肝硬化病例医学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019-08-01,编辑版ppt,#,乙肝肝硬化病例分享,编辑版ppt,1,内容提示,患者基本状况,诊断,治疗思路,循证依据,结论,编辑版ppt,2,患者病史,患者，朱某，男，,34,岁。,6,年查体时发现,HbsAg,（,+,），当时无任何不适，肝功正常，,HBVM,“大三阳”，未做任何治疗，此后未定期复查。近,3,年来时常出现乏力、纳差，但未在意。后因乏力、纳差加重伴腹胀,3,周于,2012-01-10,来我科住院治疗，发病以来无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，尿黄，无皮肤瘙痒。,有乙肝家族史。,编辑版ppt,3,体格检查,皮肤、巩膜轻度黄染，肝掌征（,+,），胸前可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常。腹部膨隆，腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛，肝脏肋下、剑下未触及，脾脏肋下约,4cm,肝区叩痛（,），移动性浊音（,+,），双下肢有凹陷性水肿。,编辑版ppt,4,辅助检查,肝功,ALT356.8U/L,、,AST240.8U/L,、,TBIL64.8umol/L,、,DBIL20.4umol/L,、,ALB28.7g/L,、,GLB42.10g/L,、,ALP276.4U/L,、,GGT99.8U/L,、,CHE2700.4U/L,。,肾功正常。,HBVM,：,HbsAg,（,+,），,HBeAg,（,+,），,HbcAb,（,+,）；,HBVDNA,2.79107copies/ml,；,血常规,WBC3.06109/L,N1.43109/L,RBC4.031012/L,PLT32109/L,编辑版ppt,5,辅助检查,腹部彩超提示肝脏体积缩小，实质回声增粗，光点粗大，可谈及液性暗区，最深处约,7.9cm,，脾脏增大，厚约,6.4cm,（插入彩超图片）,编辑版ppt,6,诊断,1.,慢性乙型病毒性肝炎,2.,肝炎肝硬化,3.,大量腹腔积液并感染,4.,。,5.,。,编辑版ppt,7,入院治疗,入院后给予保肝、利尿、补充白蛋白、抗感染等治疗。,患者于,2012-01-12,选用拉米夫定、阿德福韦酯开始联合抗病毒，抗病毒治疗,4,周,后，复查肝功,ALT64U/L,、,AST62.6U/L,、,TBIL35.9umol/L,、,DBIL9.0umol/L,、,ALB31.5g/L,、,GLB37.7g/L,、,ALP305.5U/L,、,GGT92U/L,；,HBVDNA1.7510,3,copies/ml,；同时影像学复查时未见腹水。患者病情明显好转后于,2012-02-12,出院,编辑版ppt,8,随诊情况,出院后继续应用拉米夫定、阿德福韦酯联合抗病毒、辅以保肝等治疗。,2012-03-26,（,8,）,复查肝功,ALT30.2U/L,、,AST37.1U/L,、,TBIL28.1umol/L,、,DBIL6.7umol/L,、,ALB33.5g/L,、,GLB35.2g/L,、,ALP183.4U/L,、,GGT58.3U/L,；,HBVDNA,低于检测下线。,2012-05-27,（,16,）,肝功,ALT37.6U/L,、,AST42.1U/L,、,TBIL18.3umol/L,、,DBIL5.8umol/L,、,ALB34.9g/L,、,GLB40.5g/L,、,ALP125.6U/L,、,GGT43.3U/L,；,HBVDNA,低于检测下线。,编辑版ppt,9,目前情况,目前患者一般情况良好，病情稳定，已经恢复正常工作与生活，医嘱继续应用拉米夫定和阿德福韦酯联合抗病毒治疗，每,3,个月随访一次，定期复查肝、肾功能，,HBV-DNA,及腹部彩超,。,编辑版ppt,10,讨论,1.,诊断：根据本患者的病史、临床及实验室、影像学检查资料，慢性乙型病毒性肝炎、肝炎肝硬化、大量腹腔积液并感染、脾功能亢进诊断确立，且属于肝功能失代偿期，并有乙肝病毒复制和肝炎活动。这种情况如不积极治疗，其五年生存率会低于,20%,。,编辑版ppt,11,讨论,2.,治疗原则：按照我国,2010,年新版的慢性乙肝诊疗指南，慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制,HBV,，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。