急诊腹痛的诊断与处理共66张课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊腹痛的诊断与处理,31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网),32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。,33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。,34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。,35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。,急诊腹痛的诊断与处理急诊腹痛的诊断与处理31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(名言网),32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者的牢骚，这是羊群中的瘟疫，我不能被它传染。我要尽量避免绝望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一试再试，争取每天的成功，避免以失败收常在别人停滞不前时，我继续拼搏。,33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命就永远只能是死水一潭。,34、当你眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼!你会看到世界由清晰变模糊的全过程，心会在你泪水落下的那一刻变得清澈明晰。盐。注定要融化的，也许是用眼泪的方式。,35、不要以为自己成功一次就可以了，也不要以为过去的光荣可以被永远肯定。急诊腹痛的诊断与处理 阳谷县人民医院 孙普增学习目标：,通过本课程学习，您将能：,1、 认识内脏性、躯体性及放射性腹痛的特点，区分腹痛的类型。,2、 识别腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛等各种腹痛的病因。,3、 根据病史、体格检查、实验室和影像学检查，归纳腹痛的诊断途径。,初中语文是高中语文教学的基石。初中语文课程改革中的成功之处将极大地促进高中语文教学的发展，但其中的不足之处也将影响高中语文教学。如何做好初、高中语文教学中的衔接，是我们语文教育工作者当前要认真对待的一件事。,一、什么是初、高中语文学习的衔接,说到初、高中语文学习的衔接，除了知识上的衔接，更重要的是学习机制上的衔接。因此，可以这样说，所谓“初高中语文学习的衔接”，是指保持和强化学生已有的良好的语文学习方法和学习习惯，进一步发展符合高中语文学习要求的学习方法和习惯，最终建立符合高中语文学习规律的学习机制。总之，就是要让学生在高中起始年段尽快适应高中语文学习，保证学生语文学习的“可持续性发展”。,二、初高中语文教学衔接问题的研究意义,首先可使高中学生们主动了解高中语文的学习特点，做好思想、心理、学习上的准备，尽快适应高中生活；并在此基础上，学生更容易尽快找到适合自己的语文学习方式方法，把握高中语文学习的主动权。其次是这个问题的解决，必然会带动大批高一新生的语文学习更早进入正常有序的轨道，从而推动高中阶段语文教学质量大面积提高，进而提升学生语文素养。再次是初高中语文衔接问题的研究与分析，是初高中连贯模式学校的整体工作体系的一个有机组成部分，对完善教育教学的连续性和系统性有着积极的作用和影响。,三、初高中语文教学衔接的对策,（一）教师要更新观念，统一思想，加强理论学习,教师是课堂教学的组织者和主导者，语文教师的教学观念会对学生产生很大的影响，其衔接意识的强弱直接关系到高中语文教学能否顺利地完成与初中教学的衔接，直接关系到高中语文教学效率是否真正提高。从调查的情况显示，高中语文教师的教学观念和衔接意识不容乐观。大多数教师备课、上课关注的还是教材、教学内容本身，而对教学的主体学生关注不够。,同时，教师对所任班级学生的原有语文基础、学习状况的了解程度很低，造成教学上没有注意学生的差异，不了解学生的原有基础，不能因材施教。,许多教师课堂教学方法还比较陈旧，与学生所希望的语文课堂教学方法（教师指导、学生讨论、学生自学为主）有很大的差距，教学方法的陈旧从客观上影响了学生语文学习的积极性和语文能力的提高。语文教师教学方法上的重教轻学、教学脱节，客观上阻碍了教学衔接问题的顺利解决。,对教师个体而言，首先要强化自觉衔接的意识，其次要善于分析衔接三要素即教材、课标、学生和教师自我，最后要注重衔接的科学性，变感性为理性。只有这样，才能在纷繁芜杂的变化中立于不败之地。,（二）教法、学法的紧密衔接,教育的终极目标是促进学生的发展，所以，高中语文教学应着眼于未来，建立适合学生身心特点和教学规律的语文学习机制。在初中阶段，教学的重点是疏通知识，讲清要点，因此常采用讲读方法；到了高中阶段，教学的重点已由过去对基础知识的掌握转变为对课文的阅读、分析。因此，就必须多用一些分析、讨论、比较、启发的方法。高中语文教学要以学生为主体，加强学生创新意识和实践能力的培养，加强本学科知识与社会生产的联系，并引导学生学会知识的迁移，注意各学科之间的渗透和交叉，同时还要随时关注学生的思维训练和技能的提高，把过去的学会与现在的会学衔接起来。,作为高中语文教师，要经常阅读初中教材，熟悉课文，争取在授课中能时常联系初中教材中的某位作家作品、某篇文章的语言风格和艺术手法等，以对现阶段学习中的重点和难点进行点拨、启发，这样往往能收到事半功倍的效果。这样可使初高中知识上下贯通，前后联系，从而激发学生的学习兴趣和求知欲。