医学资讯安全课程规划

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,醫學,資,資訊,安,安全,課,課程,規,規劃,週次,日期,題目,週次,日期,題目,1,2/25,Overview(醫療品質),10,4/29,醫療資訊安全系統技術探討: 以Sun Solaris Operating System為例 敦揚技術總監鄭瑞博士,2,3/4,醫療資訊系統趨勢:,組織架構及經營方略,11,5/6,醫療資訊身份識別(SAML),3,3/11,病歷與醫囑,12,5/13,安全金鑰管理(XKMS),4,3/18,HCA 與醫療資訊安全問題,13,5/20,醫療資訊存取控制(XACML),5,3/25,醫療資訊交換標準,14,5/27,醫院醫療資訊安全系統(台北聯合),6,4/1,醫療用語與詞彙標準與應用 (包括主要詞彙庫如 Loinc，SNOMED，ICD，.),15,6/3,醫院醫療資訊安全系統(三總CIO 黃援傑主任),7,4/8,IHE 醫療資料流程及醫療資訊系統架構,16,6/10,醫院醫療資訊安全系統(北醫),8,4/15,醫療資訊揭露及隱私保障,技術中研院資訊所王大為博士,17,6/17,醫院醫療資訊安全系統(耕莘醫院),9,4/22,醫院醫療資訊安全系統(長庚醫院),18,6/24,專題報告及期末考,HCA,與,與醫,療,療資,訊,訊安,全,全問,題,題,概,論,論,病歷,的,的重,要,要性,病歷,的,的資,訊,訊安,全,全問,題,題與,解,解決,方,方案,隱私,權,權與,醫,醫療,資,資通,安,安全,政,政策,規,規範,一般,金,金鑰,管,管理,機,機置,與,與HCA,數位,簽章,技,技術,於,於醫,療,療產,業,業之,應,應用,與,與探,討,討,IBMsValueChain,病歷,的,的重,要,要性,病歷,是,是病,人,人整,體,體的醫療,歷,歷史，是,病,病人病情,記,記載唯一,的,的文,字,字資,料,料，,也,也是,醫,醫師,為,為病,人,人服,務,務的証據。,可以,作,作為學習,、,、研,究,究及,教,教學之參,考,考，,更,更是法律,佐,佐證的重,要,要文,件,件！,申請保險,給,給付的重,要,要依,據,據！,電子病歷,的,的主,要,要應,用,用,提供,照,照護,病,病人,的,的重,要,要資,訊,訊,衛生,主,主管,機,機關,做,做為,疾,疾病,防,防治,及,及公,共,共衛,生,生決,策,策的,重,重要,參,參考,資,資料,保險,機,機構,核,核付,醫,醫療,費,費用,的,的主,要,要醫,據,據,醫療,品,品質,審,審查,的,的重,要,要工,具,具,醫護,人,人員,教,教育,的,的重,要,要教,材,材,司法,裁,裁判,及,及醫,事,事鑑,定,定的,主,主要,證,證據,醫院,管,管理,的,的重,要,要參,考,考資,料,料,醫藥,科,科學,研,研究,的,的主,要,要資,料,料,病歷,書,書寫,的,的目,的,的,病歷,書,書寫,為,為的,是,是清,楚,楚、,完,完整,地,地記,載,載病,程,程、,病,病情,，,，以,便,便醫,師,師間,、,、護,理,理人,員,員間,、,、和,其,其他,醫,醫療,相,相關,人,人員,間,間，,互,互相,的,的溝通（交班,、,、會,診,診、,其,其他,！,！）。,醫療,品,品質的好,壞,壞表,現,現在,病,病歷,書,書寫,內,內容(評鑑,！,！)。,病歷,是,是醫療,給,給付的依,據,據(健保,審,審查,！,！)。,病,歷,歷,是,是防,止,止,醫,醫,療,療,糾,糾,紛,紛的,紀,紀,錄,錄,文,文,件,件,（,（legaldocument！,）,）,。,。,以,後,後,的,的調,查,查,及,及,研,研,究,究。,A.,溝,溝,通,通,：,：,交,交,班,班,、,、,會,會,診,診,、,、,其,其,他,他,用,用,處,處,應,該,該,有,有,WeeklySummary或WeekendSummary,以,便,便,值,值,班,班,醫,醫,師,師,、,、,或,或,會,會,診,診,醫,醫,師,師,很,很,快,快,瞭,瞭,解,解,病,病,情,情,。,。,TPRsheet,應,該,該,充,充,分,分,利,利,用,用,記,記,載,載,，,，,以,以,便,便,會,會,診,診,醫,醫,師,師,對,對,病,病,程,程,可,可,以,以,一,一,目,目,了,了,然,然,。,。,病,史,史,都,都,要,要,完,整,整,、,、,詳,詳,細,細,、,、,精,精,確,確,。,體,表,表,外,外,觀,觀,的,的,變,變,化,化,、,、X-ray,變,變,化,化,要,要,繪,圖,圖,或,或,照,照,相,相,。,B.,醫,醫,療,療,品,品,質,質,：,：,醫,醫,院,院,評,評,鑑,鑑,！,！,5.1.4.1,：,住,住,院,院,、,、,門,門,診,診,、,、,急,急,診,診,病,病,歷,歷應,詳,詳,實,實,記,記,載,載,病,病,況,況,變,變,化,化,及,及,治,治,療,療,方,方,式,式說,明,明,等,等,，,，,以,以,供,供,事,事,後,後,檢,檢,討,討,。,。,在,新,新,制,制,醫,醫,院,院,評,評,鑑,鑑,中,中,，,，,第,第,5.1.4.1,列,列,為,為,十,十,四,四,項,項,必,必,須,須,項,項,目,目,之,之,一,一,。,。,必,必,須,須,項,項,目,目,中,中,如,如,有,有,一,一,項,項,不,不,及,及,格,格,，,，,就,就,是,是,醫,醫,院,院,評,評,鑑,鑑,醫,醫,療,療,部,部,門,門,不,不,及,及,格,格,！,！,以,後,後,的,的,評,評,鑑,鑑,有,有,足,足,夠,夠,的,的,時,時,間,間,仔,仔,細,細,看,看,多,多,項,項,紀,紀,錄,錄,內,內,容,容,！,！