2013ACCAHA胆固醇治疗指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2013 ACC/AHA,降低成人动脉粥样硬化性,心血管风险胆固醇治疗指南,新指南创新之处及临床意义,2,关于指南的思考和期待,3,3,指南制定的背景,3,1,新指南：从NHLBI 到 ACC/AHA,2013,年,11,月,12,日，,ACC/AHA,公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，,致力于更大程度降低,ASCVD,事件风险,新指南替代了预期中的,ATP IV,，与,ATP,相比发生了实质性的改变，围绕降低,ASCVD,风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍,ATP IV,的所有,16,位专家加入到了,AHA/ACC,指南的专家组团队,新指南是基于,“,最高质量,”,循证证据,仅限于评估,ASCVD,临床预后的,RCTs,、系统性回顾或荟萃分析，,而那些观察性研究、随访时间,21,岁的成人,且是他汀治疗候选人,高和中等强度他汀治疗定义,（参见表,5,）,高强度,降,LDL-C50%,的他汀日剂量,中等强度,降,LDL-C 30%-50%,的他汀日剂,量,年龄,75,岁,高强度他汀,（如果不适用换用中等强度他汀）,年龄,75,岁 或不适用高强度他汀,中等强度他汀,高强度他汀,（如果不适用换用中等强度他汀）,中等强度他汀,评估,10,年,ASCVD,风险,7.5%,高强度他汀,是,是,是,是,是,是,否,否,否,IA,IA,IB,IA,IIaB,4,类他汀获益人群（续）,使用汇集队列方程,评估,10,年,ASCVD,风险,IB,10,年,ASCVD,风险,7.5%,且年龄,40-75,岁,其他他汀治疗预防,ASCVD,的获益不太清楚的人群,某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响,ASCVD,风险的因素、潜在,ASCVD,风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择,中等,-,高强度他汀,IA,*,10,年,ASCVD,风险在线计算器,是,否,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南推动治疗模式的转变,3R,模式,新指南从,LDL-C,目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是,更简单、易操作的临床实践模式,对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，,目的是降低,ASCVD,事件,，而不是降低,LDL-C,达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。,R,ight Patients,R,ight Statin,，,R,ight Dosage,临床确诊,ASCVD,者,启动他汀治疗流程（第,1,类他汀获益人群）,ASCVD,患者，当前未使用他汀,启动他汀前的初始评估,空腹血脂,ALT,CK,（如果存在指征）,考虑评估其他影响他汀安全性的继发原因或并发症,年龄,75,岁，,无禁忌症或不耐受史,启动,高强度他汀,治疗,启动,中等强度他汀,治疗,年龄,75,岁,或他汀不耐受,监测他汀治疗,评估和治疗实验室异常参数,TG500mg/dl,LDL-C 190mg/dl,继发原因,如果原发，筛查家族性高胆固醇血症,3.,原因不明的,ALT3XULN,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD,一级预防人群,启动他汀治疗流程（第,2-4,类他汀获益人群）,无临床,ASCVD,当前未使用降胆固醇药物,，启动他汀前的初始评估,空腹血脂参数,ALT,HBA1c,（如果糖尿病状态未知）,CK,（如果是易感人群）,考虑评估其他影响他汀安全性的继发原因或并发症,属于他汀获益人群,进行健康生活方式指导,无糖尿病，,40-75,岁，,LDL-C 70-189mg/dl,糖尿病且年龄,40-75,岁，,或,LDL-C,190mg/dl,评估和治疗实验室异常参数,TG500mg/dl,LDL-C 190mg/dl,继发原因,如果原发，筛查家族性高胆固醇血症,3.,原因不明的,ALT3XULN,使用汇集队列方程评估,10,年,ASCVD,风险,是,否,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD,一级预防人群,启动他汀治疗流程续（第,2-4,类他汀获益人群）,使用汇集队列方程评估,10,年,ASCVD,风险,10,年,ASCVD,风险,7.5%,10,年,ASCVD,风险,5%-7.5%,10,年,ASCVD,风险,5%,75,岁，或,LDL-C190,医生和患者应进行讨论：,不良事件,ASCVD,风险降低的获益,药物间相互作用,患者的选择,个别患者需要考虑其他风险因素指导治疗决策,启动他汀治疗,再次强调健康生活方式,监测他汀治疗,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南，创新之处？,1,明确,4,类他汀获益人群,2,不设定,LDL-C,和非,HDL-C,治疗,靶目标值,3,注重一级预防的总体风险评估,4,更新了他汀治疗的安全性推荐,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,NCEP ATP I,启动药物治疗的最低阈值：,LDL-C 160 mg/dL,最低,LDL-C,目标,130 mg/dL,1988,1989,1991,1990,1992,Framingham,心脏研究,MRFIT,飞他汀类药物临床终点研究,NCEP ATP III,启动药物治疗的最低阈值：,LDL-C 130 mg/dL,最低,LDL-C,目标：,100 mg/dL,1998,1999,2001,2000,2002,4S(1994),WOSCOPS(1995),CARE(1996),LIPID(1998),AFCAPS/TexCAPS(1998),MIRACL(2001),NKF KDOQI(2007),diabetes+CKD(1-4,期,),患者,理想的,LDL-C,目标：,70 mg/dL,AHA/ACC(2006),LDL-C 