,（三）及时了解学生、帮助学生树立信心 确立明确的阶段性目标,知己知彼方能百战百胜，我们要教好学生，做好语文教学的衔接和过渡，就要了解他们。了解他们什么呢？了解他们的学习、知识、能力和智力，他们的家庭、思想情感，他们的过去（学校、老师），他们的态度、兴趣、学习方法等方方面面的情况。如果不了解学生，就无法与学生进行有效的交流、沟通，教学就会失去针对性和有效性。,在衔接与过渡教学中，教师要尽快的了解学生、适应学生，不能延长这个期限，否则沟壑难填。我校高一语文备课组就对新生做一次全面的调查了解，从各方面来看，学生的个体差异较大，大部分农村学生语文学习问题严重，所以我们就有针对性地采取了一些相应的措施，在听说读写方面一一下功夫。如，学生不大愿开口朗读，便在读的基础上有意识的让学生听；学生书写不工整、不规范，周记中发现标点符号使用不规范、无意识，就在默写诗词时，强调标点符号。,高一新生经历了严峻的中考，学生对学好语文普遍缺乏信心，这就要求教师在了解学生的基础上帮助学生树立信心。信心来源对达到既设目标的一种自信，所以，信心的树立还决定于目标的确定，在衔接与过渡教学中，阶段性目标的确立很有价值的。阶段性目标的确立要明确、适宜，反之，没有任何意义。,总之，只要我们平时多反思自己的教学并积极调整自己的教学策略，我们就一定能够成功而富有成效地开展高初中语文的过度教学，就一定能为学生终身的语文学习奠定坚实的基础。,幼儿教育为一种基础教育模式，能为学校的后期教育提供保障。在近几年不断发展和建设下，我国给予幼儿教育更多投入。但是，在农村地区还存在明显落后，其各个问题的产生影响幼儿的教育质量。因此，为了对其解决，保证幼儿教育工作质量的提升，需要做出相关探讨。,一、农村幼儿教育现状,农村的幼儿教育设施更为匮乏。基于总体发展情况的分析，农村幼儿教育还无法满足幼儿的上学需要，实际的办学条件较为落后，教学设施较差。专业教师的数量严重不足，其质量相对较低，无法促进幼儿教育发展水平的提升1。在幼儿园布局上也不够合理，一些地区没有户外活动场地，无法保证幼儿的健康成长。农村幼儿教育中，师资力量更为薄弱，教师基本素质低。因为农村幼儿教师的学历参差不齐，尽管一些教师接受过专业培训，但其专业方向不对口，未掌握系统的幼儿教育理论，基本能力弱，在实践教学中，无法确保专业的积极发展。农村幼儿教育中，教育者的思想观念较为陈旧，导致其因素的产生，主要是家长的教育观念陈旧，没有认识到幼儿教育的意义，无法渗透准确理念，未充分掌握幼儿的身心发展特点等。幼儿教师的思想观念也较为落后，由于教师的年龄大，他们的思想观念较为落后，未树立科学的教学观念，认为幼儿园的目的是带着孩子玩，未基于孩子的自身发展特点进行，从而影响幼儿的积极发展和进步。管理工作不规范。由于小学化?F象的普遍存在，监督机制的严格缺乏，导致在农村幼儿教育管理工作中不合理。基于调查分析发现，实现的农村幼儿作息时间，都是在小学基础上进行调整，对教师的培训方式较为落后，无法体现出幼儿园的教育特点。在长期发展下，习惯使用小学教育管理，从而导致农村幼儿教育不符合现代社会的发展需求，影响幼儿的健康进步和发展2。,二、农村幼儿教育的实施措施,1.增加对农村幼儿教育的重视,加强对农村幼儿教育工作的认识，加大力度对其积极投入。在近几年，虽然农村幼儿教育发展规模不断壮大，但是，对农村幼儿教育工作还存在很多认识不足和面对较大局限性。因为农村教育工作起点低，需要政府的支持，才能对其完善和发展。首先，政府要认识到农村幼儿教育问题，为其提供监管和资金投入，在获得一些经费基础上，维护农村幼儿教育工作的积极发展。也要将该工作纳入到财政预算工作中，基于优惠政策的的使用，为农村幼儿教育提供专项费用，以确保在整体上发挥良好的示范作用。还要促进相关体制的完善性，基于乡镇幼儿园和公办幼儿园的形式，对教学资源进行整合，保证幼儿园布局的合理性，也能在整体上满足发展下的建设需求。还需要对农村幼儿教育工作进行监督，将其纳入到一定管理范围内，针对一些质量不合格、设施不标准的幼儿园，需要对其进行整改。然后，开展广泛的舆论宣传工作，营造良好的农村幼儿教育氛围，基于社会各个方面的支持，保证他们在社会上得以重视。还要在农村地区对幼儿家长进行宣传，使家长产生新的认识，保证他们也能参与到幼儿园是发挥良好的监督作用。最后，在农村幼儿教育工作内部，促使自身的建设和发展，领导人员要具备较强的承担意识，为幼儿的积极发展营造良好环境，从而为整体发展提供保障3。,2.加强教师队伍的建设,在当前实际发展中，加大力度发挥幼儿教师队伍的建设，能促进教师专业素质的提升，也能将其作为农村幼儿教育的优化措施。基于实际发展情况，可以在两个方面进行完善。第一，引入幼儿教师准入制度，对教师实现定期的检查和培训工作，基于教师的资质要求，鼓励教师实现在职进修工作。教师还需要具备先进的教学理念，充分分析幼儿的身心特点和实际建设规律，保证他们教学能力和业务水平的提升。第二，还需要增加农村教师的数量。在高校中，为学前教育专业的学生渗透思想教育，对其积极宣传，确保能培养出优秀人才。这样教师自身素质不仅得以的提僧，也能积极参与到工作中。还需要为农村幼儿教师增加待遇，确保教师生活环境的优化性4。,3.实现家园合作教育,在教学工作中，要实现积极宣传，使农村幼儿家长认识到幼儿的重要性。家长的自身观念也要得以改善，在日常生活中，要关心幼儿和支持幼儿。家庭与幼儿园之间的合作，能在教学活动中积极发展。在农村幼儿园教学中，需要教师和家长之间的相互交流，促使其主导作用的实现。还要为其提出多种形式实现与家庭的合作教育。比如：家长会、家长一日活动等，能够在期间为家长渗透教育理念，分析幼儿的教学特点，确保家长能够形成正确的教学思想，保证教学质量的提升。在这种合作方式下，不仅能为幼儿的积极发展提供良好条件，也能促使其健康发展5。,4.保证农村幼儿教育体系的完善性,为了促进农村幼儿教育体系的完善性，政府需要针对实际情况，促进管理体系的积极的发展。