242例药物性肝病临床分析_课件共30页

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,242,例药物性肝病临床分析,谢敏,广州市第八人民医院,近年来随着临床用药种类不断增多，药物性肝病（druginduced liver damage）,DILD,的发生率也相应增加,1,2,;,由于该病的临床表现和实验室检查无特异性,易被误诊,3,。为进一步了解该病的病因、临床特点、治疗效果及预后，提高临床医生对该病的全面认识。现将我院,2019,年,1,月到,2019,年,12,月收治的,242,例确诊为,DILD,的病例进行分析总结，报告如下。,1,临床资料,本组,242,例均为住院病人,占同期急性肝病住院人数的,14.33%(242/1689),。其中,2019,年,1,月到,2019,年,12,月占,61,例，,2019,年,1,月到,2019,年,12,月,181,例。男性,129,例,女性,113,例。发病年龄从,9,岁,88,岁,平均年龄,49.1,岁,12.6,岁。,诊断方法：,有明确的应用对肝脏损害的药物史。,有乏力、纳差、尿黄及发热等表现，有皮 疹、肝大及身目黄染等体征，实验室检查显示肝功能损害（,ALT,或,AST80U/L,，,TB,异常）；部分有血嗜酸性粒细胞（,Eos,）升高。,诊断方法：,有关病毒性肝炎的血清标志阴性（也有部分患者原为无症状,HbsAg,携带者），在此基础上发生,DILD,）。,并除外自身免疫性肝病、酒精性肝病、遗传性肝病及阻塞性黄疸等其他肝病，再结合病程演变，可以诊断为,DILD,。,表,1 242,例药物性肝病的临床特点,临床特点,例数,百分比（,%,）,症状,乏力,207,例,85.54,纳差，恶心,195,例,80.58,呕吐,149,例,61.57,发热,55,例,22.73,腹泻,29,例,11.98,皮肤瘙痒,27,例,11.16,体征,身目黄染,164,例,67.77,肝肿大,81,例,33.47,皮疹（红色斑丘疹为主）,29,例,11.98,实验室检查,肝功能异常,ALT,或,AST,升高,242,例,100.00,GGT,或,ALP,升高,220,例,90.91,TB,升高,164,例,67.77,PAT,下降,147,例,60.74,血嗜酸性粒细胞升高,69,例,28.51,低钾血症,49,例,20.25,尿蛋白阳性,31,例,12.81,血尿素氮升高,13,例,5.37,大便潜血阳性,13,例,5.37,LDH.,及,CK,升高,9,例,3.72,败血症,8,例,3.31,1.2.1,潜伏期,小于,2,周,28,例（,11.57%,）,2,4,周,41,例（,16.94%,）,4,8,周,76,例,（,31.40%,）,8,12,周,59,例（,24.38%,）,12,周,24,周,26,例（,10.74%,）,大于,24,周,12,例（,4.96%,）,1.2.2,肝功能异常的特点,ALT,最高达,3313U/L,，,AST,最高达,3446 U/L,，,242,例中,ALT AST,占,169,例,(69.83%),；,GGT,最高达,1878U/L,ALP,最高达,1363 U/L,，,GGT,与,ALP,同时升高占,181,例,(74.79%),；,TB,异常占,164,例,(67.77%),，,75,例,(30.99%),大于,171umol/L,（达深度黄疸）；,DB/TB50%,占,157,例,(64.88%),；,TB,最高达,738 umol/L,DB,最高达,427 umol/L,；,PTA,下降占,147,例,(60.74%),，其中,400,（其中,1000,）,ALT 16(6.61%)87(35.95%)139(57.44%)69(28.51%),AST 33(13.64%)89(36.78%)114(47.11%)42(17.36%),GGT 81(33.47,)103(42.56%)36(14.88%)12(4.96%),ALP 20(8.26%)159(65.70,)29(11.98%)3(1.24%),注：,ALP,在,80120 U/L,属正常范围。