,B(,續,續).,評,評,鑑,鑑,：,：,病,病,歷,歷,記,記,錄,錄,應,應,完,完,整,整,詳,詳,實,實,以POMR方,式,式,（,（clinicalpath,除,除,外,外,）,）,記,記,載,載,（,（必,須,須,項,項,目,目）,病,人,人,主,主,訴,訴,、,、,病,病,史,史,（,（,含,含,家,家,庭,庭,、,、,職,職,業,業,、,、,等,等,等,等,）,）,及,及,理,理,學,學,檢,檢,查,查,適,適,當,當,。,。,一,般,般檢,驗,驗適,當,當,，,，,使,使,病,病,人,人,可,可,得,得,到,到,迅,迅,速,速,、,、,安,安,全,全,、,、,正,正,確,確,及,及,整,整,體,體,的,的,病,病,情,情,評,評,估,估,及,及,診,診,斷,斷,。,。,病,程,程,記,記,錄,錄,品,品,質,質,，,，,含,含TPR,表,表上,特,特,殊,殊,檢,檢,查,查,及,及,治,治,療,療,之,之,記,記,錄,錄,完,完,整,整,。,。,主,治,治,醫,醫,師,師,需,需,親,親,自,自,診,診,療,療,評,評,估,估病,情,情,，,，,視,視,病,病,情,情,及,及治,療,療情,形,形,檢,檢,視,視病,況,況,變,變,化,化、,診,診,斷,斷,之,之,變,變,化,化,，,，,及,及,對,對,於,於,治,治,療,療,反,反,應,應,之,之處,置,置。,住,院,院,記,記,錄,錄,：,：Hx,PE,impression,managementplan.,各項檢討會要點之,紀,紀錄。,B(再,續,續).,評,評鑑,時,時還會,注,注意什,麼,麼？,（不一,定,定都可,以,以病歷,記,記載）,住院病,人,人應由,適,適當的,主,主治醫,師,師負責,照,照護，,並,並讓病人,知,知悉其,負,負責醫,師,師（必須項,目,目）。,照會適切的,會,會診醫師、,營,營養師,等,等醫事,相,相關。,科主任應對醫,師,師之診,療,療狀況,加,加以掌,握,握，並,就,就其問,題,題重點,加,加以改,善,善與指,導,導 。,主治醫,師,師、住,院,院醫師,應,應每日迴,診,診並有,紀,紀錄、,複,複簽。,B(再,再,再續). 評,鑑,鑑時還,會,會注意,什,什麼？,對病人的,申,申訴或,要,要求能予反,應,應、充,分,分說明,、,、並記,錄,錄之,。,。,同意書、檢查,結,結果、,檢,檢驗報,告,告、手,術,術紀錄,等,等必要,紀,紀錄應,納,納入病,歷,歷 。,製作完,整,整且適,當,當之住院診,療,療計畫，包括,：,：住院,目,目的、,病,病名、,治,治療以,後,後的經,過,過、檢,查,查計劃,、,、治療,計,計劃、,護,護理計,劃,劃、復,健,健計劃,、,、說明,時,時日、,說,說明時,會,會同的,人,人之姓,名,名等。,C.,健,健保審,查,查：,如何避,免,免費用,被,被剔退,說明病,人,人為什麼,需,需要繼,續,續住院（必須,描,描寫病,況,況；“improved”vs,“,“improving”,）,）。,藥物費,用,用剔退約佔三,分,分之一,以,以上。,其,其中絕,大,大部分,是,是抗生素！,醫師必須,解,解釋數據,的,的變化，,說,說明為什麼用此抗生素,、,、為什麼,改,改藥。（,利,利用健保局規,定,定的重症項,目,目）,解釋數據(data)的異常變,化,化(目前病,歷,歷最常見,、,、最大的,缺,缺點)。,C（續）. 如何,避,避免費用,被,被審查剔,退,退,說明病人,為,為什麼要,做,做此項特殊檢查。,醫師要每,天,天寫病歷,，,，不寫就,無,無當天的診療費。,詳細描寫,病,病況或傷,勢,勢,、繪圖照,相,相,。,目前抗生素費,用,用剔除原,因,因，大部已,是,是因病歷書,寫,寫不夠詳,細,細，看不出,為,為什麼用,藥,藥、用此,藥,藥？為什,麼,麼改藥？,而,而不是因,為,為第一線,用,用上管制,性,性抗生素,。,。,不太瞭解,藥,藥物療效,，,，就要設,法,法學習。,C (再,續,續).,如,如何避免,抗,抗生素費,用,用被健保,剔,剔退？,呈現,感染確實,存,存在,，必須經,驗,驗性使用,抗,抗菌藥。,WBC,異常增加,。,。（有感,染,染也不一,定,定會增加,）,）N:L?,CRP,異常增加,。,。,有發燒,。（有感,染,染也不一,定,定會發燒,）,）,有其他症,狀,狀：例如咳,嗽,嗽、濃痰,、,、呼吸急,促,促、 等,等,等,有徵候： rales,redness, tenderness, swelling,etc,其他：,CXR,、 U/A、CSF、aspirates、,培,培養等的,檢,檢驗結果,如,如何,？,照相、繪畫！,！,！,每一、兩,天,天詳細,描寫徵候,、,、症狀、,數,數值的升,降,降，改善,惡,惡化。,用抗生素,者,者，至少,每,每五到七,天,天記載需,要,要,繼續用藥,的,的理由,。,換用抗生,素,素者，一,定,定要寫,換藥的理,由,由,。,D. 防,止,止醫療糾,紛,紛的紀錄,文,文件,醫療品質的好壞只,能,能從病歷,記,記載看出,。,。,主治醫師,應,應該親自簽名以示負責,。,。,要每天寫：週末、,休,休假也要,寫,寫。寫完不能,塗,塗改。,一定要當天馬上,寫,寫隔日寫,算,算是偽造,文,文書。（,有,有糾紛、,法,法院立即,扣,扣押病歷,！,！）,書寫要清晰可讀。看不懂,的,的字體，,法,法院不接,受,受。,詳細描寫病況或傷,勢,勢,、繪圖照,相,相。,下醫囑、,特,特殊檢查,、,、給藥的日期及時,間,間點都要清楚,。,。,E. 以,後,後的調查,及,及研究,住院期間,相,相關重要,病,病史不問,清,清楚、沒,做,做該做的,檢,檢查，這,份,份病歷將,來,來無法用,來,來調查,或研,究,究。