在部门的积极引导下，人员之间分工负责，确保其职责的合理性。还需要加大力度对幼儿实施管理，保证管理人员的稳定，保证在农村幼儿教育工作中，发挥良好的指导、监督作用，也能预防小学化现象的产生。,结语,基于分析，实现农村幼儿教育，能促使幼儿养成良好的学习习惯，促进幼儿身心健康发展。根据农村幼儿的实际发展规律进行分析，选择科学的教学方法，确保对现代社会的积极发展具备重要意义，也能为未来社会发展提供保障。,急诊腹痛的诊断与处理31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不穿。(,1,急诊腹痛的诊断与处理,阳谷县人民医院 孙普增,急诊腹痛的诊断与处理 阳谷县人民医院 孙普增,2,学习目标,：,通过本课程学习，您将能：,1、 认识内脏性、躯体性及放射性腹痛的特点，区分腹痛的类型。,2、 识别腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛等各种腹痛的病因。,3、 根据病史、体格检查、实验室和影像学检查，归纳腹痛的诊断途径。,学习目标：,3,4、了解致命性腹痛的病因，正确识别即刻致命性急腹症。,5、认识并归纳急诊科对腹痛的处理策略。,6、理解关于止痛剂应用于急诊腹痛治疗中的新观念。,7、陈述抗生素应用于急性腹痛治疗的几种方案。,4、了解致命性腹痛的病因，正确识别即刻致命性急腹症。,4,本症要点, 即刻致命 腹主动脉瘤；异位妊娠；脾破裂；心肌梗死。, 核心问题 腹膜刺激征。, 老年腹痛 属高危问题。, 诊断不明 急诊科约42%病人诊断不清，可称“非特异性腹痛”；注意随访。,本症要点,5,概述,:,急腹症以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。通常是指病程1周内的腹痛，是最常见急症，约占急诊病人的10%。住院率约18%-42%，65岁以上老人为63%。腹痛性质有,内脏性、躯体性,及,放射性,疼痛。病因有,腹腔内,与,腹腔外,（腹壁、胸腔、代谢、神经）疾病，故临床表现多样性，并随疾病进展而变化。,概述:,6,一、,腹痛类型,腹痛的起源可分为内脏性、躯体性及放射性三类。了解腹痛的起源，有助于临床诊断。,（一）,内脏性腹痛,内脏性腹痛,是由于分布于空腔或实质脏器的自主神经受到牵张所致。常见原因是梗阻。疼痛呈痉挛性绞窄痛，间歇发作。常伴有恶心、呕吐及出汗等自主神经症状。内脏器官虽然充满整个腹腔，但在胚胎期均来自原肠，内脏性腹痛符合胚胎躯干节段。前肠结构（胃、十二指肠、肝胆胰系统）引起上腹痛。中肠结构（小肠、升结肠、阑尾）引起脐周痛。后肠结构（降结肠、泌尿生殖道）引起下腹痛。尽管有上述上、中、下部位的区别，但基本上均位于腹部中线位置。,尽管有上述典型的部位，但腹痛一般常难定位或为弥漫性的。检查时疼痛部位与压痛部位常相差甚远。许多疾病早期均表现为内脏性疼痛，如阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻及肾绞痛。,一、腹痛类型,7,（二）,躯体性腹痛,躯体性腹痛,是由于分布于壁层腹膜的疼痛神经纤维受到化学或细菌刺激所致。躯体性腹痛呈锐痛、持续痛、定位性好。常发生于内脏梗阻的后期。病变区常有压痛，具有重要的诊断意义。,（二）躯体性腹痛,8,（三）,放射性腹痛,放射性疼痛,是病变器官远处感到疼痛。某些内脏性或躯体性疼痛可有反射性疼痛。放射性疼痛一般伴随某类型疼痛。例如，横膈下积聚脓液或血液，可刺激横膈，而反射到锁骨上区疼痛；肾绞痛常反射到下腹部、腹股沟及股内侧。,通过详细的病史与体格检查（常需反复检查），利用不同性质的疼痛可正确的鉴别病因。例如阑尾炎，初期一般在脐周或上腹痛。这是内脏性疼痛，符合阑尾腔梗阻或扩张性疼痛；随后，阑尾炎症进行性加重，刺激周围腹膜，转移到右下腹疼痛，这是躯体性疼痛，有McBurneys压痛点。,（三）放射性腹痛,9,急诊腹痛的诊断与处理共66张课件,10,二、,病因,腹痛病因可是,腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性,腹痛。,（一）腹腔内腹痛,可分为腹膜炎症、空腔脏器梗阻及血管性疾病。,1腹膜炎症,腹膜炎是腹膜受某种刺激而发生炎症所致的躯体性疼痛。刺激可是非感染性的（如胃液、胆汁、胰液、血液及尿液），亦可是细菌性的。腹膜炎可是原发的，而更常见于继发的。原发性腹膜炎主要系肺炎球菌、链球菌及结核杆菌所致，常见于肝硬化腹水病人。继发性腹膜炎是由于腹腔或盆腔疾病或损伤所致。其病原菌常为肠道菌株，多为混合感染，如厌氧或需氧菌。许多急腹症最后均导致腹膜炎，如阑尾炎、胆囊炎、肠系膜梗塞。腹膜炎是诊断急腹症的核心，又是鉴别内科与外科急腹症的重要依据。,二、病因,11,2空腔脏器梗阻,肠道、输尿管及胆道梗阻一般呈绞痛，具有内脏性疼痛的特点。肠梗阻一般为绞窄性腹痛。可伴有恶心、呕吐。梗阻部位愈高，呕吐愈明显。直肠排气减少。初期腹部膨胀只能在放射线下可见到，但最后出现临床征象，常见原因是手术粘连，其他原因如疝气、肿瘤及肠套叠也可引起。,2空腔脏器梗阻,12,3血管性疼痛,主要有肠梗塞和主动脉夹层、渗漏或破裂。是致命性急腹症。肠缺血或梗塞极难诊断，常延误诊断。典型的早期症状是严重的弥漫性腹痛，体征甚少，称症状与体征不符。而后出现全身性症状，有发热、酸中毒、甚至休克。,后期有呕血或血便。常见于老年人，常有心血管基础疾病，故死亡率很高。,腹主动脉瘤扩张、渗漏是最紧急的急症。腹痛特点是放射至背部、侧腹部及腹股沟，最后低血压、休克。极易误诊为肾绞痛，在检查为数极多的肾绞痛时，必须注意与主动脉瘤鉴别。,3血管性疼痛,13,（二）腹腔外腹痛,许多腹腔外疾病可致腹痛，包括腹壁、盆腔与胸腔。重要的腹腔外腹痛病因见表1。,1腹壁,腹壁疼痛常为创伤性的，可因肌肉牵张或挫伤。