,1.2.3病因,1：抗结核类 74（30.58%）7：其他类 11（4.55）利福平 异烟肼 乙胺丁醇 抗风湿（芬布芬，消炎痛）3（1.24）2：抗肿瘤类 52（21.49%）前列康（康恩贝）2（0.83）环磷酰胺 甲氨蝶呤 心血管药（胺碘酮）1（0.41）5-氟尿嘧啶 卡铂 顺铂 抗震颤麻痹(多巴丝肼)1（0.41）3：中药类 43（17.77%）抗麻风药物 1（0.41）治疗恶性肿瘤、子宫肌 去痛片(索米痛片)1（0.41）瘤、皮肤病及用于排石及 毒品(海洛因)1（0.41）减肥等的复方中药部分含 麻醉药物(甲氧氟烷)1（0.41）黄药子及苍耳子等 8：抗精神病类 10（4.13）4：抗甲亢类 14（5.79）百忧解（氟西汀）奋乃静 甲硫咪唑 丙硫氧嘧啶 氯丙嗪 三唑安定5：降脂、养颜类 14（5.79）9：抗癫痫类 6（2.48）力平脂（非诺贝特）氯贝丁酯 卡马西平（酰胺咪嗪）丙戊酸纳排毒养颜胶囊 及洛伐他汀等 10：抗糖尿病类 4（1.65）6：性激素类 11(4.55%)达美康 优降糖 降糖灵（苯乙双胍）口服避孕药 黄体酮 康力龙 11：抗生素类 3（1.24）司坦唑醇）甲基睾丸酮 氯霉素 罗红霉素 酮康唑_,1.2.4,其他特殊表现,血,Eos,升高,6%,占,69,例,(28.51%),，其中,6,10%34,例,(14.05%),，,10,20%23,例,(9.50%),，,20,30%9,例,(3.72%),，,30%3,例,(1.24%),。,血中,LDH,及,CK,升高占,9,例；最高,LDH,达,1363 U/L,CK,达,6078 U/L,此病人还合并败血症，经综合治疗后好转出院。,有,8,例,病人合并败血症，血培养到的细菌有铜绿假单胞菌,、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌、嗜水气单胞菌及肺炎克雷伯杆菌等。,242,例中有,29,例行肝脏病理，病理类型表现多样化；以急性或亚急性病变最常见,26,例,(,占,89.66%),，包括急性或亚急性肝坏死、肝内淤胆及混合型、肝内脂肪变性及过敏反应等，另有,3,例提示肝纤维化。,有,1,例自服中草药治疗皮肤湿疹，既往无“肝炎”病史，服用,23,天后出现乏力、纳差及身目黄染、发热等停药。入院后诊断为,DILD,，并出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合症，经综合治疗及人工肝支持系统（Artifical Liver Support System）,ALSS,治疗，病情一度好转，但最终死于肝功能衰竭。,242,例中有,35,例（,14.46,）无任何不适，有明确应用对肝脏有损害的药物史，行肝功能检查发现肝功能异常，其中有,13,例行肝脏病理检查显示肝内脂肪变性、急性或亚急性肝坏死等；停用相关药物及应用保肝治疗后肝功能好转。,1.3,治疗及转归,所有病人入院后均停用后有肝损害药物或改用其他药物,并应用“还原型谷胱甘肽、硫普罗宁及甘草酸二胺等”等护肝退黄解毒药物，并辅以对症支持治疗；其中有,15,例因肝损害严重出现肝功能衰竭,在以上综合治疗基础上应用人工肝支持系统,(,血浆置换及血浆吸附等,),治疗后,其中有,9,例肝功能逐渐恢复好转出院,还有,4,例因肝功能衰竭而死亡；另有,2,例转中山一院进行肝移植术,追踪此,2,例存活。此组,242,例经上述综合治疗后治愈,94,例（,38.84,），好转,109,例（,45.04,），无变化或加重而自动出院或转院,21,例（,8.68,），死亡,18,例（,7.44,）。