,Pastmedicalhx,familyhx,social hx,都要完整、詳,細,細、精確，不清楚,就,就寫不,清,清楚，,不,不能寫,沒,沒有或,沒有幫,助,助(non-contributory),。,。,體表的變,化,化、CXR、其他X-ray變化,要,要繪圖或照,相,相。,住院病歷,審,審查常見,缺,缺失,本,項 目,審 查 要 點,件數,比率%,跟上月相比,出院診斷,不可用縮寫，主診斷放前面，應與出院病歷摘要診斷一致，避免單一診斷,2,0.59,-0.21,出院病歷摘要,Hospital course詳實記錄住院中重要檢驗、檢查、procedure、治療及反應,5,0.88,-0.72,診斷不可用縮寫，檢查記錄標頭應刪除，Admission note若有修改應同步訂正,2,0.59,-1.01,問題導向表,註明問題起迄年月日，詳載病情變化，住院中出現的新問題應記錄,93,27.43,-11.27,TPR sheet,TPR折線圖之上方詳載重要檢驗、檢查、procedure、照會、輸血等,73,21.53,-5.37,TPR下方空格詳載特殊用藥如抗生素/抗癲癇藥/類固醇使用天數(含劑量),39,11.50,-6.4,醫囑單,Clerk or Intern order有R或VS核簽，無重疊列印(應重印)，醫囑與時間明確,53,15.63,+4.63,開立order應於Progress note說明Indication或理由,11,3.24,-1.66,Admission Note,主訴以片語簡單扼要記錄本次就醫最重要一至二個symptom/sign及其“duration”,3,0.88,-0.32,Present illness依症狀出現時序完整記錄，含外院/ER檢查結果、治療及反應，避縮寫,4,1.18,+0.38,Past history-詳載過敏史(不可寫NKA 或Nil)、住院史、開刀史、慢性病史,14,4.13,-3.57,Personal history-出生史、新生兒篩檢、生長評估(體重及身高百分位，三歲應量頭圍),16,4.72,-10.78,6歲以下應”詳載”發育里程碑及疫苗接種記錄 (不要用表示),14,4.13,-0.77,應有Occupation (none, student etc.)、Travel history、Current medication,25,7.37,-2.83,Family history-詢問是否有遺傳性或重大疾病或者與病童本次住院相類似症狀,2,0.59,-3.41,應有Review of System，不要用表示，寫no或negative，若positive另有描述,10,2.95,+1.35,理學檢查記錄不要用表示，寫no或negative，若positive 時另有詳細描述,5,1.47,+0.27,入院病人一定要有完整Vital sign紀錄含TPR &“BP”，至少要有“簡單Neuro-Exam”,27,7.96,-7.54,避免理學檢查與診斷不一致 (如Herpangina卻無oral ulcer紀錄),4,1.18,-4.12,紀錄檢驗及檢查結果，CXR及其它image應繪圖，並說明判讀結果,35,10.32,+3.42,Impression-應寫疾病全名不可用縮寫，最好二個以上，最重要的診斷排前面,9,2.65,-1.35,Plan-分(1)Diagnostic、(2)Therapeutic、(3) Patient education。投予藥物要註明藥名、劑量、給藥途徑及頻率。,17,5.01,-5.99,Progress Note,每日記錄含假日及出院日(病況不穩病人應多次)，並有前後連貫性之病情記錄,11,3.24,+2.44,內容不可一再Copy & Paste每天都一樣，新的病情、檢驗、檢查之結果均每日更新,14,4.13,-7.67,詳載主治醫師comments內容，包括診治、迴診教學、醫學倫理法律、全人醫療,23,6.78,-14.82,Assessment由最可能之診斷寫起，不能只寫病名，應依每日病情詳述評估分析,13,3.83,-11.27,轉入/轉出病人要有Acceptance/Transfer Note；住院超過一星期應有Weekly Summary,6,1.77,-3.53,詳載開立新醫囑之理由，照會及檢驗、檢查之Indication有記錄,13,3.83,-3.07,CXR及image有繪圖表示並判讀，Procedure (如on endo、CVP、lumbar puncture)應有Procedure Note,33,9.73,+1.63,藥物或處置(如輸血)之使用/改用/停用原因有完整呈現，病情及治療有記錄告知家屬,10,2.95,-1.45,其 他,有住、出院診療計劃書，病人及醫師簽章完整(R及VS)，計劃內容詳實,37,10.91,+4.01,醫師簽章完整(R及VS)，VS comments有簽章，若修改有簽章並寫上西元日期,16,4.72,+1.52,病歷經總醫師或主治醫師指正後，有重新將病歷修改(包括電子檔),14,4.13,-8.47,避免拼字錯誤、重疊列印、列印模糊不清；Check List欄位填寫完整並自我查核,89,26.25,+2.25,本,項 目,審 查 要 點,件數,比率%,跟上月相比,出院診斷,不可用縮寫，主診斷放前面，應與出院病歷摘要診斷一致，避免單一診斷,2,0.59,-0.21,出院病歷摘要,Hospital course詳實記錄住院中重要檢驗、檢查、procedure、治療及反應,5,0.88,-0.72,診斷不可用縮寫，檢查記錄標頭應刪除，Admission note若有修改應同步訂正,2,0.59,-1.01,問題導向表,註明問題起迄年月日，詳載病情變化，住院中出現的新問題應記錄,93,27.43,-11.27,TPR