有肌肉痉挛，肌肉血肿，常随肌肉收缩加重。,2胸腔,胸腔疾病可引起腹痛，包括肺炎、肺栓塞、气胸及食道疾病。儿童肺炎常表现为腹痛。急性心肌缺血可有许多不典型表现，特别是老人与糖尿病患者。恶心、呕吐、出汗及腹痛可提示致命性疾患。为此，,凡40岁以上腹痛病人均应做心电图检查。,3盆腔,盆腔疼痛常称为腹痛。有输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、卵巢囊肿扭转或破裂、流产。异位妊娠是妇女常见急腹症，鉴别诊断中必须首先考虑。,（二）腹腔外腹痛,14,表1 重要的腹腔外腹痛病因,胸腔,心肌梗死/不稳定心绞痛，主动脉夹层、肺栓塞，肺炎，食道破裂,生殖道,睾丸扭转,腹壁,肌肉痉挛，肌肉血肿,全身性,糖尿病酮症酸中毒，酒精性酮症，尿毒症，卟啉病，系统性红斑狼疮，血管炎，青光眼，甲状腺机能亢进,中毒,甲醇中毒，重金属中毒（铅中毒），蝎子或蜘蛛叮咬。,表1 重要的腹腔外腹痛病因胸腔心肌梗死/不稳定心绞痛，主动,15,（三）代谢性腹痛,许多代谢性疾病可有腹痛。最常见是糖尿病酮症。其他有尿毒症、过敏性紫癜、卟啉病、重金属中毒（铅）、红斑狼疮、蜘蛛或蝎子咬伤、,（四）神经性腹痛,带状泡疹、椎间盘疾病及脊髓痨危象。,（三）代谢性腹痛,16,三、,诊断途径,（一）病史,1疼痛特性,包括起病缓急、部位、间隙或持续、性质、严重程度、加重与缓解因素、病程与病情变化。其中最重要的有：,（1）起病缓急,突然起病的有胃穿孔、肾绞痛，缓慢起病的多见于炎症，如阑尾炎。,（2）腹痛部位及转移可提供诊断思路，见表2。,三、诊断途径,17,表2 引起各部位腹痛的病因,部位,疾病,全腹部,腹膜炎、急性胰腺炎、早期阑尾炎、肠系膜血栓、胃肠炎、夹层或动脉瘤破裂、肠梗阻、糖尿病,右上腹,急性胆囊炎或胆绞痛、急性肝炎、心力衰竭致肝脏肿大、急性胰腺炎（双侧痛）、后位阑尾炎、带状泡疹、心肌梗死、右下叶肺炎。,右下腹,阑尾炎，局限性肠炎，Meckels息室炎，盲肠息室炎，动脉瘤渗漏，腹壁血肿，异位妊娠破裂，卵巢囊肿扭转, 盆腔炎症性疾病，经间痛，输尿管结石，腰大肌脓肿，局限性肠炎,左上腹,胃炎，急性胰腺炎，脾脏肿大、破裂、梗死、血管瘤，心肌缺血，左下叶肺炎,左下腹,乙状结肠憩室，动脉瘤渗漏，异位妊娠破裂，经间痛，卵巢囊肿扭转, 盆腔炎症性疾病，子宫内膜异位症，输尿管结石，腰大肌脓肿，局限性肠炎,表2 引起各部位腹痛的病因 部位 疾病 全腹部 腹膜炎、急,18,急诊腹痛的诊断与处理共66张课件,19,急诊腹痛的诊断与处理共66张课件,20,RIGHT UPPER QUADRANT PAIN,RIGHT UPPER QUADRANT PAIN,21,RIGHT UPPER QUADRANT PAIN,V,I,N,D,I,C,A,T,E,Vascular,Inflammatory,Neoplasm,Degenerative,Intoxication or Idiopathic,Congenital or Acquired Anomaly,Autoimmune or Allergic,Trauma,Endocrine,Foreign Body,Skin,Herpes zoster,Cellulitis,Muscle and Fascia,Diaphragmatic abscess,Ventral hernia,Contusion,Trichinosis,Incisional hernia,Cough,Hemorrhage,Liver,Infarct,Hepatitis,Carcinoma,Alcoholic hepatitis,Contusion,Pyelophlebitis,Hepatic abscess,Laceration,Gallbladder,Cholecystitis,Cholangioma,Traumatic rupture,Calculus,Cholangitis,Duodenum,Mesenteric thrombosis,Ulcer,Ulcer,Diverticulum,Duodenitis,Obstruction,Colon,Diverticulitis,Diverticulum,Colitis,Obstruction,Pancreas,Pancreatitis,Pancreatic carcinoma,Cyst,Calculus,Lymph Nodes,Mesenteric adenitis,Hodgkin disease,Lymphosarcoma,Adrenal Gland,Adrenal infarct,WaterhouseFriderichsen syndrome,Neuroblastoma,Tuberculosis,Adrenal carcinoma,Kidney,Occlusion,Pyelonephritis,Gout,Hydronephrosis,Contusion,Hyperparathyroidism,Calculus,Embolism,Laceration,Renal vein thrombosis,Thoracic Spine,Tuberculosis,Primary, metastatic, multiple myeloma,Osteoarthritis,Rheumatoid spondylitis,Herniated disc,Osteomyelitis,Fracture,Referred,See Table 11,RIGHT UPPER QUADRANT PAIN VIN,22,LEFT UPPER QUADRANT PAIN,LEFT UPPER QUADRANT PAIN,23,LEFT UPPER QUADRANT PAIN,V,I,N,D,I,C,A,T,E,Vascular,Inflammatory,Neoplasm,Degenerative