下尺桡关节脱位治疗进展及趋势课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,下尺桡关节脱位的治疗进展及趋势,刘健刘洪亮黄泽鑫桑莉莉许树柴,下尺桡关节脱位的治疗进展及趋势刘健刘洪亮黄泽鑫桑莉莉许树柴,背景,下尺桡关节（distal radioulnar joint,DRUJ）是连接手和前臂的重要关节。,对维持手和前臂的正常旋转功能和腕关节的稳定具有重要作用。,DRUJ脱位严重影响前臂和腕关节正常功能。,背景下尺桡关节（distal radioulnar join,背景,临床上DRUJ脱位并不少见，但常被漏诊。,DRUJ脱位常伴发于尺桡骨远端骨折，约10%-19%的尺桡骨远端骨折可出现DRUJ脱位。,若不能正确有效的诊治，往往会出现腕关节慢性疼痛、功能障碍等并发症。,Wijffels,M,P.Brink and I.B.Schipper.Open Orthopaedics Journal,2012.6:p.204-10.,背景临床上DRUJ脱位并不少见，但常被漏诊。Wijffels,解剖及生物力学特点,DRUJ是一种车轴关节,桡骨以尺骨为中心作公转运动（150-180）。,尺骨关节面面积小于乙状切迹面积，因此，因此活动性增加，但稳定性也随之减少,骨性结构在维持DRUJ稳定的作用仅占20%。,Bickel,K.D.Hand Clinics,2014.30(4):p.435-444.,解剖及生物力学特点DRUJ是一种车轴关节Bickel,K.,解剖及生物力学特点,个体差异,按其解剖类型分为四种：平坦型，滑坡型，C型，S型，,其中平坦型更容易发生DRUJ脱位。,Iannuzzi,N.P,K.M.Kollitz and J.I.Huang.Jbjs Reviews,2014.2(7):p.e2-e2.,解剖及生物力学特点个体差异Iannuzzi,N.P,K.M,解剖及生物力学特点,DRUJ稳定性主要由软组织维持：三角纤维软骨复合体（TFCC）、骨间膜（DIOM）、旋前方肌（PQ）等。,其中TFCC为维持DRUJ稳定性最主要的结构，主要由下尺桡韧带、三角纤维软骨盘（TFC）、半月板组织和尺侧腕伸肌腱鞘等组成。,解剖及生物力学特点DRUJ稳定性主要由软组织维持：三角纤维软,发病原因,Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨折等尺桡骨远端骨折，以及Essex-Lopresti损伤等。,急性DRUJ脱位失治误治。,职业习惯等所致慢性劳损也有密切关系。,肿瘤、类风湿等病理侵蚀破坏。,Zyluk,A.and B.Piotuch.Chirurgia Narzadow Ruchu I Ortopedia Polska,2013.78(78):p.77-84.,Baek,G.H,et al.Journal of Bone&Joint Surgery American Volume,2006.87(12):p.2649-54.,发病原因Colles骨折、Smith骨折、Galeazzi骨,Gofton,W.T.,et al.Journal of Hand Surgery,2004.29(3):p.423-31.,病因病机,当腕关节极度旋前或旋后时，尺桡骨远端有分离倾向。,若此时腕部遭受外来阻力如扣球，跳马，用力旋螺丝等情况，则可造成TFCC撕裂等，破坏软组织平衡和生物力学特性，并最终导致急性DRUJ脱位。,Gofton,W.T.,et al.Journal o,分类,Kim,J.P.and J.P.Min.Journal of Hand Surgery,2008.33(9):p.1486-92.,分类 Kim,J.P.and J.P.Min.Jou,症状及体征,临床症状：局部畸形、负重疼痛以及旋转受限等。,典型体征：“尺骨凹征”、“琴键征”、“前臂旋转实验阳性”、“挤压试验”阳性以及尺骨撞击征等。,尺骨凹处疼痛有95.2%的敏感性提示TFCC损伤；生物力学实验研究证实，冲击试验有助于诊断DRUJ不稳。,Tay,S.C,K.Tomita and R.A.Berger.Journal of Hand Surgery,2007.32(4):p.438-44.,Onishi,T,et al.Journal of Orthopaedic Research,2016.,症状及体征临床症状：局部畸形、负重疼痛以及旋转受限等。Ta,辅助检查-X-Rays,标准腕关节X线正位片上DRUJ间隙无增宽、无分离，而是相互重叠 2-4mm。,当DRUJ脱位或半脱位时，腕关节标准X光片可见DRUJ间隙增大，通常超过3mm；,Iannuzzi NP,Kollitz KM,Huang JI.JBJS Rev.2014 2(7).,辅助检查-X-Rays标准腕关节X线正位片上DRUJ间隙无,辅助检查CT,很好的评价DRUJ骨性匹配情况，具有决定意义。,而选取中立位、旋前位、旋后位三个体位CT扫描，并进行对比，更有助于DRUJ脱位的诊断。,Garrigues GE.J Bone Joint Surg Am 89:15941597,辅助检查CT很好的评价DRUJ骨性匹配情况，具有决定意义。