科内讲座低血钾症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,低钾血症,1,体内钾,(,50mmol/Kg,体重,),细胞外,2%,血清钾,（,3.55.5mmol/L,）,细胞内,98%,(150mmol/L),2,低钾血症,的概念和特点,血钾低于称为低血钾。,当体内缺乏钾,500mmol,以上时血钾才有下降。,低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失，低钾性周期性麻痹除外,3,低钾血症病因,摄入少,：,见于厌食、吞咽困难、禁食、拒食时间较长者。,4,低钾血症病因,.,体内分布异常,：,碱中毒：,pH,每升高，血清钾下降,周期性麻痹（甲亢、家族性、散发性）,应用胰岛素,应用儿茶酚胺制剂,细胞生长过速：如应用,VitB12,、叶酸治疗巨细胞贫血时,钡中毒,5,1.,激素：胰岛素，儿茶酚胺,2.,细胞外液的,K,+,浓度、机体总钾量,3.,酸碱平衡,4.,渗透压,5.,运动,影响钾在细胞内外转移的因素,6,低血钾病因,.,丢失多,1.,肾外丢失：大量出汗及胃肠道丢失（呕吐、腹泻、引流、胰瘘、胆瘘）。,2.,肾脏丢失,7,钾代谢,肾脏调节,肾小球：滤过钾,近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（,90%,95%,）,分,泌,钾,主,细胞,血,K,+,血,Na,+,Na,+,K,+,K,+,Na,+,Na-K,泵活性,膜对钾的通透性,钾的电化学梯度,闰细胞,K,+,H,+,H,+,K,+,重 吸 收,H,+,K,+,Na,+,K,+,H,+,（,）,醛固酮 排钾,K,+,增加 排钾,远曲小管尿流速,酸碱平衡 碱 排钾,远曲小管和集合管：,8,9,10,临床表现,丢失的钾大都来自细胞内。正常细胞内钾含量很高，在缺失,350mmol,以下时一般不会出现症状（血钾,mmol/L,时多数无症状,）。,出现症状取决于,A,缺钾的程度；,B,缺钾的速度；,11,循环系统的症状,心肌损害,易引起洋地黄中毒,引起心律紊乱；早搏，阵发性心动过速，心室颤动,心电图改变,低血压,12,低钾血症,-,心电图表现,U,波增高,T,波振幅降低、平坦或倒置,ST,段下移,各种心律失常：,以快速性心律失常为主,窦性心动过速,早搏，尤其是室早,交界区心动过速、室速、室颤,13,+30,0,-30,-60,-90,0,1,2,3,4,P,Q,R,S,T,14,低钾血症时心电图的改变,心电图的改变,QRS,波：增宽，幅小；,ST,段：压低，缩短；,T,波：增宽，低平；,U,波：明显增高。,15,不同血钾水平的,ECG,改变,16,骨胳肌和平滑肌的症状,缺钾可使,骨胳肌,肌细胞坏死及功能紊乱，表现为,肌无力或肌肉麻痹,，以四肢肌肉较为突出，可有,肌痛,，,严重者可出现,呼吸肌麻痹,。,肌无力发生的程度与缺钾的程度有关，血钾,3mmol/L,时出现,肌无力，血清钾,时可发生软瘫,缺钾使,平滑肌,无力或麻痹,表现为,腹胀,食欲不振，,便秘,肠麻痹,排尿困难,严重者可出现,尿潴留,。,17,中枢神经系统的症状,烦躁不安、情绪波动,萎靡、倦怠，,严重者,嗜睡、意识不清,18,泌尿系统的症状,肾脏的,近端小管发生空泡变性,肾小管浓缩功能减退,，引起多尿，口渴,19,对酸碱平衡的影响,严重缺钾的病人常伴有,代谢性碱中毒,缺钾时肾小管的,K,+,-Na,+,交换受到抑制，而,Na,+,-H,+,交换增加。较多的,H,+,自尿中排出，使,尿液偏酸,。,20,体格检查,腱反射低下，肌无力，甚至麻痹,肠胃胀气，肠鸣音降低,原发病的表现,21,诊断及鉴别诊断,24,小时尿钠、尿钾排出量（必要时尿氯、尿钙排出量）,血钾、钠、氯、钙、镁，,CO,2,C,及尿素氮、肌酐,肾素活性,血管紧张素,II,醛固酮,血,pH,值,心电图,22,诊断及鉴别诊断,同时测定血钾及尿钾,血钾,3.5 mmol/l,，尿钾,30 mmol/d,；,血钾,3.0 mmol/l,，尿钾,25 mmol/d,说明缺钾可能由肾性失钾引起；,尿钾,15,20 