,2,讨论,2.1,发病率,本组资料显示,DILD,近年来有明显递增趋势，后,3,年（,181,例）比前,3,年（,61,例）增多近,3,倍；占同期急性肝病的,14.33,，与,2019,年郭庆英,4,报道的,9.70,相比有上升趋势；这表明,DILD,值得重视。近年来此病发病率上升的原因可能是近年来结核的发病率有明显上升趋势,5,，同时由于环境污染等因素肿瘤的发病率也有上升趋势。近年来应用于临床的药物和保健品的种类及数量亦有明显增多，达,3,万种以上,6,；人们没病都服药，本组病例中就有多例是服用“排毒养颜胶囊，美容抗衰老药，减肥药及中药”等药物出现肝损害。,2 2,病因分析,此组资料显示,DILD,涉及药物时种类多，几乎包括临床各科用药。其中以抗结核，抗肿瘤及中药引起的较多，这与近年来前两者的发病率升高有关，而由中药引起的比例达,17.77%,，与郭庆英,4,报道的,18.69,相近，这与人们常认为中药无明显毒副作用，“有病中药治，无病中药补”描述了许多老百姓的心理；有的人甚至长期服用中药。发病年龄以青壮年组（,20,岁,40,岁）及老年组（,50,岁）多，分别占,42.15,及,35.54,，结合此组病例资料分析，这与结核（第一病因）以青壮年发病率高及肿瘤（第二病因）以老年人发病率高相一致。另外,DILD,的年轻化趋势可能与现代社会工作节奏快，竞争压力过重，不良生活习惯（饮酒等）及自我保健不够等因素有关。,2.3,临床特征,本组病例的症状有乏力、纳差、恶心、呕吐、身目黄染、皮肤搔痒、发热及腹泻等，体征有黄疸、肝肿大及皮疹等，实验室检查表现为肝功能异常，与普通病毒性肝炎相比无特异性，如忽略了用药史，易被误诊为原因不明的病毒性肝炎,7,。,但实验室检查中肝功能除,ALT,、,AST,，,TB,、,DB,上升及,PTA,下降外，此组病例显示,GGT,异常高达,90.91,，,ALP,异常达,77.69,，两者同时异常达,74.79,；还有,71,例（,29.34,）经治疗后,ALT,、,AST,、,TB,、,DB,及,PTA,均恢复正常但,GGT,或,ALP,仍异常。故临床上肝病病人应常规检查,GGT,及,ALP,并动态观察其变化，结合有无用药史以排除,DILD,。此外肝功能异常的特点：大部分,ALT,、,AST,及,TB,上升呈重度升高，而,GGT,及,ALP,多数呈中度升高。（见表,2,）。,本组病例有,28.51,时病人血,Eos,升高，考虑部分药物引起肝损害是由于过敏反应引起，这与部分病人病理显示有过敏反应相吻合。部分病例还出现,肾功能损害：尿蛋白阳性及血尿素氮升高。心肌损害：,LDH,及,CK,升高。电解质异常。大便潜血阳性。败血症。肝性脑病、脑水肿。,以上临床特点表明药物性肝病诊断上无特异性，可出现多脏器功能损害。部分（,29,例）行肝脏病理检查结果呈多样性，,89.66,为急性或亚急性病变，无特异性，少部分提示有肝纤维化，这与长期服药有关（中药、抗结核药、抗精神病药），另外有,14.46,的,DILD,无任何症状及体征出现，临床医生应引起注意。,2.4,治疗及预后,本组,DILD,治愈或好转,83.88,无好转,8.68,，死亡率为,7.44,，由于无好转的病人多数病情严重，部分转院，部分自动出院，其中仍有部分死亡，故实际死亡率应大于,7.44,；死亡率较高，结合此组病例资料，分析原因少部分是由于原发疾病本身（如晚期肿瘤）所致；,大部分是由于发现出现肝损害较晚，采取治疗措施晚，甚至有些病例未及时停用相关药物致使肝功能衰竭而无法挽回生命。,由于该病无特效治疗，早期停用可疑药物是至关重要的,8,；同时也提醒临床医生在抗结核及抗肿瘤治疗前应常规检查肝功能，尽量选用对肝脏损害小的药物，而且在用药过程中应定期监测肝功能变化以早期发现,DILD,以便早期停用可疑药物及进行相应治疗；还应该加强大众教育，不要“没病也服药”、自行乱用药或长期服药。,另外,Ohmori S,等,9,报道当药物性肝病黄疸指数,13mg/dl(,相当于,222umol/L)