and Deficiency,Intoxication,Congenital,Autoimmune or Allergic,Trauma,Endocrine,Abdominal Wall,Ruptured vein,Cellulitis,Metastatic carcinoma of ribs,Contusion,Hernia,Spleen,Infarct,Infectious mononucleosis,Leukemia,Periarteritis nodosa,Ruptured spleen,Aneurysm,Subacute bacterial endocarditis,Hodgkin disease,Stomach,Gastritis,Gastric carcinoma,Gastric dilatation in pneumonia,Cascade stomach,Ruptured stomach,Gastric ulcer,Hiatal hernia,Colon,Mesenteric thrombosis,Diverticulitis,Colon carcinoma,Diverticulum,Granulomatous colitis,Ruptured colon,Mucous colitis,Parasites,Pancreas,Pancreatitis,Pancreatic carcinoma,Pancreatic cyst,Adrenal Gland,Infarct,Malignancy with infarction,WaterhouseFriderichsen syndrome,Kidney,Embolism,Pyelonephritis,Hypernephroma,Nephroptosis,Renal calculus,Infarction,Perinephric abscess,Aorta,Atherosclerotic aneurysm,Medionecrosis with dissecting aneurysm,Spine,Tuberculosis of the spine,Myeloma,Osteoarthritis,Fracture,Osteoporosis,Metastatic carcinoma,Ruptured disc,Tabes dorsalis,Spinal cord tumor,LEFT UPPER QUADRANT PAIN VIND,24,RIGHT LOWER QUADRANT PAIN,RIGHT LOWER QUADRANT PAIN,25,RIGHT LOWER QUADRANT PAIN,V,I,N,D,I,C,A,T,E,Vascular,Inflammatory,Neoplasm,Degenerative and Deficiency,Intoxication,Congenital,Autoimmune Allergic,Trauma,Endocrine,Skin and Abdominal Wall,Herpes zoster,Inguinal hernia,Contusion,Cellulitis,Femoral hernia,Incisional hernia,Terminal Ileum,Mesenteric infarct,Tuberculosis,Intussusception,Regional ileitis,Typhoid,Whipple disease,Mesenteric adenitis,Cecum,Diverticulitis,Colon carcinoma,Toxic megacolon,Diverticulum,Granulomatous colitis,Impacted feces,Amebic colitis,Ruptured bowel,Shigella,Ascaris,Appendix,Appendicitis,Carcinoid,Fecalith,Enterobiasis,Meckel Diverticulum,Meckel diverticulitis,Ectopic gastric and pancreatic tissue,Cellulitis,Ureter,Ureteritis,Aberrant blood vessel or congenital band,Ureteral calculus,Ovary and Tubes,Mumps,Ovarian cyst,Ectopic pregnancy,Ruptured graafian folicle (mittelschmerz),Oophoritis,Neoplasm,Salpingitis,Endometriosis,Aorta,Dissecting aneurysm,Embolism,Spine and Pelvis,Pott disease,Metastatic carcinoma,Osteoarthritis,Rheumatoid spondylitis,Fracture,Myeloma,Ileitis,Ruptured disc,RIGHT LOWER QUADRANT PAINVIND,26,LEFT LOWER QUADRANT PAIN,LEFT LOWER QUADRANT PAIN,27,LEFT LOWER QUADRANT PAIN,V,I,N,D,I,C,A,T,E,Vascular,Inflammatory,Neoplasm,Degenerative and Deficiency,Intoxication,Congenital,Autoimmune Allergic,Trauma,Endocrine,Skin