糖尿病的药物治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,糖尿病的药物治疗,山东大学药学院 焦波,2024/10/4,1,.,糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是一组由遗传因素、环境因素及其相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌和(或)胰岛素作用的缺陷，引起糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等一系列代谢紊乱。,临床以高血糖为主要共同特征，久病引起多系统损害。,不仅引起酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等急性并发症，而且还可引起冠心病、脑血管疾病、肢端坏疽、失明、尿毒症以及神经病变等严重慢性并发症，严重影响病人的生活质量和寿命,。,2024/10/4,2,.,糖尿病类型,1,型糖尿病,2,型糖尿病,妊娠糖尿病,特异型糖尿病,2024/10/4,3,.,一、药物治疗,二、饮食治疗和运动疗法,（一）促进胰岛素分泌剂,(,促泌剂,),1.磺脲类,2.非磺脲类,瑞格列奈,（二）,双胍类,（三）,-,葡萄糖苷酶抑制剂,（四）,胰岛素增敏剂,（五）,胰,岛素,2024/10/4,4,.,对,正常人和糖尿病人都有效,，但对胰岛功能丧失或胰腺切除者无效，,30%,胰腺功能。,刺激胰岛,B,细胞释放胰岛素,K,+,通道阻断剂,磺酰脲类与胰岛,B,细胞表面,磺酰脲受体,结合，使与之相偶联的,ATP,敏感性,K,+,通道阻滞，膜去极化而使电压敏感性,Ca,2+,通道开放，,Ca,2+,内流而引起胰岛素释放。,1.,磺脲类,（一）促进胰岛素分泌剂,(,促泌剂,),2024/10/4,5,.,胰外作用,增加外周组织靶细胞表面胰岛素受体的数目，增强胰岛素与胰岛素受体结合亲和力，从而改善外周组织对胰岛素的敏感性，加强了外周组织对葡萄糖的摄取和利用；,促进糖原合成酶的活性，使糖原合成增加；,减少蛋白激酶活性，抑制肝糖异生，并抑制肝糖原分解，减少肝糖输出。,2024/10/4,6,.,甲苯磺丁脲（,D,860,）,氯磺丙脲,格列苯脲（,优降糖）,格列吡嗪（美必达）,格列齐特（达美康）,格列美脲,格列奎酮（,糖适平,）,作用于胰岛,细胞膜上磺酰脲受体而促进胰岛素释放,.,产生降糖作用,作用较第一代强，降糖作用维持时间达,24h,。但这种长时间的降糖作用极有可能导致低血糖,作用强，起效快，维持时间较短,(8-10h),，低血糖可能性小。,格列美脲降糖作用比甲苯磺丁脲强,400,倍，较格列本脲强,2,倍，每日服用,1,次即可控制,24,小时血糖，,2024/10/4,7,.,应用,单用饮食治疗不能控制，胰岛功能尚存的,2,型糖尿病,原发性失效,大约,10,的糖尿病患者在开始使用磺脲药物治疗时血糖不能控制,。,继发性失效,有些患者在初始治疗时反应良好，但经过,1,3,年后疗效减弱或消失，服用足量的磺脲类药物后血糖仍然控制不佳,。,继发性失效,主要原因为细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解。,联合用药，如与双胍类药物、噻唑烷二酮类、胰岛素合用可以降低继发性失效的发生率。,。,2024/10/4,8,.,2型DM患者的细胞功能随时间而衰减，对于临床诊断超过10年的2型DM患者疗效相对较差。,由于,细胞功能的逐渐衰竭，单独使用任何一种磺脲类药物治疗都不能完全有效，应联合应用胰岛素和其他类型的口服降糖药物（包括噻唑烷二酮类，,糖苷酶抑制剂和二甲双胍）。,当细胞功能下降到胰岛素分泌很少或丧失时，磺脲类药物将不再有效，应该停用磺脲类药物，换用外源性胰岛素治疗。,2024/10/4,9,.,不良反应,1.,低血糖反应,与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物有关，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者,，格列本脲明显,。,2.,胃肠道反应,常见的有恶心、呕吐、胃痛、厌食和腹泻，多与剂量有关，减少剂量或继续服药可消失。