危重患者病情观察要领ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,危重患者病情观察,危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险的病人。,病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。,危重病人的病情观察,生命体征,意识,瞳孔,一般情况的观察,一般情况的观察,发育和营养,表情和面容,皮肤与粘膜,姿势与体位,呕吐物和排泄物,睡眠的观察,生命体征观察,（一）心率,1,：正常值,年龄 心率,新生儿,140-160,小于,6,月,120-140,6-12,月,120-130,1-3,岁,100-120,4-6,岁,80-1-00,7-14,岁,70-100,成人,60-100,病历一：患儿，男性，,8,岁。阑尾炎术后第一天，患者心率,140,次,/min,血压正常，腹部平软，血常规示：血色素,8.5g,，输液量入,1500ml,，尿量,700ml.,病例分析二：患者，男性，,50,岁，因在全麻插管下行开颅探查，血肿清除，去骨瓣减压术，术后患者生命体征平稳，神志浅昏迷，术后第一天予以行气管切开术，,15:00,复查头部,CT,血肿较前减少，生命体征平稳，,17:00,患者突发躁动，心率到,130,次,/,分，神志瞳孔同前，使用咪达唑仑镇静效果欠佳，呼吸急促。,心率增快,（,1,）生理性的心率过快 如妊娠；兴奋；恐惧；饮酒；激动；饮茶等。,（,2,）药物性的心率增快 如麻黄碱；肾上腺素；阿托品；多巴胺等。,（,3,）病理性的心率增快 如高热；贫血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。,病例分析,患者，男性，,50,岁，因颈部外伤入院，,CT,示：颈,3-4,压缩性骨折并颈髓损伤，急诊下行颈椎固定及椎管减压术，术后入,icu,生命体征平稳，术后患者返回脊柱外科，在病房反复出现心率下降，行心肺复苏，病情危重入,ICU,，入,ICU,后患者神志清楚，生命体征平稳，凌晨,2:00,，患者示意口干，在喂水过程中患者心率下降至,30,次,/,分，患者不应。,心率过缓,（,1,）生理性心率过缓：健康的青年人；运动员；正常人睡眠中；体力活动较多的人。,（,2,）病理性的心率过缓：,1,：颅高压,2,：血钾过高,3,：甲状腺功能减退,4,：窦房结病变,5,：低温,6,：迷走神经张力过高,阿托品试验,不同剂量的阿托品对心脏的影响不同。小剂量阿托品可兴奋迷走神经，减慢窦性心率，,P,波减低，出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，,T,波增高。大剂量阿托品可解除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦性频率加快，,P,波增高，,T,波降低等心电图改变。,一、机制,消除迷走神经对窦房结的抑制作用。,二、方法,1,、阿托品,0.02mg-0.04mg/kg,，一般取,0.03mg/kg,，临床应用中一般不超过,2,毫克，溶于生理盐水,2,5ml,中，静脉注射，,1min,内注射完毕，记录,5min,内最快窦性心率。,2,、记录,1,、,2,、,3,、,4,、,5,、,10,、,15,和,20min,心电图,II,导联,ECG,、观察窦性心率变化情况。,3,、注射后一般以,23min,心率最快。,三、阳性标准,1,、用药后窦性心率小于或等于,90bpm,。,2,、出现交界性心律。,3,、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。,4,、诱发心房颤动。,四、评价,1,、阿托品试验简单易行，有一定应用价值，偶有诱发室性心动过速，心室颤动，心绞痛的报道。,2,、阿托品试验阴性，不能完全排除,SSS,。,3,、阿托品试验阳性，也不一定全是,SSS,。,五、禁忌证,1,、前列腺肥大。,2,、青光眼。,3,、高温季节避免使用。,心,率监测的意义,（,1,）判断心输出量：心率对心输出量影响很大，心输出量等于每搏输出量与心率的乘积。,CO=HRX,每搏输出量,当心率太快,160,次,/,分，或者心率减慢,50,次,/,分时对机体有什么影响？,（,2,）求算休克指数,休克指数,=HR/SBP,。血容量正常时，两者比例，即休克指数等于,0.5,。休克指数等于,1,，提示失血量占血容量的,20%-30%,。休克指数大于,1,时，提示失血量占血容量的,30-50%,（,3,）估计心肌耗氧量,心肌耗氧（,MVO2),与心,率的关系极为密切。心率的快慢与心肌耗氧大小长正相关。心率与收缩压的乘积反映了心肌耗氧情况。正常值小于,12000,，若大于,12000,提示心肌心肌耗氧增加。