and Abdominal Wall,Herpes zoster,Inguinal and femoral hernias,Contusion,Cellulitis,Hernia,Small Intestine,Mesenteric thrombosis,Parasite,Polyp with intussusception,Uremia,Intussusception,Regional ileitis,Rupture,Diabetic ketosis,Carcinoma,Lead colic,Porphyria,Hematoma,Leiomyoma,Congenital polyposis,Adhesion,Sigmoid Colon,Ischemic colitis,Diverticulitis,Carcinoma of the sigmoid,Granulomatous colitis,Contusion,Mesenteric infarct,Mesenteric adenitis,Perforation,Adhesion,Ureters,Ureteritis,Papilloma,Congenital band ureterocele,Ureteral calculus,Ovary and Tubes,Mumps,Benign and malignant ovarian tumors,Ovarian cyst,Contusion,Ruptured graafian follicle (mittelschmerz),Oophoritis,Endometriosis,Ectopic pregnancy,Rupture,Salpingitis,Aorta,Dissecting aneurysm,Emboli,Spine and Pelvis,Pott disease,Metastatic carcinoma,Osteoarthritis,Spondylolisthesis,Rheumatoid spondylitis,Fracture,Myeloma,Ruptured disc,LEFT LOWER QUADRANT PAIN VIND,28,（3）间隙或持续,持续性疼痛多累及壁层腹膜，间歇性疼痛多为空腔脏器痉挛，如肠炎，但如空腔脏器持续阻塞、扩张，则可呈持续性疼痛，如胆道或肠道梗阻，过去有“胆绞痛”之称。实际上是不存在的。,（4）病程与观察病情,这是诊断急腹症相当重要的项目，在某点时间作出诊断是困难的，但经过一段时间观察才能暴露出疾病规律，如阑尾炎、缺血性肠病等。,（3）间隙或持续,29,急诊腹痛的诊断与处理共66张课件,30,2伴随症状,（1）胃肠道症状,食欲不振、恶心、呕吐（除非是血性）, 但对诊断胃肠道疾病价值不大，如40%以上输卵管炎病人与60%肾结石病人均可有呕吐。,（2）泌尿生殖系统,GU( genitourinary泌尿系)源性腹痛常伴有排尿异常，如排尿困难、尿频、尿急、血尿、尿潴留或尿失禁（溢尿）。,邻近于GU系统的非GU器官可致上述症状，如位于膀胱附近的阑尾炎可致尿频。,（3）妇科症状,鉴别胃肠道的与妇产科的腹痛是很困难的。应全面询问有关病史，如月经、避孕方式、不育治疗、性生活、性传播疾病、阴道排泄物及过去妇产科病史。,（4）血管症状,对老年人应询问如下相关病史：肠系膜缺血、缺血性心脏病、心力衰竭、心肌病、心房颤动、抗凝治疗、外周血管病。,2伴随症状,31,3既往史,包括最近或现在服药史（非类固醇抗炎药、抗生素）、住院、手术、糖尿病、慢性病（HIV状态及危险因素）及创伤史。社会病史包括习惯（烟、酒及其他药物）、毒物接触、生活环境（无家可归、独居、自来水、其他家庭成员类似症状）,3既往史,32,（二）体格检查,1一般状况,如面部表情、出汗、苍白、痛苦与烦燥程度可提示疾病的严重程度。但有时腹痛强度与疾病严重性无关。如肠系膜缺血早期仅轻度不适，而肾绞痛可极度疼痛。痉挛性疼痛具有内脏性疼痛特点，是空腔脏器扩张所致，此类病人可能坐卧不安、辗转反侧，而腹膜炎病人始终平卧不动。,（二）体格检查,33,2生命体征,体温有助于诊断，但老年人例外。应仔细数呼吸频率与观察呼吸深度，可提供疾病严重程度的信息。如病史提示容量不足，则用不同体位观察心率与血压变化，如符合体位性低血压，则可证实容量不足。但对曾服用受体阻滞剂、糖尿病及老人可无心率改变。,2生命体征,34,3腹部,（1）望诊,应检查腹部膨隆、胃肠蠕动波、瘢痕及肿物。应观察腹股沟区及阴囊。,（2）听诊,听诊要在触诊前检查。通常认为肠鸣音减弱或消失提示腹膜炎。但近年来经手术证实是腹膜炎（溃疡病穿孔）病人，术前肠鸣音正常或亢进。有人提出肠鸣音亢进或肠道阻塞音（气过水声）对诊断肠梗阻更有帮助，可提高诊断准确率5倍。由于肠鸣音减弱或消失在小肠梗阻与溃疡病穿孔两组疾病中发生频率大致相同，所以无鉴别诊断价值，但仍应视为严重急腹症的体征。,3腹部,35,（3）触诊,触诊是急腹症重要检查项目，主要检查肌紧张、压痛及反跳痛。触诊方法是用中间3个手指，从压痛点远处开始轻柔触诊。通过与病人对话及屈曲膝关节可缓解随意的肌卫。如仍不能缓解，则可把医师的手放在病人腹部，同时请病人自己的手亦放在腹部，则可缓解。肌紧张是非随意肌卫或腹肌反射性痉挛，提示腹膜刺激征，亦可作为触及邻近象限时反射到最强压痛点的疼痛。应确定压痛的部位，有时可有多处压痛。,反跳痛常称为临床诊断腹膜炎的关键标准，但应限制检查。因为腹膜炎病人，结合肌紧张、反射性压痛、特别是咳嗽时疼痛，就可提供足够的诊断依据，不需要引出反跳痛。但是，反跳痛可有假阳性，约1/4无腹膜炎病人可有反跳痛，这是非特异性的恐惧反应。为此，应正确的评估反跳痛的临床意义。,应检查肝脾肿大及膀胱膨胀。亦应检查疝气（男女）, 特别是有压痛，提示箝闭或绞窄的疝气。