70 mg/dL,是“合理的”,ADA 2005,DM,+CVD,患者,理想的,LDL-C,目标：,70 mg/dL,NCEP ATP III,更新,理想的,LDL-C,目标：,70 mg/dL,2003,HPS(2002),PROSPER(2002),ALLHAT-LLT(2002),ASCOT-LLA(2003),HPS diabetes(2003),CARDS(2004),2004,2005,PROVE IT(2004),2007,2006,TNT(2005),IDEAL(2005),NCEP ATP II,启动药物治疗的最低阈值：,LDL-C 130 mg/dL,最低,LDL-C,目标：,100 mg/dL,1993,1994,1996,1995,1997,Helsinki,心脏研究,影像学研究、荟萃分析,降脂指南,:,更低,LDL-C,目标值的演变,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,60,50,LDL,19,AHA/ASH,卒中一级预防指南,(2006),目标值的降低持续推动指南更新,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,60,50,LDL,AHA/ACC,冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南,(2006),ESC,稳定性心绞痛管理指南,(2006),欧洲心血管病预防临床实践指南,(2007),ESC,NSTE-ACS,诊断和治疗指南,(2007),ESC/EASD,糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南,(2007),加拿大心血管协会,/,加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南,(2009),ADA,糖尿病医疗管理标准的立场声明,(2010),20,NCEP ATP I,V,启动药物治疗的阈值,:?,更低的,LDL-C,目标,?,或更大的,LDL-C,降幅,?,2012,2013,对新指南,LDL-C,目标值的猜测：,ATP IV,？,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,60,50,LDL,21,不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因,RCTs,清楚地表明：降低,ASCVD,事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定,LDL-C,或非,HDL-C,目标值,2,，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的,ASCVD,风险降低的幅度大小。,3,，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。,目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低,LDL-C,，但未被证明能够减少,ASCVD,事件。,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,设定,LDL-C,或非,HDL-C,目标值的局限性（一）,使用,LDL-C,目标值可能会导致,有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀）,（因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量）,或者在,RCT,未证明降低,ASCVD,事件的,非他汀药物的过度治疗（依折麦布、贝特、烟酸）,（为了达到某一特定靶标，加用无,RCTs,获益证据的非他汀类药物）,Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,设定,LDL-C,或非,HDL-C,目标值的局限性（二）,“,LDL-C,达标值”的治疗方法会使患者产生“像一个失败者”的不必要的感觉,场景一：许多,LDL-C,190mg/dL,的家族性高胆固醇血症患者无法达到,LDL-C,100mg/dL,这个目标值，但是观察性研究表明这些患者,LDL-C,下降,50%,就会有显著的,ASCVD,事件降低,场景二：糖尿病患者的,LDL-C,水平常常比无糖尿病患者的,LDL-C,水平更低，“目标值指导治疗”常常会鼓励医生或患者使用比经,RCT,证明有效的剂量更低的他汀剂量，同时为升高较低的,HDL-C,或降低高水平,TG,而添加非他汀治疗。然而，在伴有,DM,的,ASCVD,一级,/,二级预防中，均证明高强度他汀较中等强度他汀降低,ASCVD,事件更多。,AIM-HIGH,：,烟酸显著提高,HDL-C,水平，但,未,带来,CV,获益,入选,3414,例低,HDL-C,水平（,40mg/dl,）的稳定性,CHD,患者，给予辛伐他汀,40-80mg/,日，并根据需要给予依折麦布,10mg/,日，以使,LDL-C,水平维持在,40-80mg/dl,。患者随机加用缓释烟酸,1500-2000mg/,日或安慰剂，以评估烟酸能否降低,CV,残余风险。,累积主要终点事件患者百分比（,%,）,血脂水平变化（,mg/dl,）：,（基线和治疗,2,年）,HDL-C,：,35,42,TG,：,164,122,LDL-C,：,74,62,烟酸,+,他汀,安慰剂,+,他汀,P=0.79,主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死,MI,、缺血性卒中、,ACS,住院或症状所致冠脉,/,脑血管重建,N Engl J Med 2011;365:2255-67.,年,以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，,更多降低了,LDL-C,，但未能更多降低事件,在,25,673,例,试验,者中，他汀,+,烟酸组,LDL-C,降低了,10,mg/dL,，,基于以前的研究,，,预计这种脂质的差异可能会转化为减少,10-15%,的血管事件,，但是,未能,更多降低事件,随访时间,LDL-C,(mg/dL),HDL-C,(mg/dL),TG,(mg/dL),1,-12,6,-35,4,-7,6,-31,平均水平