sheet,TPR折線圖之上方詳載重要檢驗、檢查、procedure、照會、輸血等,73,21.53,-5.37,TPR下方空格詳載特殊用藥如抗生素/抗癲癇藥/類固醇使用天數(含劑量),39,11.50,-6.4,醫囑單,Clerk or Intern order有R或VS核簽，無重疊列印(應重印)，醫囑與時間明確,53,15.63,+4.63,開立order應於Progress note說明Indication或理由,11,3.24,-1.66,Admission Note,主訴以片語簡單扼要記錄本次就醫最重要一至二個symptom/sign及其“duration”,3,0.88,-0.32,Present illness依症狀出現時序完整記錄，含外院/ER檢查結果、治療及反應，避縮寫,4,1.18,+0.38,Past history-詳載過敏史(不可寫NKA 或Nil)、住院史、開刀史、慢性病史,14,4.13,-3.57,Personal history-出生史、新生兒篩檢、生長評估(體重及身高百分位，三歲應量頭圍),16,4.72,-10.78,6歲以下應”詳載”發育里程碑及疫苗接種記錄 (不要用表示),14,4.13,-0.77,應有Occupation (none, student etc.)、Travel history、Current medication,25,7.37,-2.83,Family history-詢問是否有遺傳性或重大疾病或者與病童本次住院相類似症狀,2,0.59,-3.41,應有Review of System，不要用表示，寫no或negative，若positive另有描述,10,2.95,+1.35,理學檢查記錄不要用表示，寫no或negative，若positive 時另有詳細描述,5,1.47,+0.27,入院病人一定要有完整Vital sign紀錄含TPR &“BP”，至少要有“簡單Neuro-Exam”,27,7.96,-7.54,避免理學檢查與診斷不一致 (如Herpangina卻無oral ulcer紀錄),4,1.18,-4.12,紀錄檢驗及檢查結果，CXR及其它image應繪圖，並說明判讀結果,35,10.32,+3.42,Impression-應寫疾病全名不可用縮寫，最好二個以上，最重要的診斷排前面,9,2.65,-1.35,Plan-分(1)Diagnostic、(2)Therapeutic、(3) Patient education。投予藥物要註明藥名、劑量、給藥途徑及頻率。,17,5.01,-5.99,Progress Note,每日記錄含假日及出院日(病況不穩病人應多次)，並有前後連貫性之病情記錄,11,3.24,+2.44,內容不可一再Copy & Paste每天都一樣，新的病情、檢驗、檢查之結果均每日更新,14,4.13,-7.67,詳載主治醫師comments內容，包括診治、迴診教學、醫學倫理法律、全人醫療,23,6.78,-14.82,Assessment由最可能之診斷寫起，不能只寫病名，應依每日病情詳述評估分析,13,3.83,-11.27,轉入/轉出病人要有Acceptance/Transfer Note；住院超過一星期應有Weekly Summary,6,1.77,-3.53,詳載開立新醫囑之理由，照會及檢驗、檢查之Indication有記錄,13,3.83,-3.07,CXR及image有繪圖表示並判讀，Procedure (如on endo、CVP、lumbar puncture)應有Procedure Note,33,9.73,+1.63,藥物或處置(如輸血)之使用/改用/停用原因有完整呈現，病情及治療有記錄告知家屬,10,2.95,-1.45,其 他,有住、出院診療計劃書，病人及醫師簽章完整(R及VS)，計劃內容詳實,37,10.91,+4.01,醫師簽章完整(R及VS)，VS comments有簽章，若修改有簽章並寫上西元日期,16,4.72,+1.52,病歷經總醫師或主治醫師指正後，有重新將病歷修改(包括電子檔),14,4.13,-8.47,避免拼字錯誤、重疊列印、列印模糊不清；Check List欄位填寫完整並自我查核,89,26.25,+2.25,醫學生Primary Care注,意,意事項(1/3),所有order一定要找,負,負責學長,看,看過counter sign後才,可,可以丟出,去,去執,所有note,當天一定,要,要找負責,學,學長看過countersign,後,後才算完,成,成，才可,以,以下班,如果完成,時,時已經是,下,下班時間,，,，找值班,醫,醫師counter sign,找到負,責,責學長就call,他,他，call到,就,就再call一次,，,，還是call,到,到就找病,房,房CR,找到病,房,房CR就,找,找任何一,位,位住院醫,師,師幫忙,一天的,程,程,一天的,程,程,早上晨會前翻一,遍,遍chart，先,看,看order頁，,再,再看TPR sheet，,再,再看護,紀,紀,有被急抽,的,的血要把data抄到lab單,病人需要先處,（可能要,下,下加護病,房,房？有新,的,的症？,原,原有的症,變差？,昨,昨天有給,新,新治需,要,要觀察反,應,應？）