,二、体温观察,正常体温：,口腔,36.337.2,腋温,3637,直肠温度,3637.5,昼夜有波动，一般不超过,1,发热分类,低热,37.3-38,中等高热,38.1-39,高热,39.1-41,超高热,41,以上。,测温部位,直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下,皮肤与中心温度差,:,正常温差小于,2,，一般认为皮肤温度低于中心温度,3-4,，提示外周微循环差或存在低心排情况。,平均皮肤温度常测大腿内侧。,鼻咽温度：间接了解脑部温度,耳膜温度：于脑温接近,直肠与食管温度均为中心温度。,病例分析,患者，男性，,60,岁，因突发神志不清,2,小时，头部,CT,示：脑干出血，病情危重入院，查：患者神志昏迷，体温,41C,，血压,190/90mmHG.,其他生命体征正常。,病例二：患者，女性，,60,岁，因脑干出血,5,天出现发热，最高体温,39C,，病情危重，由耒阳人民医院转入,ICU,，带入已行气管插管，尿管，入院后予以呼吸机辅助呼吸，血常规示：血象：,15X109/L,，,C,反应蛋白,150,，,PCT2.5ng/mL.,C,反应蛋白：是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质。正常值,0-6mg/L.,降钙素原：,PCT,是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、,寄生虫感染,以及,脓毒症,和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。,自身免疫,、过敏和,病毒感染,时,PCT,不会升高。正常值：,0-0.05ng/mL.,发热的分类,一：感染性发热,二：非感染性发热,1,：结缔组织疾病：系统性红斑狼疮等；,2,：癌症,3,：过敏性疾病；,4,：热调节失调，如脑瘤，甲状腺危象，中暑高热，丘脑出血，脑干出血等；,5,：药物热。,体温不升见于：休克；甲状腺功能低下；低血糖，冻伤；镇静安眠药过量等。,抽血培养的时间,1,尽可能在,抗菌药物,使用前；,2,对已经使用,抗菌药物,的病人，最好在下次用药前采集；,3,寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率；,4,怀疑血流感染时应尽早采血，不要强调体温超过,39,才抽血，而错过时机。,高热的急救处理,一：病因治疗,二：迅速降温,三：对症支持治疗,迅速降温措施：迅速而有效的将体温降至,38.5C,左右是治疗的关键。,1,：头部冰枕；,2,：冰水擦浴：适用于高热，烦躁，四肢末梢灼热者；,3,：温水擦浴：适用于寒颤，四肢末梢厥冷者，水温,32-35C,。,4,：酒精擦浴：用温水配成,30%-50%,的酒精擦拭。,5,：冰水坐浴；,6,：冷盐水灌肠。,总之遵循热者冷降，冷者温降的原则。,病例分析,患者，男性，,50,岁，因车祸头部外伤，以重型颅脑外伤入住,ICU,，患者神志模糊，血压,65/30mmHg.,请问为什么没有小便。,三：血压监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证脏器血供。肾脏对临关闭压是？,舒张压：维持冠状动脉灌注压。舒张压高外周血管阻力高还是低？,平均动脉压,(MAP),：是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值,60-100mmHg.,肾脏临关闭压,70mmHg.,若,心输出量,不变而,外周阻力,加大，则心舒期内血液向外周流动的速度减慢，心舒期末存留在,主动脉,中的血量增多，舒张压升高。,三：血压的观察,脑血流量,=,（平均动脉压,-,颅内压）,/,脑血管阻力,（平均动脉压,-,颅内压）,=,脑灌注压，正常的脑灌注压,70-90mmHg,脑血管阻力（,1.5mmHg-2.5mmHg).,三：血压的观察,评估血压：急救时可用手触动脉法。如可触及桡动脉,股动脉或颈动脉搏动，则收缩压分别为,80mmHg,70mmHg,60mmHg.,四：呼吸的观察,呼吸中枢位于桥脑和延髓。,成人呼吸增快见于发热，缺氧等患者。,成人呼吸减慢见于呼吸中枢抑制颅脑疾病患者。,潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病患者，如脑炎，脑出血，颅高压等。,间停呼吸：见于颅内疾病或呼吸中枢衰竭患者。,叹息样呼吸：见于神经衰弱，精神紧张等。,五：,SPO2,监测,SP02,监测是利用脉博氧饱和度仪测得的病人血氧饱和程度，从而间,SPO2,监测是利用脉搏氧饱接判断病人氧供情况。,SP02=Hb02/(Hb02+Hb)X100%,正常值,96%-100%,患者，曹乃礼，男，,58,岁。