新生儿PICC的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿PICC的临床应用和护理,兰大一院儿内科 裴一洁,外周静脉置入的中心静脉导管,(Peripherally Inserted Central Catheter),由外周静脉贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉穿刺插管，其尖端定位于上、下腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患儿提供中期至长期的静脉输液治疗7天至1年。,什么是PICC?,PICC的优势,降低颈部和胸部插管的严重并发症,减少频繁静脉穿刺的痛苦,保护外周静脉，作为远期治疗的血管通路,可在患者床旁插管，且由护士操作,保存时间长，可留置1年,感染发生率较CVC低，3%,适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者,新生儿PICC的适应症,需长期静脉输液的患儿,胃肠外营养TPN,刺激外周静脉的药物,早产儿,缺乏外周静脉通路,新生儿PICC的禁忌症,患儿肘部静脉条件差,穿刺部位有感染或损伤,有严重的出血性疾病,PICC静脉选择,首选-贵要静脉,次选-肘正中静脉,末选-头静脉,其他-大隐静脉等,肘正中静脉,头静脉,贵要静脉,PICC静脉选择,-,贵要静脉,90%的PICC放置于此,直、粗、静脉瓣较少，位置较深,当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉达上腔静脉,PICC静脉选择-,肘正中静脉,PICC的次选,粗、直，静脉瓣较多,理想情况下，肘正中静脉参加贵要静脉，形成最直接的途径,PICC静脉选择-,头静脉,表浅，暴露良好，前粗后细，静脉瓣较多,有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难,导管易反折进入腋静脉/颈静脉,上肢静脉解剖特点,上肢静脉解剖特点,大隐静脉在内踝前方，位置恒定且表浅，是临床上静脉穿刺的常选部位。,PICC静脉选择,大隐静脉,右心房腔面,体循环大静脉,穿刺位置,导管置入肘前的外周静脉 或下肢的大隐静脉,导管末端最终停留在上腔静脉下,1/3,处或下腔静脉上,1/3,处,上腔静脉：,从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三、四肋间,导管尖端位置的体表定位,导管尖端位置的体表定位,下腔静脉：,从预穿刺点量至脐与剑突中点再加1cm即为置管长度,即导管尖端位于第三、四腰椎处,。,PICC如何选择导管,应尽量选择型号最小、最细的导管穿刺，,因为较粗的导管易引起静脉炎或血管阻塞,新生儿PICC插管操作步骤,操作前,医生开医嘱,病人/家长签署同意书,穿刺前的宣教,(告知必要性、危险性,),PICC插管操作步骤,环境准备,用500mg/L有效氯清洁桌面和治疗车,PICC操作步骤,病人准备,将患儿取仰卧位置于辐射式抢救台上，吸氧，并连接心电监护仪,根据医嘱给予镇静,穿刺前确定呼吸道通畅,注射部位用中性皂液清洗,PICC操作步骤,用物准备,的PICC穿刺包,无菌洞巾、治疗巾、纱布,无菌隔离衣二件,无菌手套四付,无菌剪刀、镊子各一把,10ml注射针筒二付,0.9%生理盐水50ml一瓶,肝素盐水含肝素10u/ml一瓶,安尔碘一瓶,肝素帽、贴膜、胶布、止血带,测量臂围-,上臂中段周径,测量置管长度,从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三、四肋间,注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致,建立无菌区,翻开PICC无菌包，戴手套，冲洗手套,整理无菌包，倒入生理盐水，准备肝素帽，抽吸生理盐水,按预计导管长度修剪导管,导管长50cm,确定置管长度,从顶端剥开导管护套，使用切割器剪去多余局部,保存剪去多余局部,新生儿PICC的操作步骤,预冲导管,用生理盐水冲洗导管，排除空气,将导管放在生理盐水中，润滑导管,新生儿PICC的操作步骤,助手,1.洗手，戴手套,2.将第一块治疗巾垫在病人手臂下,3.皮肤穿刺点消毒,范围10cm10cm腋部手腕,4.洗手，更换手套，穿隔离衣,5.