就先找負,責,責學長幫,忙,忙處,病人穩定,就,就先加,晨,晨會,VS查房,務,務必用紙,筆,筆記下order，清楚,當,當場問清,楚,楚，回護,站第一,時,時間完成,（,（打電話,，,，寫照會,單,單，寫order,，,，key,電,電腦；U/A,stool OB, glucose AC,一,一定要有,）,）,中午抄CBC+D/C；下午抄BCS及,其,其他；所,有,有labdata一定要,出,出現在greensheet上（VS才看,的,的到）,cultureresult要印,出,出貼在,三,三號紙上,抗生素及,重,重要藥物,使,使用天,和,和重要檢,查,查（image檢,查,查或culture）時間,要,要呈現在TPRsheet上,四,點,點,半,半,前,前,完,完,成,成,交,交,班,班,接,新,新,病,病,人,人,要,要,跟,跟,值,值,班,班,住,住,院,院,醫,醫,師,師,及,及,實,實,習,習,醫,醫,師,師,報,報,告,告,大,大,概,概,病,病,史,史,告,訴,訴,值,值,班,班,住,住,院,院,醫,醫,師,師,有,有,麼,麼VS,交,交,待,待,的,的,事,事,還,還,及,及,完,完,成,成,，,，,包,包,括,括,在,在,等,等,的,的data,，,，,要,要,開,開,的,的order,預,測,測,晚,晚,上,上,會,會,發,發,生,生,的,的,事,事,並,並,交,交,代,代,如,如,何,何,處,處,週,五,五,要,要,特,特,別,別,跟,跟,週,週,週,週,日,日,值,值,班,班,的,的,學,學,長,長,好,好,好,好,交,交,班,班,）,）,醫,學,學,生,生PrimaryCare,注,注,意,意,事,事,項,項(2/3),接newpatient,順,順,序,序,：,：,病,人,人,到,到,病,病,房,房,前,前,用,用,病,病,號,號,查,查labdata,（,（,馬,馬,上,上,抄,抄,到,到lab,單,單),，,，,最,最,近,近,門,門,診,診,用,用,藥,藥,，,，,前,前,一,一,次,次,病,病,摘,摘,；,；,病,人,人,到,到,病,病,房,房,後,後,請,請,負,負,責,責,學,學,長,長,陪,陪,同,同,先,先,去,去,看,看,一,一,眼,眼,（,（,需,需,要,要,急,急,處,處,先,先,處,處,）,）,並,並,自,自,我,我,介,介,紹,紹,；,；,病,到,到,以,以,後,後,看,看,最,最,後,後,一,一,次,次,門,門,診,診,病,病,或,或,急,急,診,診,病,病,；,；,callVS,順,問,問,一,一,下,下,為,為,麼,麼,住,住,院,院,要,要,做,做,麼,麼,；,；,仔,細,細,看,看,病,病,人,人,；,；,最,短,短,時,時,間,間,內,內,請,請,負,負,責,責,學,學,長,長,幫,幫,忙,忙,開,開,order,並,完,完,成,成,order,（,打,打,電,電,話,話,，,，,寫,寫,照,照,會,會,單,單,，,，key,電,電,腦,腦,）,）,；,；,四,點,點,半,半,前,前,打,打,好,好,初,初,步,步,admissionnote,並,請,請,負,負,責,責,學,學,長,長,看,看,過,過,countersign,；,晚,上,上,或,或,第,第,二,二,天,天,重,重,新,新,修,修,改,改,重,重,印,印,一,一,份,份,放,放,進,進,病,病,（,（,原,原,本,本,的,的,仍,仍,然,然,著,著,）,）,病,人,人,出,出,院,院,前,一,一,天,天,下,下,班,班,前,前完成出院order（寫order，key出院藥，,開,開診斷書，,預,預約門診）,病人出院後三天內完,成,成出院病摘,多跟VS討,診斷及治,計畫，才,會被病人,或,或家屬問倒,；,；真的被問,會的問題,要講，只要回答,會,會幫忙問VS就好，之,後,後要趕快去,找,找到答案，,再,再回答,如果直接被,問,問是是學,生,生要實,，,，並強調是,團,團隊一員,每天至少看,次病人,有醫糾紛,可,可能的病人第一時間跟,病,病房CR報,告,告,成績絕對忠,實,實反應表現,；,；能勝任primary care者一,通,通知內科主,任,任室處,醫學生PrimaryCare,注,注意事項(3/3),如何滿足病,人,人及家屬,迅速處complaint(包,括,括reassurance，symptomatictreatment，,跟,跟學長姊或VS講),每天看次,病,病人(或以,上,上),一定要提早,告,告知家屬,況,況好：為,麼，我們,已,已經做,麼,麼，還會做,麼，如果,還,還是會,怎,怎麼樣；如,果,果家屬有,能,能接受的蛛,絲,絲馬跡一定,要,要迅速通知VS；如果VS有能,接,接受的蛛絲,馬,馬跡一定要,迅,迅速通知CR,每天要有進,，特別是,work-up的病,人,人,病人及家屬,再,再話也,能有好,的,的情緒,拒絕出院的,病,病人或家屬,最,最好由主治,醫,醫師出面處,，的,話,話跟CR反,應,應,同情(即使,是,是表面上的),如何滿足VS,VS交代的order,一,一定要迅速,被,被執,出院病摘三,天,天內完成,隨時keep CR/VS informed,主動(即使,是,是表面上的),如何滿足CR,病人出院一,定,定要讓CR,知,知道；在,一,一天內出太,多,多病人；盡,在下午,，,，晚上或假,日,日出病人,病人可以下ICU，但,是,是絕對要CPR,所有的meeting,先,先準時就坐,再,再出忙,認真(即使,是,是表面上的),住院病歷記,錄,錄主要內容,Orders,T.P.R. Sheet,AdmissionNote(入院記錄),Progress Note,Consultation Note,Invasive Procedure Record,OperationNote,麻醉記錄,Informed Consent (同意,書,書),給藥記錄,護理記錄,DischargeSummary,X光及其他,醫,醫學影像報,告,告,AdmissionOrders 住院醫,囑,囑單,Diagnosis,Perforated(穿孔的;,有,有排孔的)peptic(胃液,素,素的) ulcer(,潰,潰瘍) with sepsis(腐敗作用),Uncontrolled DM,Old