社区获得性肺炎的诊断和治疗指南

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,社区获得性肺炎的,诊断和治疗指南,天津市公安医院,肖玉艳,肺炎的定义,肺炎指肺实质性含肺泡壁，即广义上的肺间的炎症。,病原微生物：细菌、病毒、真菌、寄生虫,物理、化学,免疫损伤,过敏、药物,解剖分类,大叶性肺炎,(,肺泡性,):,肺泡间孔蔓延,肺实变 支气管一般未累及,小叶性肺炎,(,支气管性,):,支气管侵润,无实变,间质性肺炎,:,肺泡壁增生 间质水肿,网状,病原体分类,1,细菌性肺炎：多见，,80%,需氧菌,G,+,球菌 厌氧菌,G,-,杆菌,2,病毒性肺炎,3,真菌性肺炎,4,非典型肺炎支原体、衣原体、军团菌、立克次氏体,5,寄生虫性肺炎：弓形体、肺吸虫,大叶性肺炎右肺中叶实变，均匀密度增高，水平叶裂增宽、密度增高、边缘清楚，为叶间积液,支气管肺炎男性，,49,岁，肝硬化术后，发热。两中下肺野小片状密度增高影，纹理增重、模糊,间质性肺炎,男性,67,岁,双肺中下叶细网格状影,SARS,影像学表现,SARS的X线和CT根本影像表现为磨玻璃密度影像和肺实变影像。,SARS,SARS,人禽流感,影像学表现,胸部影像学检查 重症患者胸部,X,线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等,支原体肺炎,军团菌肺炎,侵袭性肺曲菌病,AIDS-,卡氏肺孢子虫肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎,AIDS-,卡氏肺孢子虫肺炎,AIDS-,金葡菌肺炎,急性间质性肺炎,按发病场所和宿主状态分类,社区获得性肺炎CAP),医院获得性肺炎(HAP),护理院获得性肺炎,免疫损害宿主肺炎,社区获得性肺炎CAP的定义,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质含肺间质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,CAP,是威胁人类健康的常见感染性疾病，其致病原的的组成和耐药性在不同的国家、不同地区之间存在着明显的差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，,CAP,的诊治面临许多新问题。,社区获得性肺炎临床诊断依据,1,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛,2,发热,3,肺实变体征和,(,或,),闻及湿性啰音,4,WBC10X10,9,L,或,4X10,9,L,，伴或不伴细胞核左移,5,胸部,x,线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,以上,1,4,项中任何,1,项加第,5,项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,病毒性肺炎的临床特点,小儿多见，可有一定的流行性,有上呼吸道感染的前驱病症,以干咳为主，胸痛少见，常有呼吸困难,肺部体征不明显,白细胞正常、稍高或降低，淋巴细胞比例增高或降低,胸片多为间质性病变、小片浸润影,抗生素治疗无效,不同病毒所致肺炎的临床特点,流感病毒肺炎:冬春季多发，全身中毒病症明显,副流感病毒肺炎：起病缓慢，咳嗽病症较轻,呼吸道合胞病毒肺炎：持续干咳和发作性呼吸困难,腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困难，常有肺外病症，胸片可见大片阴影,非典型病原体感染所致肺炎的临床特点,干咳为主，痰少，肺外病症较常见,肺部罗音和实变征较轻,白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主,很少见脓胸、肺脓肿,内酰胺类抗生素无效,军团菌肺炎,夏秋多发，可聚集发病,老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群,急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难,肺外病症明显，常有消化、神经系统病症、相对缓脉、低钠低磷血症等,白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性,胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影；可出现空洞,肺炎支原体肺炎,青年、儿童易感，秋季多发，可有小的爆发,干咳为突出病症，发热一般在38左右，偶有高热,儿童可并发中耳炎、鼓膜炎,胸部X线：浸润影、间质性炎症、实变影,白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主,冷凝集试验阳性，支原体抗体检查阳性,衣原体肺炎,儿童及青年为易感人群,儿童病症轻微，成人较严重,发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难,可并发心肌炎、心内膜炎、脑膜炎,胸部X线：小片浸润影、实变影,衣原体抗体效价升高,真菌性肺炎的临床特点,多发生在免疫低下患者和长时间接受广谱抗生素治疗的患者,念珠菌肺炎：,持续发热，痰粘稠不易咳出或呈胶冻状，胸片常见片状浸润和融合，常有空洞,侵袭性肺曲霉菌病：,发热、咳嗽、胸痛，咯血常见。胸,CT,可见浸润影边缘有晕轮征，可有空洞,肺隐球菌病：,发热、干咳、气急。胸片表现多样，常见单发或多发结节，常有空洞形成,肺毛霉菌病：,高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难。