白血病最常见症状,.,发热的主要原因是继发感染，其次是,代谢亢进。感染的原因主要是成熟粒,细胞减少，机体免疫力减退。严重感,染是白血病病人的主要死亡原因。,（,4,）白血病细胞浸润组织和器官：白血病细胞可浸润各种组织和器官，并引起相应表现。,骨骼及关节疼痛,肝脾淋巴结肿大,眼,中枢神经系统白血病（,CNSL,）：,2.,慢性白血病 国内以慢粒白血病较多见,主要表现为进行性消瘦、乏力及苍,白，而感染及出血倾向出现较晚。,（,1,）慢粒白血病：病程缓慢，突出表现为进行性,脾大,.,（,2,）,慢淋白血病：发病年龄多在50岁以上，80,病人主要表现有淋巴结肿大,.,（,3,）慢性白血病急性变,一、护理评估,一、护理评估,（四）心理社会状况,白血病是造血系统的恶性肿瘤，未确诊时大多紧张焦虑；一旦确诊，由于难以接受现实，常感到异常恐惧；住院后限制探视与社会隔绝、化学药物治疗的不良反应、治疗效果不佳或病情反复等，病人会出现孤独、抑郁、悲观、绝望，情绪低落，甚至会产生轻生的念头。,一、护理评估,一、护理评估,（五）实验室及其他检查,1.,血象,（,1,）急性白血病：白细胞计数多在（,10,50,）,109/L,，分类检查可见不同数量的原始和（或）幼稚白细胞，一般占,30%,90%,，但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞；红细胞不同程度的减少，呈正常细胞性贫血，晚期血小板往往极度减少,。,一、护理评估,（,2,）慢性白血病：分类检查可见各阶段细胞，以成熟的白细胞为主，原始和早幼细胞之和不超过,10%,，白细胞计数早期明显增多，晚期可高达,100109/L,以上；红细胞和血小板计数早期通常接近正常，晚期可减少。,一、护理评估,2.,骨髓象 骨髓象检查是确诊白血病及其类型的重要依据。,（,1,）急性白血病：骨髓增生明显活跃或极度活跃，主要是白血病性原始细胞和（或）幼稚细胞，多超过,30%,。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。,（,2,）慢性白血病：骨髓增生明显活跃或极度活跃，细胞分类与血象相似。晚期出现红细胞和巨核细胞增生受到抑制。,二、护理,/,合作性问题,1.,活动无耐力 与贫血、发热及化疗有关。,2.,预感性悲哀 与患恶性肿瘤、治疗效果差、经济负担过重等有关。,3.,有感染的危险 与正常成熟白细胞减少、免疫功能低下有关。,4.,组织完整性受损的危险 与出血与血小板减少、白血病细胞浸润有关。,5.,体温过高 与感染、白血病引起代谢增高有关。,6.,营养失调：低于机体需要量 与发热、代谢增高、口腔炎及化疗致消化道反应有关。,7.,潜在并发症：化疗药物的不良反应。,8.,知识缺乏 缺乏防治本病的知识。,三、治疗要点,白血病的治疗原则是积极采用支持疗法，恰当适用化疗和骨髓造血干细胞移植，防治髓外白血病及其他并发症，提高治疗效果，延长生存期，争取治愈。,1.,支持疗法,（,1,）防治感染,（,2,）改善贫血,（,3,）防治出血,（,4,）防尿酸性肾病,2.,化学药物治疗（简称化疗）是目前主要的治疗措施，也是造血干细胞移植的基础，化疗的目的是达到完全缓解并延长生存期。,化疗原则：早期、联合、充分、间歇。,三、治疗要点,常用化疗方案：,急淋白血病化疗的诱导缓解的基本方案是,VP,方案是儿童急淋白血病首选的治疗方案，完全缓解率可高达,80%,90%,。