内镜粘膜下剥离术(ESD)-护理查房讲课稿课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内镜粘膜下剥离术(ESD)护理查房,ESD,历史及现状,为了更有效地治疗早期癌，,1994,年日本学者,Takekoshi,等发明,IT,刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离,1999,年，日本专家,Gotoda,等对直径,2.0cm,的消化道早期癌进行,ESD,治疗并一次性切除成功。,随着内镜器械的不断发展，,ESD,技术不断完善。,国内近几年开始有学者开展,ESD,，技术越来越成熟,目前能否进行,ESD,手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志,适应症,食管病变：,1,）,Barrett,食管：食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖,2,）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌,3,）食管癌前病变：直径,2cm,的病灶采用,EMR,，直径,2cm,的病灶推荐,ESD,治疗,4,）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等,适应症,胃病变：,1,）早期胃癌 肿瘤直径,2cm,，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径,3cm,，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径,3cm,，无合并溃疡的分化型粘膜下层,癌。,2,）癌前病变直径,2cm,的病灶采用,EMR,，直径,2cm,的病灶推荐,ESD,治疗,3,）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。,适应症,大肠病变：,1,）巨大平坦息肉 直径,2cm,的息肉采用,EMR,，直径,2cm,的平坦息肉建议采用,ESD,治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。,2,）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过,ESD,可以完整剥离,;,来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。,3,）类癌 尚未累及肌层的直径,2cm,类癌可以通过,ESD,完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。,ESD,禁忌症,严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍,病变抬举症阴性,不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张,ESD,治疗,ESD,手术过程,边界清楚,-,电凝刀标记,边界不清,-,先染色，再标记,边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）,剥离,创面处理,粘膜下注射,病变与肌层分离,标记,促使病灶抬起,电凝标记,抬举征,粘膜切开,剥离,ESD,术中并发症（出血）,胃,ESD,引起出血的概率高达,7%,，结肠,ESD,引起出血的概率为,1.4%-2%,。,操作者内镜工作经验少于,5,年为出血发生的高危因素。,施行,ESD,的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。,ESD,术中并发症（,穿孔）,主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。,Ikehara,等报道，日本国立癌症中心行,ESD,治疗胃癌及癌前病变,1629,例，其中,90,例（,5.5%,）发生穿孔，,83,例应用止血夹封闭创面获得成功，,1,例外科手术，,6,例于外院手术。,穿孔后的管理,首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。,密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。,对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。,病例,直肠早期癌,ESD,治疗,胃底平滑肌瘤,ESD,治疗,直肠绒毛管状腺瘤,ESD,治疗,ESD,优点,ESD,扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过,ESD,可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。,与外科手术相比，,ESD,创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次,ESD,治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。,ESD,技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出，使,ESD,操作更为简便、安全，但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。,由于,ESD,在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。,ESD,缺点,ESD,较,EMR,操作时间长、风险大、难操作。,EMR,术中很少出血,但在,ESD,操作过程中,稍不留意,视野就会被血液覆盖,要不断地止血和冲洗视野。,ESD,较外科手术容易剥离不干净。,病例,，,5,月,15,日入院情况：,患者,XXX,，因,“,上腹部隐痛不适半月,”,收住入院。入院时：患者诉上腹部胀痛不适，无泛酸嗳气，无呕血、无黑便，纳差，睡眠可，二便如常心肺听诊未及明显异常。腹部平坦，右下腹可见斜形长约,6cm,的陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，无局限型隆起，未见胃肠型、蠕动波，腹壁柔软，上腹部剑突下轻微压痛，余腹未及明显压痛及反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，莫非征（,-,），移动性浊音（,-,），肠鸣音存在，,3-5,次,/,分，无明显亢进。双肾区无叩痛。入院完善相关检查，查血、尿、便常规、大生化、凝血功能、全胸片、消化道肿瘤标记物均未见明显异常。后因胃窦部病变考虑病灶较小，请消化内科会诊后建议行胃镜下治疗，,5,月,16,日由外科转入我科。