因发现直肠癌一年多，,2,个月前肛门停止排便、排气、伴腹胀、无恶心、腹痛，于,2013,年,7,月,12,日拟,1,：肠梗阻,:2,：直肠癌入住普外科。入院时生命体征平稳，神志清楚，营养不良。既往史：否认冠心病，高血压病史。,7,月,18,日行直肠癌根治术术。,7,月,20,日,9:00,患者再突发呼吸困难，心悸，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，,HR,：,173,次,/,分，,R,：,35,次,/,分，,BP,：,70/40,次,/,分，,SP02:90%,，,9:35,予以气管扦管，,B,超：腹腔大量积液。予紧急手术，后病情好转，神志清楚，,7,月,23,日拔除气管扦管，,7,月,24,日,15:00,患者再次出现烦躁不好，神志模糊，感腹痛，,SP0270%,，嘴唇紫绀，腹部平软，引流液淡红色约,200,毫升，予以再次气管扦管。,五：,SPO2,的观察,SP02,读数偏高的是：高铁血红蛋白；碳氧血红蛋白。,SPO2,读数失真或偏低的是：休克；术中暴露时间过长；指端皮肤或颜色异常（局部皮肤过后，色素沉着；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。,SP02,下降的处理措施：,1,：病因治疗,2,：保持患者呼吸道通畅,3:,翻身拍背吸痰,4,：监测仪器设备。,5,：调节氧流量或面罩吸氧。,六：意识的观察,一）：一：颅内疾病（,1,）脑出血（,2,）颅内占位性病变（,3,）颅内外伤,二：脑内弥漫性病变如：颅内感染性疾病,三：癫痫发作,二）全身性疾病（,1,）感染性疾病（,2,）中毒,（,3,）内分泌和代谢性疾病（,4,）缺乏正常代谢物质：缺血；缺氧；低血糖。（,5,）水电解质紊乱（,6,）物理性损害。,病例分析一,患儿，男，,5,岁，因车祸致腹部外伤,4,小时，,B,超示脾破裂，由急症平车入,icu,，查：患儿呼之能应，能主诉口渴，瞳孔正常，于,19:00,在全麻扦管下行开腹探查，脾切除术返回,icu,，术后生命体征平稳，患儿躁动，但是呼之不能睁眼，不能尊嘱行动。,病例二,患者，女性，,70,岁，因反复神志不清,4,小时入院，既往病史不详，无头部外伤史，头部,CT,正常，入,icu,后生命体征正常，瞳孔正常，神志为浅昏迷。,低血糖对机体的危害,一：中枢神经系统的损害：脑组织供能是葡萄糖，脑组织没有办法制造和存储葡萄糖，必须从血液中获得，当出现低血糖，大脑的识别能力和判断机能下降，其严重程度与低血糖的程度和持续时间有关，严重时出现低血糖昏迷，持续时间超过,6,小时，可造成不能恢复的脑组织损伤，甚至死亡，即抢救过来，也可能变成植物人。使脑组织不可逆性损伤，甚至植物人状态，,二：心血管系统和外周血管系统疾病患者的损害。出汗多，血容量减少，可诱发心脑血管严重硬化血管闭塞，导致心肌梗死和脑梗死，尤其是老年人。引起严重的心脑血管事件。,七：瞳孔的观察,双侧瞳孔时大时小见于？,一侧瞳孔散大见于？,双侧瞳孔散大见于？,双侧瞳孔缩小见于？,一侧瞳孔缩小见于？,瞳孔的观察,双侧瞳孔时大时小见于：脑干损伤,一侧瞳孔散大见于：动眼神经麻痹或小脑幕切迹疝。,双侧瞳孔散大见于：,654-2,，阿托品，多巴胺中毒；频死状态等,双侧瞳孔缩小见于：吗啡，有机磷农药；苯巴比妥类中毒等。,一侧瞳孔缩小见于：脑疝发生早期。,病例分析,患者，女性，,44,岁，因突发头昏，在当地医院检查心电图发现心率失常，因要求进一步治疗，于,2014-1-2,日,16:00,转入我院，入急诊科后患者发生,3,次室颤，均予以电除颤及心脏按压，病情危重，,1-2,日,17:00,急诊平车入,icu,，,18:30,患者再次出现室颤，后每隔,5-10,分钟发室颤一次，分别给予心脏按压及电除颤处理。,20:30,患者心电图转为窦性心率，后一直未发心率失常，,21:00,后患者每小时尿量,500ml,以上，诉口渴。,病例分析,患者，女性，,45,岁，因车祸致全身多处外伤，,CT,示骨盆骨折，病情危重，,2014-1-102:00,急诊平车入,ICU,，查：患者生命体征平稳，瞳孔左侧,3mm,，右侧,2mm,，对光反射迟钝。,1-13,日出现腹胀，,1-15,日患者血氧饱和度下降。,病例分析,患者，女性，,60,岁，因肾功能衰竭入住肾内科后第,3,天，出现呕血，黑便转入,icu,，查患者神志清楚，生命体征平稳。,谢谢聆听！,不同专科患者的观察重点,神经外科：生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压） 神志（意识状态） 格拉式哥评 分 瞳孔状态，大小，对光反应,颅内压,是否升高 肢体活动 有无头痛，呕吐，,视神经,乳头肿胀 癫痫等。,手外科：肢体末梢血运。,脊柱外科：四肢肌力；有无下肢深静脉血栓,胸外科：呼吸；疼痛，咳嗽咳痰；引流管。,不同专科患者的观察重点,呼吸内科：咳嗽咳痰；血气分析等,消化内科：有无活动性出血等。,