,成年人急淋白血病化疗首选,DVLP,方案,急非淋白血病化疗常选用,DA,方案，也可选择,HV,方案，另外还有,HAD,方案可供选择。,白血病的化疗分,2,个阶段，即诱导缓解阶段和缓解后治疗阶段，缓解后治疗的目的是争取患者长期无病生存和痊愈,。,三、治疗要点,三、治疗要点,慢性白血病的化疗：慢粒白血病首选羟基脲，其次白消安（马利兰），慢淋白血病首选苯丁酸氮芥治疗。,3.,中枢神经系统白血病的防治 需要缓解后进行甲氨蝶呤鞘内注射，也可同时进行头颅和脊髓放射治疗。,4.,免疫治疗 免疫治疗可杀灭残存的白血病细胞，因此也可酌情选用卡介苗、转移因子、左旋咪唑、白血病瘤苗等治疗。,5.,造血干细胞移植 是白血病的有效治疗方法，可以重建病人的造血系统和免疫功能，同基因骨髓移植效果优于异基因骨髓移植。,四、护理措施,1.,一般护理,（,1,）休息,（,2,）饮食护理：应给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，多食蔬菜水果，保证每日充足的饮水量；化疗时饮食应该清淡，少量多餐，多进果汁，必要时给予鼻饲和静脉高营养。,（,3,）清洁护理：保证病室内空气新鲜，定时进行空气和地面消毒，减少或避免探视。保持口腔、皮肤黏膜清洁卫生，预防感染。可在进餐前后、晨起、睡前用生理盐水或复方硼砂溶液（朵贝尔液）进行漱口，用软毛刷刷牙；勤剪指甲，定期洗澡勤换衣物；女性病人注意会阴部清洁。,四、护理措施,2.,病情观察,3.,化学药物治疗的护理,（,1,）化疗药物需现用现配，在,0.5h,内用完，以免影响疗效。,（,2,）化疗药物刺激性强，疗程长，注意保护血管。,要由远心端至近心端有次序地选择和保留静脉，应远离肘关节、腕关节等部位；,注意左右交替使用，每次更换注射部位；,静脉穿刺应一针见血，防止药液外渗；,穿刺时不扎止血带，不拍打静脉，不挤压皮肤，以避免皮下出血。,（,3,）做好防止药物外渗的护理，减轻局部刺激。,不宜选择最细静脉穿刺，静脉滴注时速度宜慢，防止药物外渗；,如有药液外渗，应立即停止滴注，并回抽血液,3,6ml,，吸除部分药液后，外渗局部冷敷后再用,25%,硫酸镁湿敷，亦可用,0.5%,普鲁卡因局部封闭；,皮下浸润封闭后，抬高患肢，必要时重复封闭一次。,（,4,）观察化疗药物的毒性反应,四、护理措施,4.,骨髓移植的护理,5.,对症护理,（,1,）发热的护理：告知病人卧床休息，监测体温变化及热型，补充热量和水分的消耗。高热患者可给予物理降温或者遵医嘱给予药物降温，禁用酒精擦浴。保持皮肤、衣物、床单被褥的清洁干燥，避免受凉。,（,2,）贫血、出血、感染的护理,（,3,）高尿酸血症的护理：应鼓励患者多饮水，碱化尿液，必要时静脉补液同时口服别嘌醇；对少尿或无尿患者，应按急性肾衰竭进行处理。,6.,心理护理,四、护理措施,五、健康指导,1.向患者和家属介绍本病常见的致病因素，尽量避免这些因素对机体的损害。,2.缓解期保证患者充足的休息和营养，保持良好的生活方式和乐观的情绪，提高患者生存质量。,3.嘱患者注意个人卫生，避免皮肤黏膜损伤，传染病流行季节尽量减少外出，预防发生各种感染。,4.发现出血、发热及骨、关节疼痛要及时去医院检查。,5.认识本病治疗的长期性和艰巨性，指导患者遵医嘱用药，发现异常情况要及时就诊,。,
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