mmol/d,，应考虑为肾外因素所致,23,肾脏丢失,血压正常：,应用甘露醇、排钾利尿剂；,Bartter,综合征；,药物：庆大霉素、二性霉素、氨卞青霉素、羧卞青霉素等,血压升高：,肾素分泌增加,恶性高血压；,肾动脉狭窄；,肾素瘤；,肾素分泌减少,原发性醛固酮增多症；,假性醛固酮增多症（,Liddle,综合征）,17,羟化酶缺乏；,肾素分泌正常,皮质醇增多症；,应用甘草制剂；,24,根据尿钾多少对低血钾进行鉴别,低血钾,测尿钾,20mmol/d,测定血,pH,碱中毒,(pH,),不定,酸中毒,(pH,),肾小管酸中毒,糖尿病酸中毒,药物,:,乙酰唑胺,肾间质,-,小管病,低血镁,药物引起,:,锂盐,测尿氯,20mmol/d,测血压,正常,利尿药,Bartter,综合征,高血压,测血醛固酮,高醛固酮,正常或低醛固酮,低肾素 高肾素,原发醛固,酮增多症,肾素瘤,肾动脉狭窄,低肾素 正常或高肾素,Liddle,综合征,柯兴综合征,25,26,常见肾性失钾低血钾的病因及检验结果,原醛,Liddle,急进性 失盐性 肾 素 柯兴氏,Bartter,肾小管,综合征 高血压 肾 炎 分泌瘤 综合征 综合征 酸中毒,血压,或,-,肾素,Ang II,醛固酮,尿钾,血,PH,27,低钾血症治疗,补钾原则,见尿补钾,（,尿量,800ml/d,或,30-40ml/h,），,杜绝静推,轻度低钾尽量采用口服途径,外周静脉补氯化钾,浓度,0.3%,，最大速度,30,40mmol/h,严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾,补钾常用氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾,28,低钾血症治疗,有下列情况时需立即补钾,血钾,伴心脏病,如应用洋地黄类药物、室性心律失常、急性心肌梗死,肌麻痹,糖尿病酮症酸中毒,肝性脑病,存在促进,K,+,进入细胞内的其它因素,如胰岛素,29,低钾血症治疗,补钾种类,氯化钾,:,每克含,K,+,13.4 mmol,。不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的情况。,枸橼酸钾：每克含,K,+,9 mmol,。经肝脏代谢生成碳酸氢根，可同时纠正酸中毒。肝功能明显受损者不宜应用,谷氨酸钾：每克含,K,+,。适用于伴肝功能衰竭者。,门冬氨酸钾：每克含,K,+,和镁。门冬氨酸可促进,K,+,进入细胞内，而,Mg,2+,和,K,+,有协同作用。有利于纠正细胞内低钾，尤其适用于伴低镁血症时。,30,低钾血症治疗,缺钾量估计：血钾降低，体内钾约缺失,100mmol/L,轻度低钾：血钾,3.5 mmol/l,，总体缺钾约,100-300 mmol,；,中度低钾：血钾,3.0 mmol/l,，总体缺钾约,300-500 mmol,；,重度低钾：血钾,，总体缺钾约,500-1000 mmol,31,低钾血症治疗,补钾总量的,3,、,6,、,9,原则,血钾正常，不能正常进食时，每日给氯化钾,3g,（,40 mmol/l,）,血钾,3.0 mmol/l,，每日给氯化钾,6g,（,80 mmol/l,）,血钾,2.0 mmol/l,，每日给氯化钾,9g,（,120 mmol/l,）,血钾,2.0 mmol/l,，每日给氯化钾,12g,（,160 mmol/l,）,32,低钾血症治疗,补钾浓度和速度：,一般补氯化钾浓度,40mmol/L,（），多,20,40mmol/L,（）（,0.3%),严重低钾时尤其是补液受限制、,有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时,心电监护下补钾浓度可提高到,40-60mmol/L(3.0-4.5g/L),。,补钾速度,10mmol/h,较安全，一般,20mmol/h,（,1.5g/h),每天补钾量一般不超过,200mmol(1,5g,氯化钾,),33,补钾注意事项,低钾严重时补钾先快后慢，一般浓度,3%,，每小时滴注,0.75g,细胞内外液钾平衡约需,15h,，补钾过快可导致一过性高血钾,严重低钾补钾时钾盐应溶于,NS,中，放于,GS,液中有可能使血钾更低,糖尿病酮症酸中毒治疗过程要特别注意可能发生低钾,34,补钾注意事项,严重低钾血症治疗期间每,3-6h,测定血清,K,+,浓度一次。,对顽固性低钾血症，需注意有无低镁血症、碱中毒等。,口服保钾利尿剂，可更快纠正低血钾（尤其原发性醛固酮增多症单纯补钾效果欠佳）,35,谢谢,36,