CVA with right hemiplegia(,半,半身麻痺),Hypertension,Allergy,Shrimps (urticaria);penicillin (positive skin test或urticaria(蕁麻疹)或probableanaphylactic(過,敏,敏性) shock),Condition,Critical or guarded或,其,其他應該讓,護,護理人員瞭,解,解的疾病程,度,度,Diet,Activity,Medications,最好用學名,，並註明劑,量,量，,儘量不要寫,幾,幾顆或幾瓶,IV fluids,誰下的、,何,何時寫的,要,要可以看出,來,來,DischargeOrders,醫囑寫法,Dischargethisafternoon,Dischargetomorrow morning,Dischargeagainst medicaladvice (簡,寫,寫為discharge AMA,，,，最好不要,寫,寫AAD),不宜寫may be discharge (MBD)！,出院指示,出院處方,必須寫藥的,學,學名、劑量,、,、服用方法,、,、供應天數,。,。,後續安排,OPD F/U in3 days; Referred back toDr.Linsclinic,TPR sheet,可,可以記載,日期、TPR、血壓、,身,身高、體重,、,、I/O、BM，drainage,排水,之量；,主要的治療藥物、抗生素及,其,其劑量；,會影響TPR,的,的藥物：退燒藥、,類,類固醇、NSAID、,抗,抗生素、輸,血,血、放射線,治,治療、化療,；,；,重要的檢查,或,或處理：手術、切,片,片檢查、插,管,管拔管、鏡,檢,檢、細菌培,養,養、外送檢,驗,驗、其他可,能,能常會問到、,提,提到的，和,病,病況進展有,關,關事項；,重要的檢查結果、需要常常,追,追蹤的數據：WBC、CRP、培,養,養結果、等,等,等；,突發事件：跌倒、昏,迷,迷、seizure、,等,等等；,（目的就是,要,要使醫護人,員,員或其他人,員,員，對住院,後,後的病程，,只,只看TPRsheet就可以一,目,目瞭然。）,住院病歷記,錄,錄主要內容,Orders,T.P.R. Sheet,AdmissionNote,Progress Note,Consultation Note,Invasive Procedure Record,OperationNote,麻醉記錄,Informed Consent (同意,書,書),給藥記錄,護理記錄,DischargeSummary,X光及其他,醫,醫學影像報,告,告,AdmissionNote,ChiefComplaints,Present Illness,PastHistory,Personal,socialandoccupationalhistory,FamilyHistory,ReviewofSystems,PhysicalExamination,ImageandLaboratory,Impression,Planofmanagementandtreatment,(入,院,院記,錄,錄),AdmissionNote,ChiefComplaints,用病,人,人自,己,己的,話,話來,描,描述,發病,時,時間,不,不要,只,只寫,出,出日,期,期、,月,月份,或,或星,期,期,Abdominal(,腹部,的,的,)painsincelastSunday.(不,好,好),精簡，適,當,當的形容,詞,詞,Progressiveabdominaldistention(,膨脹,)4daysbefore(或priorto)admission.,Intermittent(,間歇,的,的,)abdominalpainfor4hours.,Suddenonsetofsharpepigastric(,上腹,部,部的,)painfor2hours.,Tarrystool(,黑便,)overthepasttwodays.,不能,只,只寫foroperation,forchemotherapy(,化學,療,療法,),，,，要,加,加上,為,為什,麼,麼要,做,做上,述,述治,療,療！,e.g.Coloncancerdiagnosed2weeksago.,AdmissionNote,PresentIllness,記錄,原,原則,：,：,按症,狀,狀出,現,現的先後,順,順序記錄,時間,最,最好少用,日,日期,不要,只,只寫LMD或localhospital,慢性,病,病必需,記,記錄,使,使用藥物,的,的名,稱,稱和,劑,劑量、病,人,人服,藥,藥情,形,形和,反,反應,。,。,Writing,“,“PresentIllness,”,”,1.,開場,白,白,-選,擇,擇基,本,本資,料,料中,之,之關,鍵,鍵詞,，,，融合,過,過去,相,相關,病,病史,及,及主,訴,訴作為,開,開場,白,白，,如,如此,可,可將,病,病例,的,的全,貌,貌摘,要,要地,呈,呈現,出,出來,，,，有,助,助於,列,列舉,出,出各,個,個問,題,題，,並,並開,啟,啟解,決,決問,題,題的,步,步驟,。,。,例：This 65 year-old man,who is aconstruction workerwith ahistoryofappendectomy, wasadmittedfrom ourERbecause of intermittentabdominalpainfor2days.,SKH,2.,接,接著，有系統,地,地記載,有,有助於,診,診斷及,治,治療的,資,資料(包括,症,症狀、,過,過去的,檢,檢查、,治,治療與,治,治療的,反,反應等)來推,敲,敲問題,。