,编辑版ppt,12,治疗,目前患者为肝硬化病人，应用干扰素存在禁忌；单用拉米夫定或替比夫定易出现耐药，从而易引起肝脏的再次损伤，加重肝硬化程度，故不提倡；恩替卡韦价格昂贵，本患者为农民，经济条件一般，承受不起高昂药费，影响到患者的依从性，故暂不考虑。,拉米夫定联合阿德福韦酯联合抗病毒，既可以快速、长期抑制病毒，其价格又适度，故选用二者联用,编辑版ppt,13,联合治疗,帮助实现长期治疗目标,治疗中密切监测,定期检测,HBV DNA,，以及时发现原发性无应答或病毒学突破,及时,联合治疗,：,对合并,HIV,感染、,肝硬化,及,高病毒载量,者，,宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗,一旦发现耐药，尽早给予救援治疗：对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或,HBV DNA,开始升高时就,加用,阿德福韦酯联合治疗,编辑版ppt,14,联合治疗的优越性,应答不佳,/,耐药管理,联合治疗,提高病毒学应答率,提高,E,抗原转换率,降低耐药率,组织学改善,联合治疗可以带来,编辑版ppt,15,早期联合治疗可提高乙肝肝硬化患者的,病毒学应答率,（,HBeAg,阴性乙肝肝硬化患者,5,年病毒学应答率）,有治疗应答者,治疗失败,0,20,40,60,80,100,LAM,ADV,for LAM-R,临床耐药,LAM,ADV,for LAM-R,基因耐药,20-30%,LAM,单药,*,100%,HBV DNA 3.3 log cp/ml,的患者百分比（,%,）,67%,N=124,*,数据来自文献报道,Lampertico P,et al.J Hepatol 2006;44(S2):S38.Abstract 85.,编辑版ppt,16,5,年累计失代偿发生率,%,早期联合治疗可降低乙肝肝硬化,患者失代偿发生率,（,HBeAg,阴性乙肝肝硬化患者,5,年累计失代偿发生率）,Lampertico P,et al.J Hepatol 2006;44(S2):S38.Abstract 85.,0,20,40,60,80,100,19%,N=35,0,N=28,p0.001,LAM,ADV,for LAM-R,基因耐药,LAM,ADV,for LAM-R,临床耐药,编辑版ppt,17,双贺初始联合治疗乙肝肝硬化患者，较,ETV,单药治疗的完全应答率更高,完全应答率定义为,:HBV DNA12 IU/mL,LAM+ADV,联合治疗组和,ETV,组中分别有,34%,、,37%,的肝硬化患者入选,48%,59%,60%,70%,43%,56%,55%,67%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,3,6,9,12,治疗时间（月）,完全应答率*（,%,）,LAM+ADV,组,ETV,组,155,49,119,29,94,15,病例数,197,56,Carey I,et al.AASLD 2009,Abstract 417.,编辑版ppt,18,双贺初始联合治疗疗效优于,ETV,治疗,HBeAg,血清学转换率更高,HBeAg,血清转换率（）,I.Carey,J Hep.(2011)vol.54,S 283,编辑版ppt,19,LAM+ADV,联合治疗不良反应循证医学证据,治疗方案,患者例数,肝硬化,患者比例,疗程,评价指标,结果,LAM+ADV,初始联合治疗,vs.ETV,治疗,1,197,例,34%,中位,13,个月,血清肌酐或肾小球滤过率,二者,无差异,耐药变异,无,LAM+ADV,初始联合治疗,2,96,例,100%,48,个月,不良反应,无,LAM+ADV,联合治疗,3,107,例,100%,3,年,严重,不良事件,无,LAM+ADV,联合治疗,4,145,例,73%,55,个月,中位血清,肌,酐,与基线,无差异,Carey I,et al.Hepatology.2009;50()S4):502A.Abstract 417.,Pan HY,et al.Hepatology.2008;48(S1):700A.Abstract 882.,李惠珍等,.,实用肝脏病杂志,.2009;12(4):265-267.,Lampertico P,et al.Hepatology.2008;48(S1):712A.Abstract 906.,20,结论,拉米夫定、阿德福韦酯联合抗病毒，能迅速、长期控制乙肝病毒，有利于肝硬化患者肝功能恢复，能有效的阻止肝硬化的进展。且其性价比高于其他同类药物。,编辑版ppt,21,谢 谢！,主持：高志良 教授,编辑版ppt,22,