,（3）触诊,36,（4）叩诊,肝浊音界：缩小气腹征,移动性浊音腹腔积液,鼓音肠腔胀气,（4）叩诊,37,4盆腔检查,对生育年龄妇女均应作常规盆腔检查。,5指肠检查,通常认为这是腹痛的重要检查项目，特别是怀疑阑尾炎病人, 但尚无证据 证明，指肠检查可提供超过其他常规检查的临床意义。肉眼黑便或血便提示上消化道出血。潜血试验，尽管作常规检查，但如几天后再做则失去检查意义。相反，如在几小时内由多位医师检查可能失去其特异性，推测是由于局部损伤所致。在最后确诊的非特异性急腹症病人中，有10%大便潜血阳性。,4盆腔检查,38,（三）实验室检查,实验室检查的临床意义是有限的，不如病史与体征。,1血常规,阑尾炎白细胞计数可正常。血球压积不能准确的反应急性失血，但连续检查，仔细评估可能有意义。肾绞痛多数病人有血尿，但亦有阴性者。,2尿常规,脓尿提示泌尿道感染，但泌尿道附近的炎症病变亦可有脓尿。,3淀粉酶,许多疾病可有淀粉酶增高，包括胰腺炎、胆道梗阻、胆囊炎、肠梗阻、肠道缺血、输卵管炎及异位妊娠，或来自腮腺源淀粉酶。,（三）实验室检查,39,4妊娠试验,妊娠试验是有价值的检查，尿液检查的特异性与敏感性均很高。血清人绒毛膜促性腺激素（subunit of human chorionic gonadotropin, -hCG）十分敏感，如阴性可排除诊断。,5心电图,40岁以上腹痛病人均应做心电图检查，特别是上腹痛。心房颤动可致肠梗塞。,4妊娠试验,40,（四）影像学检查,1放射线检查,过去曾提出腹痛的标准X线检查系列，包括平卧位与直立位腹部平片及立位胸片。腹部平片可见胆道或肾脏结石；胆道系统积气；血管钙化，如主动脉瘤；及异常气体。立位腹平片可见液平面。立位胸片可见腹腔游离气体或胸腔内腹痛相关病变。腹部立位侧位片亦可发现游离气体。但是，现在对标准放射线检查系列提出质疑。有人推荐只对肠梗阻病人使用立位腹平片。但这个概念对诊断疑难急腹症仍然是有用的。,2钡灌肠,可诊断与治疗肠套叠。对肠扭转与大肠梗阻有一定价值。,（四）影像学检查,41,3超声检查,可检查右上腹痛疾病，如胆石症、胆总管结石、胆囊炎及胆道扩张，亦可检查胰腺肿物及囊肿，输尿管积水；对检查生育年龄妇女腹痛更有价值。宫内与宫外妊娠、卵巢与输卵管病变及腹腔内游离积液。分级压迫超声检查已用于疑难阑尾炎诊断。对检查主动脉瘤也很敏感，但是，生命体征不稳定的主动脉瘤渗漏或扩张要依靠临床诊断，必须及时手术。,4腹腔镜检查,可鉴别阑尾炎与妇科病变，避免剖腹探查。,3超声检查,42,急腹症的诊断原则和要求,急腹症的诊断原则和要求：,“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,? 稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。? 准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。? 快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。因此要遵循迅速、准确、安全的原则。,急腹症的诊断原则和要求急腹症的诊断原则和要求：,43,VINDICATE,鉴别诊断,释义,举例,V,Vascular(血管性),肠系膜血栓形成，动脉瘤,I,Inflamatory（炎症性）,急性阑尾炎，急性胰腺炎,N,Neuplasm（新生物）,胰腺癌，结肠癌，转移癌,D,Degenerative（退行性变） or Deficiency（缺乏）,壁间动脉瘤中层坏死,I,Intoxication（中毒） or Idiopathic（特发性）,中毒性巨结肠，肺炎合并胃扩张；痛风,C,Congenitial（先天性） or Acquired Anomaly（获得性异常）,憩室，囊肿；腹股沟疝，异位妊娠，铅绞痛，结石,A,Autoimmune（自体免疫性） or Allergic（过敏性）,溃疡性结肠炎,T,Trauma（外伤）,脾破裂，肝破裂，腹部血肿，异物,E,Endocrine（内分泌的）,格雷夫式卵泡破裂，华-佛二氏综合症,VINDICATE鉴别诊断释义举例VVascular(血管,44,四、,急诊科处理策略,（一）对即刻致命性急腹症的判断,腹痛伴呼吸窘迫、腹胀、休克及血红蛋白进行性下降。常见致命性疾病诊断要点下面另述。,1腹痛伴呼吸窘迫,见于坏死性胰腺炎、严重腹膜炎、缺血性肠病（坏死）。,2休克或/和血红蛋白进行性下降,提示内出血，如异位妊娠、脾破裂、内脏穿孔。,3腹胀,可能是各种原因引起的肠麻痹；亦可能是腹腔积液、积血，如有移动性浊音或经超声检查证实有腹腔游离液体，则应作腹腔穿刺，特别是平素健康人，血红蛋白明显下降者更不应犹豫不决。,四、急诊科处理策略,45,（二）腹膜刺激征,是诊断急腹症的核心环节。除反跳痛、肌紧张外，咳嗽或捶击足跟诱发腹痛亦是腹膜刺激征。,（三）及时使用麻醉止痛剂,对剧烈腹痛、烦燥不安者及时使用麻醉止痛剂，在询问病史及查体，特别是怀疑血管性腹痛者。应由有经验的医师使用。止痛后应积极检查腹痛病因。详细说明见下段。,（四）老年腹痛患者属高危问题,见下段。,（五）抗生素应用,见下段。,（六）非特异性腹痛,经全面询问病史、体格检查及影像学检查可诊断本症。但对老年病人要谨慎。见下段。,（二）腹膜刺激征,46,五、,止痛剂的应用,以前对急腹症的处理有“四禁（禁饮食、禁止痛、禁导泻、禁热敷）”。 传统的观念均认为急腹症在为明确诊断之前是禁用止痛剂。这是Zachary Cope医师在1921年提出的，他认为给腹痛病人使用止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。在那个年代，抗生素尚未问世，使用止痛剂掩盖症状，可能导致内脏穿孔或脓毒症。最近，这种观点受到挑战。,Copes急腹症早期诊断18版序言中，Silen谴责不及时使用止痛剂的传统做法。