,。一些,與,與主訴相關的negativesymptoms或history也應,寫,寫出，對鑑,別,別診斷,相,相當重,要,要。,3.,住,住院的,理,理由或,適,適應症,也,也應在,最,最後簡,要,要地陳,述,述。,SKH,Writing “Present Illness,”,”,AdmissionNote,Present Illness,【例】The50y/omale patientis,a case,ofhypertension, DM andoldCVA for10yearswith,regular medications,.,不要稱,病,病人為male or female,manorwoman, boyorgirl.,避免稱,病,病人為,“,“acase”,Thepatienthashad hypertension,“regularmedications”,takingmedicineasordered,Present illness,的,的寫,法,法,不完整,電,電報式,子,子句,High feverupto39C,suddenonset, daily spike for4 days; rigor (+)initially;slightdizziness (+);poor appetite (+);severe malaise(+)。VisitedDr. Chen,sclinic(Address:,Tel#:,)dailyfor3days,IVinjectiondailyand twokindsoft.i.d.tablets;noimprovement,。,。查問症,狀,狀初發,時,時正在,做,做什麼,，,，可以,刺,刺激病,人,人的回,憶,憶。,Muscleache(+),generalized,severe;mod.bitemporal headache (+).,Drycough, dyspnea,sincethis morning; rapidlyprogressive. CametoER,。,。 Neededoxygenrightaway。,Nourinary or respiratory symptoms.Loosestoolx2;nausea (+),AdmissionNote,Past History,一般以,發,發生時,間,間的先,後,後決定,記,記載的,次,次序。,手術史:,手,手術之,時,時間、,當,當時的,診,診斷、,有,有無器,官,官切除,、,、有無,輸,輸血、,住,住院多,久,久、追,蹤,蹤多久,。,。,藥物史,需,需特別,著,著重過,去,去對藥,品,品的過敏反,應,應，包括,多,多久以,前,前發生,，,，藥物名,稱,稱、發,生,生時的,症,症狀及,其,其處理,辦,辦法。,AdmissionNote,Personal,social andoccupationalhistory,生產史,、,、發展,史,史、教,育,育程度,、,、職業,現,現況(,職,職業與,職,職稱),、,、婚姻,狀,狀況,嗜好、,習,習慣、,飲,飲食睡,眠,眠情況,有無抽,煙,煙,(量及,期,期間),、喝酒,(量及,種,種類),、咖啡,、,、檳榔,、,、藥物,月經、,懷,懷孕、,生,生育史,AdmissionNote,FamilyHistory,遺傳或,接,接觸性,疾,疾病：,過,過敏、,癌,癌症、,感,感染性,疾,疾病、,精,精神疾,病,病、糖,尿,尿病、,高,高血壓,、,、心臟,病,病、腎,臟,臟病、,癲,癲癇、,痛,痛風、,中,中風,等,等,包括至,少,少三代,族,族譜的,繪,繪畫,History taking,要,要詳細,精,精確！,AdmissionNote,ReviewofSystem,是為了,怕,怕遺漏,掉,掉一些,訊,訊息，,應,應再回,顧,顧檢查,各,各器官,系,系統問,題,題、症,狀,狀及疾,病,病。,有問題,者,者還要,詳,詳細問,，,，並放,入,入PastHistory或PresentIllness中,。,。,AdmissionNote,PhysicalExamination,寫出,異常的,敘,敘述,，而不,是,是用診,斷,斷的名,稱,稱。如,：,：結膜,是,是蒼白,的,的，可,能,能是貧,血,血，但,不,不要就,寫,寫anemic，寫pale就好！,鞏,鞏膜是,黃,黃的，,不,不要寫jaundice，,要,要寫icteric。,長度,及,大小,最好使,用,用,公分,來記，,避,避免用egg-sized, palm-sized,等,等！,以圖表示更,好,好，但要精確！,AdmissionNote,Impression,診斷應,儘,儘量完,整,整，,少用簡,寫,寫,，除了,病,病名外,最,最好加,上,上,程度,。,Cirrhosis, alcoholic,ChildclassC;,Spleenlaceration, Grade I, hemodynamic stable;,OldCVA,with right hemiplegia,小心用R/O，不要,沒,沒有其,他,他診斷,就,就直接,寫,寫ruleoutXXX.,Fever,suspected of UTI,R/O drugfever.,如果診,斷,斷暫時,無,無法確,定,定，可,以,以寫fever或chest pain, cause to be determined,Impression之後,宜,宜有DifferentialDiagnosis.,AdmissionNote,Plan,依處置,之,之優先,順序順,列,列,，列出,預,預計檢,查,查與治,療,療的計,劃,劃，包,括,括照會,、,、用藥,等,等。,不要只,寫,寫：,Togive iv fluids.,Togive antibiotics,Togive antihypertensives,藥名最,好,好用,學名,、寫明,劑,劑量、,給,給藥途,徑,徑及頻,率,率。