入科情况：,患者一般情况好，无剧烈腹痛，无腹胀腹泻，无心慌胸闷，无畏寒发热，食纳可，二便如常。神志清，精神可，心肺听诊未及明显异常。腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音增强，双下肢不肿。,入科诊断：中医：胃脘痛（脾胃虚寒）西医：,1.,慢性胃炎，,2.,胃窦部隆起性病变性质待定,诊疗计划：拟行镜下治疗。,辅助检查,胸片 心肺膈未见明显异常,心电图,窦性心动过缓,胃镜（,17-05-03,南京建邺医院）示：,1.,慢性胃炎,2.,胃窦大弯后壁隆起,病理示,（幽门前区）轻度慢性浅表性胃炎，（胃大弯）轻度慢性,浅表性胃炎,超声,胃,镜,（,17-05-12,本院）,胃窦隆起病变,性质待定（异位胰腺？）,入科体检,神志清楚,T36.,4,P,73,bpm R1,6,bpm BP1,26,/,64,mmHg,Braden,评分,22,分 自理能力评分,100,分 防跌倒评分,0,分,疼痛评分,2,分,既往史：既往无特殊病史，否认药物过敏史,术前护理,2017,年,5,月,16,日,1P,：疼痛,与疾病本身有关,1I,：,1、卧床休息，避免劳累,2、保证充足睡眠,3、指导患者分散注意力,4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物,2017,年,5,月,17,日,1O,：患者时有隐痛，夜寐可,术前护理,2017,年,5,月,16,日,2P,：,知识缺乏：缺乏对病情及手术相关知识,2I,：,1,、,术前用通俗易懂的语言向患者讲解,ESD,的全过程及手术目的、意义、方法，该手术优点及治疗后可取得的效果，可能出现的不适及如何配合，使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项。,2,、,告知患者预后，做好健康教育。,2017,年,5,月,17,日,2O,：,患者安心接受手术,术前护理,2017,年,5,月,16,日,3P,：焦虑：患者自知心动过缓，担心术中风险,3I,：遵医嘱予阿托品试验,3O,：阿托品试验阴性，向患者解释其意义，患者能理解,ESD,术前注意事项,1,、术前禁食、禁水至少,6h,。,2,、,留置导尿,由于是在麻醉状态下接受治疗，如果预计手术操作时间超过3h应留置导尿管。,3、禁烟,术,1天禁止吸烟，以免检查时因咳嗽影响插管;禁烟还可减少胃酸分泌，便于医生观察。,4,、检查前患者排空膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。为了消除患者的紧张情绪，减少胃液分泌及胃蠕动，医生在检查前2030min要给患者使用镇静剂、解痉剂。对此，患者应有所了解，并给予配合。,诊疗过程,17-05-17 16:10,患者,在全麻下,行,经电子内镜食管胃十二指肠粘膜剥离术（,ESD,）,，,17,时,20,分结束，全程时间：,1,时,10,分。,术后于心电监护、氧气吸入观察生命体征,遵医嘱予,禁食,、监测血糖、记录出入量。,治疗给予抗感染，抑酸护胃、止血，,补液,等治疗。,（回室时,Braden,评分,18,分，自理能力评分,30,分，防跌倒评分,4,分，疼痛评分,2,分）,0,5-21,遵医嘱可,进食流质饮食，并逐渐过度到半流，,患者未诉不适，,食欲可,（,Braden,评分,20,分，自理能力评分,70,分，防跌倒评分,1,分，疼痛评分,0,分）,05-25,患者生命体征平稳，无呕吐，无腹痛，无呕血黑便,，遵医嘱予出院 （,Braden,评分,23,分，自理能力评分,100,分，防跌倒评分,0,分，疼痛评分,0,分）,术后护理,2017,年,5,月,17,日,1P,：,疼痛：与,手术有关,1I,：,1,、术后应绝对卧床休息至少,48h,，,保证充足睡眠,2、指导患者分散注意力,3、,遵医嘱予禁食,4、对于手术痛，必要时镇痛药,2017,年,5,月,19,日,1O,：患者偶有胃脘部不适，无胀满感,1I,：,5,、遵医嘱予艾条灸（取穴关元、足三里）治以温胃止痛,2017,年,5,月,21,日,1O,：患者无明显胃脘部不适，无胀满感，夜寐可，,术后护理,2017,年,5,月,17,日,2P,：活动无耐力：与手术及术中麻醉有关,2I,：,1,、卧床休息,2,、要求患者家属,24h,陪护,3,、发放便盆及尿壶，指导患者床上大小便,4,、东西放在患者易取处,2017,年,5,月,21,日,2O,：患者可自由下床活动,术后护理,2017,年,5,月,17,日,3P,：舒适度的改变,1,、与保留导尿有关,2,、与术中操作导致咽部不适有关,3,、与输液时间加长、浓度增高有关,4,、与长时间卧床有关,3I,：,1,、,1,）妥善固定导尿管，防止牵拉,2,）定时清洁皮肤，更换尿袋,2,、向患者解释咽部不适及咽喉部异物感是正常现象，无需处理，,1,2,天此症状可消失,3I,：,3,、经常巡视病房查看输液情况，患者如有输液处红,肿、热、不滴等情况，及时重新穿刺,4,、应保持床褥清洁，加强口腔护理，护士应协助患者翻身和鼓励患者活动四肢，及时处理大小便。,3O,：,1,、,5,月,18,日患者拔出导流管，小便畅，未有不适,2,、,5,月,19,日患者咽部不适感消失,3,、,5,月,21,日患者停止输注营养液，未发生静脉炎,4,、,5,月,20,日患者可下床活动,术后护理,2017,年,5,月,17,日,4P,：营养失调：与术后禁食有关,4I,：,1,、,5,月,17,日：遵医嘱予补液治疗,2,、,5,月,21,日：指导高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食,3,、,5,月,23,日：依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲,4O,：,5,月,24,日：患者营养状况良好。,床,术后护理,2017,年,5,月,17,日,4P,：营养失调：与术后禁食有关,4I,：,1,、,5,月,17,日：遵医嘱予补液治疗,2,、,5,月,21,日：指导高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食,3,、,5,月,23,日：依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲,4O,：,5,月,24,日：患者营养状况良好。,术后护理,2017,年,5,月,17,日,5P,：潜在并发症：出血、穿孔,5I,：,1,、准确及时地观察、记录各种生命体征、出入量，,2,、便秘时切勿用力排便，可使用清洁灌肠、开塞露等，避免排便用力引起术后创面出血,;,并注意观察大便的颜色及性质。,5O,：,5,月,24,日：患者未出现并发症,术后护理,2017,年,5,月,17,日,6P,：有跌扑的可能,6I,：,1,、予床头放置防跌倒标识，拉起双侧床栏,2,、穿防滑鞋，下床活动时有人搀扶,6O,：,5,月,25,日：患者住院期间未发生跌扑,术后护理,2017,年,5,月,17,日,7P,：焦虑