胸片示迅速融合的肺实变，常有空洞形成,白色念珠菌肺炎,细菌性肺炎的临床特点,发热、呼吸道病症突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困难等,重症者可有肺外脏器受累,体格检查：肺部湿罗音、实变征,白细胞升高，中性粒细胞比例升高,并发症：脓胸、肺脓肿,胸部X线：浸润影、实变影、间质性改变、胸腔积液，可并发肺脓肿、脓胸,抗生素治疗多有效,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点,肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病,葡萄球菌肺炎：全身中毒病症明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭,肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿,铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神病症、肺脓肿,厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,急性间质性肺炎,起病急，进行性加重的呼吸困难,双肺弥漫性细小结节影或磨玻璃影，以中下肺野多见，还可见网状，条索状影，以外带明显,对皮质激素反响差,通常需要机械通气。预后差，死亡率高,初始经验性抗感染治疗建议,我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济开展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料。,初始经验性抗感染治疗的建议,不同人群,常见病原体 初始治疗抗生素的选择,1,青壮年、无基础病 肺炎链球菌、肺炎支原体、青霉素类；大环内酯类、第一、,流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类,2,老年人或有基础病 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内,需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、酯类；,内酰胺类,/,内酰胺,酶,卡他莫拉氏菌等 抑制剂单用或联合大环内酯类；,3,需住院治疗但不需 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、二代头孢菌素单用或联合大环内,收住,ICU,混合感染（包括厌氧菌）需氧 酯类；呼吸喹诺酮类、；,内酰,革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎支原体,胺类,/,内酰胺,酶抑制剂单用或,肺炎衣原体、呼吸道病毒等素 联合大环内酯类；三代头孢菌素,单用或联合大环内内酯类。,初始经验性抗感染治疗的建议,不同人群 常见病原体 初始治疗的抗菌药物选择,4,需入住,ICU,的重症患者：,A,阻：无铜绿假单孢菌 肺炎链球菌、需氧革兰阴性 三代头孢菌素单用或联合大环,杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支 内内酯类；呼吸喹诺酮类联合,原体、流感嗜血杆菌、金葡菌 氨基糖甙类；,内酰胺类,/,内酰胺,酶抑制剂单用或联合,大环内酯类；厄他培南联合,大环内酯类,B,组：有铜绿假单孢菌,A,阻常见菌,+,铜绿假单孢菌 具有抗铜绿假单孢菌的,内酰胺,感染危险因素 抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、,哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）,联合大环内酯类，必要时还可联合,：应用氨基糖甙类；,具有抗铜绿假单孢菌的,内酰胺,+,喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星,+,氨基糖甙类,CAP初始治疗后评价一,1初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反响首先表现为体温下降、呼吸道病症改善，白细胞恢复和胸片病灶吸收一般出现比较迟。凡病症明显改善，不一定考虑病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。病症显著改善后，胃肠外给药可改用同类或抗菌普相近或对病原菌敏感的口服制剂，采用序贯治疗。,CAP初始治疗后评价二,2初始治疗72小时后病症无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见病因和处理如下：,1药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物并重复病原学检查。,2特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应的检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。,CAP初始治疗后评价三,3出现并发症如脓胸或存在影响疗效的宿主因素如免疫损害，应进一步检查和确认，进行相应的处理。,4CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。,出院标准,经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下标准时，可以出院：,1,体温正常超过,24,小时。,2,平静时心率,100,次,/,分。,3,平静时呼吸,24,次,/,分。,4,收缩压,90mmHg,5,不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。,6,可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,思考题,1 CAP,的定义？,2,肺炎支原体肺炎的临床特点？,3,肺炎治疗后的出院标准？,谢谢,