,3.,其他,皮疹、光敏性皮炎，少数病人可出现胆汁郁积性黄疽、肝损害或粒细胞减少等，,应注意定期检查肝功能和血象。,一旦出现,异常,，应立即停药，并积极给予相应治疗。,2024/10/4,10,.,药物相互作用,1.,血浆蛋白结合：,水杨酸类、磺胺类、保泰松、双香豆素和甲氨喋呤等。,2.,肝药酶抑制剂,：如氯霉素、异烟肼等,3.,与噻嗪类、皮质激素,等合用使药效降低,4.,肝药酶诱导和抑制剂,可影响本类药物的作用，,5.,从肾小管分泌排泄的有机酸如,丙磺舒、别嘌呤醇等,可影响排泄作用。,2024/10/4,11,.,类似磺酰脲类，通过关闭,ATP-,钾通道促进胰腺,细胞分泌内源性胰岛素。,瑞格列奈,2.非磺脲类,本药作用快而短暂，降糖作用呈剂量依赖性，促胰岛素分泌作用部分通过葡萄糖介导，依赖于一定浓度的血浆葡萄糖水平。餐前服用,0.5,4mg,，从小剂量开始，每日,3,次，根据血糖逐渐调整剂量，不进餐不服药，用药较灵活，又称,餐时血糖调节剂。,2024/10/4,12,.,适用于通过饮食、运动及其它药物控制不佳的,型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及肾功能不良者。,应用原则是“进餐服用，不进餐不服药”。,瑞格列奈,不良反应较少。低血糖发生率较低。,少数病例可出现低血糖，与二甲双胍合用会增加低血糖危险，可出现头痛、暂时性视觉异常、胃肠道反应如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。,可发生皮肤过敏反应，如瘙痒、发红、荨麻疹。,肾功能不良患者慎用，营养不良患者应调整剂量,。,2024/10/4,13,.,可增强瑞格列奈降血糖作用的药物,：单胺氧化酶抑制剂，非选择性,受体阻滞剂，,ACE,抑制剂，非甾体抗炎药，水杨酸盐，奥曲肽，酒精以及促合成代谢的激素。肝药酶抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、氟康唑可能升高瑞格列奈血浆水平。,可减弱瑞格列奈降血糖作用的药物,：口服避孕药，噻嗪类药，皮质激素，甲状腺激素和拟交感神经药。肝药酶诱导剂如利福平或苯妥英可降低瑞格列奈片血浆水平。,瑞格列奈,药物相互作用,2024/10/4,14,.,1.,抑制葡萄糖在小肠的吸收；,2.,加强葡萄糖的摄取和利用，促进肌肉无氧酵解；,3.,抑制胰高血糖素的释放；,4.,抑制糖异生；,5.,提高靶组织对胰岛素的敏感性，或抑制胰岛素拮抗物的作用；,6.,降低血浆,LDL,和,VLDL,的水平,对正常人无效，,对胰岛功能无要求,（二）,双胍类,2024/10/4,15,.,轻、中度,型糖尿病，尤适用于肥胖病人。可单用或合用。也可与胰岛素或磺酰脲类合用于中、重度病人，以增强疗效，减少胰岛素用量。,常用药物为二甲双胍，口服从小量开始，逐渐增加剂量，餐间或餐后服用可减少胃肠道反应。,用于,2024/10/4,16,.,三、,-,葡萄糖苷酶抑制药,竞争性抑制,小肠上皮刷状缘,-,葡萄糖苷酶，防止,1,，,4,糖苷键水解，使多糖（淀粉）、双糖（蔗糖、麦芽糖）的水解产生葡萄糖的速度减慢，血糖峰值降低，因而主要降低餐后血糖。不刺激胰岛素分泌，可缓解高胰岛素血症。,主要用于,2,型,DM,患者：可作为一线药物，单独应用或与促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素增敏剂中的两种、或三种药联合使用，也可与胰岛素联合应用。尤其适用于餐后高血糖者；不单独用于,1,型,DM,，但可与胰岛素联用，减少胰岛素用量。,常用,阿卡波糖和伏格列波糖,。从小剂量开始，逐渐增加剂量，应在进餐时随第一口主食一起嚼碎后服用。,2024/10/4,17,.,常见的不良作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻、腹鸣、排气增多等，少数患者有腹痛。,单用本药不产生低血糖，但如与磺脲类、胰岛素合用时仍可发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。,受体阻滞剂、水杨酸制剂、单胺氧化酶抑制剂、贝特类降脂药、华法令、抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品可降低其作用。