慢性肾脏病与心血管疾病的关联与管理PPT演示课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾脏病与心血管疾病的关联与管理,肾内科观点,1,慢性肾脏病与心血管疾病的关联,2,慢性肾脏病,(CKD),-2012KDIGO CKD,定义和诊断标准,对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个月,(,未分级,),新定义增加“对健康有影响”，强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临床意义,CKD,诊断标准,(,下列情况之一,持续,3,月,):,CKD,定义,:,3,CKD 1,期,CKD5,期,CKD3,期,CKD4,期,CKD2,期,30,15,60,90,GFR,严重下降,肾损伤、,GFR,正常或亢进,肾损伤、,GFR,轻度下降,GFR,中度下降,肾衰竭或透析,高危、,GFR,正常或亢进,GFR,（,mL/min/1.73m,2,）,2002,年,KDOQI,首次提出,CKD,的分期标准,2002,年美国国家肾脏基金会提出,CKD,的定义与分期标准,采用肾小球滤过率（,GFR,）分期一直沿用至今,4,2012,年,KDIGO,提出,CGA,法进一步完善分期标准,病因（,C,ause,）,G,FR,(ml/min/1.73m,2,),蛋白尿（,A,CR）,(,mg/g）,肾小球疾病,小管间质疾病,血管疾病,囊性和先天性疾病,G1,90,A1,30,G2,60-89,G3a,45-59,A2,30-299,G3b,30-44,G4,15-29,A3,300,G5,15,目前临床实践和试验设计中仍以,GFR,为主要的评估指标,5,肾损害后的一系列生理变化,预示着心血管风险的上升,肾脏的生理功能,清除代谢产物,调节容量平衡,维持电解质,调节血压, ,稳定内环境,内分泌功能,分泌促红细胞生成素,活化,25,羟维生素,D,分泌肾素, ,尿毒素升高：,同型半胱氨酸,磷,糖基化终末产物, ,代谢性酸中毒,体液超负荷,炎性反应,贫血,维生素,D,合成不足, ,已知的心血管危险因素,6,CKD,整个病程中,均伴随多个已知的,CVD,危险因素,进展因素,启动因素,易感因素,终末期,因素,高龄,家族肾病史,肾实质减少,低出生体重,糖尿病,高血压,全身感染,尿路感染,大量蛋白尿,血压不能有效控制,血糖控制不良,高脂血症,透析不充分,血管通路问题,贫血,高磷血症,7,CKD,与,CVD,：,并行并存，相互影响,肾功能衰竭,eGFR降低,蛋白尿,终末期,进展,发生,基线高风险,（年龄、家族史、糖尿病、高血压等）,CKD,LVH,CVD事件,心功能衰竭,CVD,8,随,CKD,的进展，,CVD,发生风险增加,一项基于普通人群的荟萃分析纳入,14,项检测尿蛋白,/,肌酐比值（,ACR,）的研究和,7,项检测尿蛋白的研究，分别包含,105872,例和,1128310,例受试者。研究旨在分析,eGFR,和尿蛋白对死亡风险的作用,.,eGFR60mL/min/1.73m,2,是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素,eGFR,与心血管死亡风险,eGFR,与全因死亡风险,9,多数,CKD,患者进展至,ESRD,前已出现心血管事件,一项大型队列研究纳入,39550,例,CKD3-4,期患者，平均随访,3.83,年，旨在探究西班牙裔与非西班牙裔的,CKD,患者进展至,ESRD,、心血管事件和死亡风险的差异。,年龄校正事件率（,100,病人年）,ESRD,发生率,任意,CVD,发生率,10,稳定型,CHD,患者,CKD,发生率,32%,ACS-PCI,患者,CKD,发生率,63.1%,反观临床，,CVD,患者常合并,CKD,TNT,研究中共,10001,稳定型,CHD,患者，,运用简化,MDRD,方程对所有患者计算,eGFR, eGFR60ml/min/1.73m,2,定义,为,CKD,患者,回顾性分析，入选,3589,接受过介入治疗的,ACS,患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化,MDRD,方程对所有患者估算,eGFR,11,合并,CKD,的,CVD,患者复合终点事件发生率增加,对,4,个基于社区的研究进行汇总分析，共包含,26147,例受试者，随访,10,年。以心源性事件、卒中和全因死亡的复合终点事件为主要观察终点。,12,eGFR,的降低,可显著增加,MI,后患者死亡与心衰风险,纳入社区,1063,例心肌梗死患者，在发病,24-96,小时内收集患者,eGFR,、血清,NT-proBN,和放射性核素心室显像，中位随访,9.3,年。旨在确立心肾功能对,MI,患者,10,年死亡和心衰风险的预测价值。