Attard等人证实急腹症使用鸦片类止痛剂可极大的减轻病人痛苦，且不影响诊断。因此，,在完成全面病史与体检前使用止痛剂是人道的、应当的,。其原因是由于在腹痛的诊断与治疗方面均得到很大的进步。,五、止痛剂的应用,47,（一）诊断技术的进步,过去医生只能依靠病人的主观疼痛及压痛程度来判断的；而现在的先进仪器能显示客观存在的病变，不依据病人的主观感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻病人痛苦，而不会掩盖客观病变。,（一）诊断技术的进步,48,（二）治疗技术的进步,包括抗生素的广泛使用及手术中与术后精细的监护。,至少有5篇随机临床研究，由于一致性很差，故不能做荟萃分析，但均一致提出对腹痛病人使用鸦片类药物是安,全的。尽管无肯定的说明，但均认为鸦片制剂对腹痛的诊断与治疗均是有利的。在实际临床工作中，对于剧烈疼痛、烦燥不安的病人，根本无法询问病史及做体格检查，经用麻醉止痛剂后有利于临床检查，止痛后肌紧张减轻，压痛部位更明确。尽管如此，据调查，在美国约有75%急诊科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。,最近，所有文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）的推荐意见均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉止痛剂。,目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛剂将会是安全的。,（二）治疗技术的进步,49,六、,老年急腹症,老年人急腹症病因与年轻人大致相同，但各种疾病的相对频率有所差别。老年人更多见的疾病有乙状结肠息室、急性肠系膜缺血及腹主动脉瘤。老年人仍可有急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃溃疡及肠梗阻。,老年人急腹症常延迟诊断。他们感觉迟钝，腹痛、压痛、发热及实验室检查不如年轻人敏感，但易发生生命体征异常。老年人腹膜炎可无肌紧张、无发热及白细胞升高。由于诊断不及时，结合有基础心血管、呼吸、神经及其他慢性疾病，使得急腹症老人的死亡率很高。,六、老年急腹症,50,七、非特异性腹痛病人的处理,非特异性腹痛（Nonspecific abdominal pain，NSAP）在国外已提出多年，并经过多年随访研究。此类病人是指经过详细询问病史、体格检查及影像学检查，仍不能确诊者。多见于20-30岁女性，但在各年龄组均可存在。除有压痛外无其他体征。白细胞可增高，最高可达28.0109/L，但腹部X线检查无特殊异常。,本症病理生理不明，对急诊科出院病人的随访，近90%病人2-3周后情况良好或无症状。同样，对住院病人的随访80%未发生进一步问题，在第5年无症状。其余病人1/3再住院，其中1/3是阑尾炎。其中某些病人在入院前可能是早期阑尾炎，而后阑尾腔嵌塞自行缓解。本组病人后来阑尾炎复发，并需要手术。其他2/3病人，既不要再住院，亦无症状，但转变为妇科或结肠病变，多数是激惹性肠病。,对此类病人不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”及其他类似诊断。应嘱咐1-2天内复查，如有病情变化及时复诊。,七、非特异性腹痛病人的处理,51,八、,抗生素应用,怀疑腹痛性脓毒症及局部或弥漫性腹膜炎病人应使用抗生素。胃肠道与泌尿道感染多为外源性肠道菌株所致。腹腔内感染多为厌氧兼需氧革兰阴性杆菌。治疗方案有：,（一）氨基糖苷类加甲硝唑，主要针对革兰阴性需氧菌与厌氧菌。,（二）单用二代头孢霉素，如头孢西丁（cefoxitin）或头孢替坦二钠（cefotetan）。,（三）单用青霉素族加内酰胺酶抑制剂，如氨苄青霉素-舒巴克坦（ampicillin-sulbactam）替卡西林-克拉维酸钾（ticarcillin-clavulanate）。,八、抗生素应用,52,（四）对较重病人可用氧哌嗪青霉素-他佐巴坦（Piperacillin-tazobactam），其疗效与亚胺培南-西司他丁(imipenem-cilastatin )相当，特别是胆道感染。,（五）有青霉素或头孢霉素过敏史者，可选用氨曲南（Aztreonam）和克林霉素或甲硝唑。,（六）自发性腹膜炎可单用三代、四代头孢霉素，如头孢三嗪（ceftriaxone）或头孢塞肟（cefotaxime ）足以覆盖肺炎球菌及革兰阴性肠道杆菌，如大肠杆菌。,（四）对较重病人可用氧哌嗪青霉素-他佐巴坦（Piperaci,53,异位妊娠破裂（极危）,流行病学,只发生在生育年龄妇女，约占孕妇的1%。,病因,危险因素：高龄、有STD或盆腔炎症疾病、不育治疗、1年内宫内避孕器、输卵管结扎、有异位妊娠病史,症状,严重、持续性锐痛，位于受累侧。腹膜内出血呈弥漫性腹痛。可有休克。中线部位疼痛不倾向于本病。,体征,休克或腹膜刺激征。侧腹部压痛。附件压痛或宫颈举痛更支持本病。不一定有阴道出血。,检查,-HCG试验；阴道超声；后穹隆穿刺,异位妊娠破裂（极危） 流行病学 只发生在生育年龄妇女，约占孕,54,腹主动脉瘤破裂或渗漏（极危）,流行病学,发病率随年龄增加。男性多见。危险因素：高血压、糖尿病、吸烟、COPD、冠心病,病因,95%以上有动脉粥样硬化。开始主动脉夹层导致扩张同时假腔形成。破裂或渗漏致休克。,症状,破裂前常无症状。急性上腹痛和背痛、晕厥、休克。可放射至背部、腹股沟及睾丸,体征,生命体征正常（70%）至严重低血压。触及搏动小包块动脉瘤直径常为5cm以上。如怀疑本病不能单靠体检，应作CT及超声检查。杂音及双侧股动脉不对称支持诊断。,检查,80%病人腹部平片异常，亦可侧位片。超声检