保险理赔调查的流程及方法之理赔调查流程(培训课件)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,保险理赔调查的流程及方法,XX,20XX.09.30,理赔调查概述,01,理赔调查流程,02,常见调查方法,03,互联网渠道调查,04,CONTENTS,目 录,理赔调查流程,二,理赔作业流程,报案,申请,受理扫描,审核理算,通知,给付,拒付,申诉,调查,协谈,报案通知,保险法(2015年修正),第二十一条,投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时,通知保险人,。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。,报案,是指投保人、被保险人、受益人将保险事故通知保险公司。,报案时效,发生意外伤害事故或重大疾病时请在24小时内通知本公司。,请您或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们,理赔实务中,以上为条款约定，实务中对于死亡案件，尤其是非正常死亡案件，一般要求当天报案，因为此类案件需要提前介入调查,报案实务,在接收客户或业务员报案信息时，首先要查询保单的有效性，如果发现保险事故发生时，保单已,失效,，应及时告知报案人。,报案温馨提醒,（,1,）,医疗险在合同指定医院就诊（包括定点医院、认可医院）。,（,2,）,医疗险用药及检查参照当地医保或公费医疗管理部门的规定。,（,3,）,住院超15天，需办理延长住院申请,（,4,）,提醒客户在法定时效内提交理赔申请：人寿保险5年，人寿保险之外的是2年。,理赔申请,申请，就是客户填写理赔申请书，并提交理赔申请材料。客户可以自行到公司柜面办理，也可以委托他人或业务员办理。,柜面申请,APP,申请,微信申请,理赔申请渠道,未来趋势,理赔时效,保险法(2015年修正),第二十,三,条,保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在,三十日,内作出核定，但合同另有 约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后,十日,内，履行赔偿或 者给付保险金义务。,理赔趋势,理赔趋势,标准案件,简单 明晰 低费 医疗,两日结案,快速 省时 高效 便捷,资料齐全,申请 责任 票据 原因,标准案件无需调查,保险金给付申请,是在人身保险中，保险事故发生时，被保险人或受益人向保险人提出的要求给付保险金的请求。,医疗险,伤残类,重疾险,本人申请类型,死亡保险金申请,指定,法定,法定：按照继承法规定的顺序，一般为第一顺序继承人（父母、配偶、子女）,由指定受益人申请,如果申请资格人未成年、或无民事行为能力，则由监护人提起理赔申请。,受理与扫描,受理：机构理赔员对客户提交的资料进行审核，确认资料完整后，在理赔作业系统里进行受理录入。,扫描：机构扫描人员将理赔申请资料进行扫描上传录入系统。,受理时审核要点,1,.,客户提交的申请材料是否齐全?,2,.,客户提交的申请材料是否合法有效？,3.,申请人资格的再次确认,审核理算,理赔作业中心根据影像资料，依据相关法律规定和保险合同约定，对保险事故是否属责任范围作出判定，并对具体赔付金额或豁免金额或退费金额进行计算。,受理时审核要点,1,.,客户提交的申请材料是否齐全?,2,.,客户提交的申请材料是否合法有效？,3.,申请人资格的再次确认,理算案件分流,理算,调查,根据现有资料，无法作出判定的，刚转协谈或调查。,根据现有资料，能够作出判定，直接理算。,还原,事实真相,兑现,保单承诺,理赔调查目的,打击,保险欺诈,通知给付,理赔员将理赔结果通知申请人或委托人，并对理赔款进行给付。,短信,信函,电话,微信,APP,理赔通知方式,谢谢观看,XXX,