,住院病,歷,歷記錄,主,主要內,容,容,Orders,T.P.R.Sheet,AdmissionNote,ProgressNote,ConsultationNote,InvasiveProcedureRecord,OperationNote,麻醉記,錄,錄,InformedConsent (,同,同意書),給藥記,錄,錄,護理記,錄,錄,DischargeSummary,X光及,其,其他醫,學,學影像,報,報告,ProgressNote 的,寫,寫法,一般以Problem-Oriented MedicalRecord(POMR)的方式,來,來書寫,，,，最常,採,採用Subjective-Objective-Assessment-Plan(S.O.A.P.)模式，,針,針對每,一,一個activeproblem逐項(或擇,要,要)寫,出,出SOAP，,特,特別注,意,意病情,的,的變化,、,、評估,及,及處理,方,方式。,應每天,書,書寫，,內,內容不,能,能一成,不,不變，切忌張貼同,樣,樣字句,！,！無用的,數,數據不必每,天,天打（,貼,貼）！,主,主治醫,師,師應counter-sign(複簽)，並,加,加以修,改,改或評,語,語與追,加,加。,不論何,種,種方式,，,，其內,容,容：,一定要,記,記載已接受的,治,治療、病情的,進,進展及對醫療效,果,果的評,估,估。,SOAP 記,錄,錄方式,S(subjective): symptoms (chiefcomplaints),O(objective):signs(physical exam) &lab results,A(assessment): impression/diagnosis andpatient or diseasecondition,P(plan): approachestodiagnosis (labtests) approachestotherapy(medications, procedures, operation,etc.)approachestohealthcare education,SKH,Problem-orientedProgress note 之,內,內容,按照住院,時,時列舉之Impression,，,，逐項討論。,給了什麼,治,治療？有,沒,沒有好轉,（,（數據）,？,？為什麼,？,？以後如,何,何處理？,先寫有關此診,斷,斷之症狀，如肺炎,則,則描寫咳,嗽,嗽、痰、,胸,胸痛、肌,肉,肉痛、頭,痛,痛、等等,。,。,再記載有關此診,斷,斷之檢驗,數,數據，說明和,前,前一次是,否,否較高、,較,較低、或,差,差不多。,提醒今天,是,是用什麼治療,的,的第幾天。不寫第,幾,幾天，就,常,常會使用,過,過久。,說明此問,題,題在你的判斷，今天是,否,否比昨天,、,、前天、,或,或住院時,，,，較好、,較,較壞、或,差,差不多。,分,分析你,認,認為是為,什,什麼？,最後說明,為,為了解決,目,目前的問,題,題，或潛,在,在的問題,，,，要再作何檢,查,查或治療。,例：#1Chest pain,S:_,O:_,A:_,P:_,#2UpperGIbleeding,S.O.A.P.,#3Arrhythmia,S.O.A.P.,SKH,Assessment 錯,誤,誤的寫法,只重複寫,出,出住院時,之,之impression而沒有評估,Sepsis,R/Opneumonia,DM type2,CervicalCA,S/Ptotal hysterectomy,Diarrhea,Assessment /Plan 的寫,法,法(例一),給了什麼,治,治療？有,沒,沒有好轉,？,？為什麼,？,？以後如,何,何處理？,(隨期間,而,而會逐漸,改,改善的治,療,療，如抗,生,生素、手,術,術後、及,其,其他大部,分,分處理，,應,應該寫今,天,天是第幾,天,天的治療),Sepsis,R/Opneumonia:,3rdday,of cefuroxime 1.5 gm. q8h.Clearlyimproving. Tocontinue the same Rx. for 6-7 days.,DM type2:Sugar levelis undercontrolwith .,Historyof cervicalCAS/Ptotal hysterectomy: Checked by Gyn.No signsofrecurrence.,Diarrheahasstopped3 days afteradmission.Stool culture (-),cause unknown; related to the pneumonia?,Assessment /Plan 的寫,法,法(例二),給了什麼,治,治療？有,沒,沒有好轉,？,？為什麼,？,？以後如,何,何處理？,Highfever: Received 5days ofempiricclarithromycin500mg,bid.Doesnotseem tobeimproving. May be viralinfection. WillD/Ctheantibiotic and observe.Tocheck the reportofinfluenza, parainfluenzavirus antibodies.Renal function is worsening,willcheck for Hantavirus and,Leptospira,antibodies.Nojaundice.,Vomitedtwiceyesterday.2hoursafterlunch.Nodiarr