肾上腺素、肾上腺皮质激素、甲状腺素能降低该类药物的降糖作用。,药物相互作用或注意事项,2024/10/4,18,.,噻唑烷二酮,类,主要有：,曲格列酮,罗格列酮,吡格列酮,（四）,胰岛素增敏剂,2024/10/4,19,.,过氧化物酶体增殖物激活受体,（,PPAR,）的高度选择性及强有力的激动剂。,PPAR,被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。,加强胰岛素所导致的葡萄糖转运子（,GLUT,）向细胞运转，促使胰岛素介导的葡萄糖摄取，增加胰岛素的敏感性及减轻胰岛素抵抗。,由于不刺激胰岛素分泌，故可改善胰岛,细胞功能；还可增加肝糖原合成酶的活性，减少肝内糖异生；降低血浆甘油三酯、游离脂肪酸，增高高密度脂蛋白胆固醇水平；减少尿白蛋白排泄。,作用：,2024/10/4,20,.,用于：,2,型,DM,，伴高胰岛素血症或胰岛素抵抗明显时尤为适用，单独或与促胰岛素分泌剂、双胍类、胰岛素合用均可增效。,下列情况下应注意：,肝功能不全：转氨酶大于正常高限的,2,2.5,倍者应禁用，介于正常与,2.5,倍之间者须查明原因，有肝病临床症状者不用，无症状者在密切观察下慎用。,轻度贫血及水肿，有心功能不全者，根据情况慎用或禁用。,2024/10/4,21,.,肝功损害，,用药前必须查肝功能，用药第一年每,2,月查肝功能，以后亦应定期复查，如,ALT,大于正常上限的,2.5,倍即停药，仅轻度升高应密切观察。,液体潴留：,可发生轻度至中度皮肤水肿，特别是伴有心力衰竭和应用胰岛素的患者。而血液稀释可引起血红蛋白和红细胞压积轻度降低、血浆脂质谱的改变。,体重增加,：,PPAR,激活后，刺激前脂细胞分化为脂细胞，体脂增加。,不良反应：,2024/10/4,22,.,低血糖：,较少引起低血糖，与其他降糖药合用可出现低血糖。,其他：,消化道症状如腹泻，全身反应有头晕、头痛等。与雌二醇和炔诺酮的口服避孕药同时服用，会降低血浆中后两种药物的浓度达,30%,，从而导致避孕失败，因此与口服避孕药同服的患者应谨慎。,2024/10/4,23,.,小分子蛋白质，由,51,个氨基酸残基组成,A,、,B,两个肽链，中间有,S-S,键连接。,人胰岛素,是由前体物质胰岛素原裂解,C,肽而来,（五）胰岛素,2024/10/4,24,.,2024/10/4,25,.,降低血糖,促进葡萄糖的摄取和利用，减少来源增加去路,（,1,）加速心肌、骨骼肌和脂肪细胞膜上载体转运葡萄糖入细胞内；,（,2,）促进肝脏等的氧化和酵解；,（,3,）促进肝、肌肉等的糖原合成；,（,4,）促进转化为脂肪和氨基酸；,（,5,）抑制糖异生：能拮抗胰高血糖素、,AD,及糖皮质激素的作用。,2024/10/4,26,.,2024/10/4,27,.,按来源,猪胰岛素、牛胰岛素（由猪、牛的胰脏提取）,人胰岛素（基因工程技术生产）,胰岛素类似物,按纯度,普通胰岛素,单峰胰岛素,单组分胰岛素,按作用时间,超短效,短效,中效和长效胰岛素,另可将短效和中效胰岛素按不同比例，作成予混胰岛素。,胰岛素的分类,2024/10/4,28,.,超短效胰岛素,为重组人胰岛素类似物，赖脯胰岛素（优泌乐）和门冬胰岛素,(,诺和锐,),，能模拟人体生理分泌的胰岛素作用模式，低血糖发生率低，无免疫源性。皮下注射后可随即进餐，应用更方便。,短效胰岛素,（正规胰岛素）常用的制剂有普通猪胰岛素；基因重组人胰岛素有诺和灵,R,、优泌林,R,及甘舒霖,R,。作用强而快，持续时间短，可供皮下、肌肉、静脉注射，皮下注射后,30,分钟起作用，主要控制餐后高血糖。,中效胰岛素,常用制剂有低精鱼精蛋白锌胰岛素，诺和灵,N,，优泌林,N,和甘舒霖,N,。可单用或与短效胰岛素混合注射，只能皮下或肌肉注射，不可用于静脉点滴。起效时间和作用时间较短效长，主要控制,2,餐后高血糖，以第,2,餐后为主。,2024/10/4,29,.,预混胰岛素,短效,/,中效可为,30/70,或,50/50,。可每日早、晚餐前,2,次注射，根据早餐后、午餐后的血糖来决定早餐前胰岛素用量，根据晚餐后及次日凌晨血糖来决定晚餐前胰岛素用量；对需每日,3,次注射胰岛素的病人，为使次晨血糖达良好控制，早、午餐用短效胰岛素，晚餐前也可选用预混胰岛素。,长效胰岛素,如鱼精蛋白锌胰岛素、特慢胰岛素