,eGFR,每下降,10mL/min/1.73m,2,，全因死亡风险显著上升,7%,，心衰风险显著上升,8%,（,P,均,20%,CKD,患者远在进展至,ESRD,前通常已合并,CVD,CKD,应该被认为是冠心病的等危症,美国国家肾脏基金会,(NKF),报告：,14,常用的血肌酐检测,使许多合并,CKD,的,CVD,患者未被正确检出,基于,eGFR,诊断的,CKD,基于血肌酐,诊断的,CKD,4.01%,临床通过测定,血肌酐水平,评估肾功能，这使,肾功能不全的临床检出率较低,回顾性分析，入选,3589,接受过介入治疗的,ACS,患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化,MDRD,方程对所有患者估算,eGFR,15,GFR,的检测手段包括测量和估算,16,建议：对所有因,ACS,而住院的患者进行,GFR,估算,-,可用血清肌酐,和,GFR,估算公式对,GFR,进行初步评估（,1A,）,-,使用,GFR,估算公式计算,eGFR,肌酐,而非单纯依赖血肌酐水平（,1B,）,2012,KDIGO,指南推荐,1,：,ACCP (,美国胸科医师协会,),建议,2,：,当抗凝药物通过肾脏清除时，应该考虑肾功能受损情况，特别是在老年患者和高出血风险的患者。,GFR,是目前广泛接受的评价整体肾功能的指标,。,中国,ACS-PCI,患者肾功能状态注册研究指出,3,：,肾功能不全在,ACS,患者中发生率高，但临床中自我报告率明显偏低，,对所有因,ACS,住院的患者应进行,GFR,估算,。,17,慢性肾脏病与心血管疾病的管理,18,CKD,管理的主要原则延缓肾功能衰退和治疗并发症,正常,风险升高,肾损害,GFR,下降,肾衰,死亡,/,临终护理或姑息治疗,并发症,筛查,CKD,危险因素,降低,CKD,风险,筛查,CKD,诊断和治疗,治疗合并症,延缓,CKD,进展,评估,CKD,进展,治疗并发症,准备开始肾替代治疗,透析或肾移植,随着,CKD,的发生和进展，并发症发生风险更高,19,CVD,和死亡风险是,CKD,患者三大并发症之一,CKD,期患者的三个主要并发症：,药物毒性,代谢与内分泌并发症,CVD,和死亡风险,2012,KDIGO,指南指出：,20,危险因素干预是改善心肾转归的共同手段,21,10001,例,CHD,患者接受,8,周阿托伐他汀,(ATV),治疗后，随机分入,ATV10,或,80mg,组。平均随访,4.9,年观察,eGFR,变化与主要心血管事件发生率的关系。,eGFR,每增加,1,mL/min/1.73m,2,主要心血管事件风险显著降低,2.7,（,P0.0001,）,对合并,CKD,的,CVD,患者进行危险因素干预改善肾功能,可显著降低心血管风险,22,我国,CKD,患者危险因素,（如：血压）,控制的并不理想,血压控制达标率（,%,）,在中国,31,个省,61,家三级医院中进行的,未透析,CKD,患者,(n=8927),的高血压流行病学、治疗及控制情况的调查。高血压定义为收缩压,140mmHg,和,/,或舒张压,90mmHg,，和,/,或服用降压药。,23,临床对合并,CKD,的,CVD,患者，,介入和药物治疗明显不足,GRACE,研究：,ACS,合并肾功能不全患者接受已证实有效的治疗方案（例如,:,血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。,不同肾功能分级之间的用药比例,P0.05,CKD,患者不应被剥夺在非,CKD,人群中被证实有效的治疗手段！,Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.,24,权威指南推荐,CKD,患者的,CVD,二级预防同样重要,对有慢性稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、卒中、外周血管疾病或接受手术或血管造影冠状动脉血运重建病史的,CKD,患者均需应使用（除非禁忌）：,阿司匹林,ACEI,阻滞剂,HMG-CoA,还原酶抑制剂,对血管成形术、植入支架和,NSTEMI,患者应使用阿司匹林和氯吡格雷最长至,12,个月,25,CKD,患者中,CVD,二级预防不应降低处理力度,所有,CKD,患者,被认为,是,CVD,的高危人群,(1A),；,当出现缺血性心脏病（,1A,）或心力衰竭（,2A,）时，,不要因并存,CKD,而处理力度不够,;,出现胸痛，应采取,与非,CKD,患者一样,的筛查和处理措施（,1B,）,;,存在动脉粥样硬化事件风险的,CKD,患者，除非出血风险大于心血管获益，否则应,予以抗血小板药物治疗,（,2B,） 。,2012,KDIGO,指南推荐：,26,小 结,CKD,与,CVD,：,并行并存，相互影响,CKD,伴随的高心血管风险应引起心内同行的重视,CKD,患者同样需要充分的心血管二级预防,27,谢 谢,28,