铺孔巾及治疗巾注意无菌,建立无菌区,新生儿PICC的操作步骤,新生儿PICC的操作步骤,施行静脉穿刺，针与皮肤呈,15-20,，穿刺点下一横指进针,一旦有回血， 从导引套管内取出穿刺针,置入,PICC,管,退出可撕裂导管,新生儿PICC的操作步骤,抽吸及封管,用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅,连接肝素帽,肝素盐水正压封管,肝素浓度：10uml,警告：小直径注射器5 ml可能造成高压，使导管 发生破裂,清理穿刺点,撤去无菌巾,用碘伏棉签清理穿刺点周围皮肤,固定导管，覆盖无菌敷料,将体外导管放置呈“S状弯曲，在圆盘上贴胶带,在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，但不要盖住穿刺点,新生儿PICC的操作步骤,固 定 敷 料,警告,：,禁止在导管上贴胶布，因将影响导管的强度和导管的完整性,X线拍片定位,PICC穿刺后的记录,记录导管的名称、编号,导管的型号、长度,所穿刺的静脉名称,穿刺时是否顺利,本卷须知,导管尺寸3mm者，不能用于抽血或输血,每班需观察穿刺点有无感染病症或导管,的破损，并记录在护理录上,PICC不能用于快速液体复苏、快速静脉,推注,使用大于10ml的注射器推注液体,进行任何操作时，都应遵循无菌操作规那么,PICC导管的维护,目的：,减少导管相关性感染的可能,1、A-C-L导管维护三步曲,2、更换肝素帽及敷料,3、常见问题及处理,A-C-L导管维护三步曲,第一步,A-,A,ssess,导管功能评估,置管期间评估导管是否已被恰当放置,导管留置期间评估留置导管的开放情况,通过回血判断导管通畅是必须的!,每剂输液治疗前应检测导管的回血情况,无回血那么说明导管功能丧失,A-C-L导管维护,第二步,C-,C,lear,冲管,用35ml生理盐水将导管内残留的药液与血液冲入血管，在每次静脉输液前、给药或输注血液或血制品以及输注TPN后,防止残留药液刺激局部血管,减少药物之间的配伍禁忌,冲管方法-脉冲式,.,采取推一下停一下的冲管方法,使,生理,盐水,在导管内形成小漩涡,有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净,Laminar Flow,Turbulent Flow,A-C-L导管维护,第三步,L-,L,ock,封管,是导管维护的决定性因素,输液完毕或在两次间断的输液之间需用封管液封管，以维持导管通畅,封管方法: 正压封管,将针头留在肝素帽内少许，脉冲式推注封管液剩时边推边拔针尖推注速度拔针速度，确保导管内充满封管液,封管后夹闭延长管以保证管内正压，以免堵管或有血栓形成,封管液浓度：10uml稀释肝素液一支12500 u肝素参加1250ml生理盐水中每8小时冲管一次,封管液量：,注射器的选择：推荐使用10 ml注射器,封管方式SASH,S-生理盐水,A-药物注射,S-生理盐水,H-肝素溶液,SASH就是在给肝素不相容的药物/液体前后均使用生理盐水冲洗，以防止药物配伍禁忌的问题，而最后用肝素溶液封管,更换肝素帽,目的：,把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在感染的,危险降到最低,何时更换：,每周1,2,次,肝素帽有血液残留,肝素帽可能发生损坏时,输注脂肪乳或血制品后,不管什么原因取下肝素帽后,PICC不建议使用肝素帽，应使用正压接头,对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩,擦力，这样才能将附着在接头粗糙外表的微生物去除,消毒技术为多方位用力摩擦，擦拭时间为15 秒,来自于?输液治疗护理实践指南与实施细那么?,目的：,预防感染,频率：,置管24h更换敷贴一次,每周1,2,次,敷料松动或潮湿时随时更换,更换辅料,方法：自下向上撤除原有敷料,检查穿刺点有无红肿、渗出,常见问题及处理,不能推进导管：,注射盐水使导管漂浮,调整病人臂部位置,常见问题及处理,漏血和/或出血,：,安装完毕后于穿刺点加压止血,有出血倾向病人术后第一个,24,小 时采,取压力敷裹,常见问题及处理,红肿和/或血肿：,热敷,20,分钟，每天,4,次,臂部轻微活动,常见问题及处理,机械性静脉炎,：,热敷每天4次，2-3天,抬高肢体,抗炎药物治疗：海普林软膏，红霉素软膏等,假设3天后未见好转或更严重，应拔管,感染/败血症：,常见问题及处理,抗生素,撤出导管如需要，并做血培养,常见问题及处理,堵管：,尿激酶溶栓,拔管,注：,是否进行导管脱内鞘的选择应根据治疗的所需时间、病人静脉条件、病人的病情等情况来决定。脱内鞘的药物选择应根据导管阻塞的物质决定。如：血液因素产生的阻塞应选用尿激酶，脂肪乳剂引起的阻塞选择70%的乙醇有显著效果。,尿激酶溶栓,PICC接口连接三通管：,1.直的一端连接稀释的尿激酶注射器且关闭,2.另一端连接空注射器,抽液后关闭,3.开放直的三通,稀释的尿激酶进入导管,关闭,4.尿激酶在导管内保存5分钟后,用空的注射器抽回血,假设无血，可于30分钟内，每5分钟回抽一次,5.第二个30分钟内按同样的方法操作一次,6.如果仍不成功应放弃尝试，考虑拔管,体 会,有适应症者尽早使用,在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号的PICC腔最小的导管穿刺。,输液时最好选择推注泵而非输液泵,输液速度最小不低于3mlh,的PICC导管不建议输血/采血,谢谢！,