,辅助检查-MRI,MRI也可识别骨性结构和位置的异常,但它主要在于观察关节内及周围软组织损伤情况。,有研究指出，对于TFCC的损伤，磁共振扫描敏感度高达97%。,Ehman,et al.Clinics of North America,2015.23(3):p.417-25.,辅助检查-MRIMRI也可识别骨性结构和位置的异常,但它主,辅助检查关节镜,直观地观察关节内软组织损伤情况。,是诊断关节内损伤的金标准，特别是对于TFCC损伤的诊断。,Palmer,A.K.Journal of Hand Surgery,1989.14(4):p.594-606.,辅助检查关节镜直观地观察关节内软组织损伤情况。Palmer,常见治疗方法-保守治疗,保守治疗,手法整复+夹板/石膏固定，经皮克氏针固定：方法简单，创伤小。前者有形成张力性水泡、前臂缺血性肌挛缩、急性腕管综合征或对位不良、DRUJ脱位复发等并发症。后者有关节僵硬、克氏针断裂以及医源性骨折等并发症可能。,保守治疗常用于急性DRUJ脱位，而对于慢性DRUJ脱位，通常不建议采用保守治疗,常见治疗方法-保守治疗保守治疗,常见治疗方法手术治疗,手术治目的：是缓解疼痛，恢复功能并最终改善患者生活质量。多用于慢性DEUJ脱位。,手术重建按位置可分为关节内重建和关节外重建2大类，按结构可分为骨性重建和软组织重建。Kakar等根据各种重建术式稳定DRUJ的原理将其分为4类：下尺桡韧带解剖重建术、伸肌支持带及关节囊紧缩术、尺腕悬吊腱固定术、关节外下尺桡固定术。,Kakar,S,et al.Hand Clinics,2010.26(4):p.517-528.,常见治疗方法手术治疗手术治目的：是缓解疼痛，恢复功能并最终,常见治疗方法手术治疗,一、软组织重建,适用于单纯软组织损伤所致DRUJ不稳或脱位，且乙状切迹完好的情况,Teoh,L.C.and A.K.Yam.Journal of Hand Surgery,2005.30(2):p.185-93.,Rettig,M.E.and K.B.Raskin.Journal of Hand Surgery,2001.26(2):p.228-235.,常见治疗方法手术治疗一、软组织重建 Teoh,L.C.,常见治疗方法手术治疗,1.下尺桡韧带重建术,代表术式是Adams&Berger术式。,适用于下尺桡韧带撕裂所致慢性DRUJ不稳或脱位。旨在重建下尺桡韧带，修复稳定性。,Adams,B.D.and E.Lawler.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2007.15(9):p.571-5.,常见治疗方法手术治疗1.下尺桡韧带重建术 Adams,B,常见治疗方法手术治疗,一定程度上有效重建DRUJ稳定，但操作复杂，创伤大，甚至造成TFCC二次损伤。,肌腱摩擦损伤腕关节周围韧带等组织，甚至导致医源性骨折。,疼痛、关节僵硬，损伤尺神经皮支等并发症可能。,Moritomo,H.and T.Kataoka.Techniques in Hand&Upper Extremity Surgery,2013.18(3):p.515-22.,27.Petersen,M.S.and B.D.Adams.Journal of Hand Surgery,1993.18(2):p.328-34.,常见治疗方法手术治疗一定程度上有效重建DRUJ稳定，但操作,常见治疗方法手术治疗,2.伸肌支持带及关节囊紧缩术,适用于伸肌支持带及关节囊松弛所致DRUJ轻度不稳，乙状切迹和TFCC相对完整的情况。,对DRUJ的运动轨迹影响最小，临床上常与其他重建术式联合使用。,此类方法操作简单，无需损伤正常肌腱，并发症少。但此类方法有较大的复发率，长期效果并不理想。,Wong KH,Yip TH,Wu WC.Hand Surg.2004 9(1):55-61,常见治疗方法手术治疗2.伸肌支持带及关节囊紧缩术,常见治疗方法手术治疗,3.其他,韧带转位重建术,旋前方肌骨膜瓣转位术,尺腕悬吊腱固定术,乙状切迹关节面重建,Gofton,W.T.,et al.,.Journal of Hand Surgery,2005.30(4):p.733-42,Vedung,T.and B.Vinnars.Journal of Wrist Surgery,2014.3(3):p.206-10.,常见治疗方法手术治疗3.其他Gofton,W.T.,e,常见治疗方法手术治疗,二、骨性重建,此时单纯软组织重建并不能缓解疼痛，适用于严重骨关节炎、尺桡骨相对长短变异等情况。,类风湿或肿瘤侵蚀所致关节骨性破坏。,Kakar,S,et al.,The Management of Chronic Distal Radioulnar Instability.Hand Clinics,2010.26(4):p.517-528.,常见治疗方法手术治疗二、骨性重建Kakar,S,et a,常见治疗方法手术治疗,1.下尺桡融合固定术,具有代表性的是Sauve-Kapandji 术式及其改良术式。适用于DRUJ脱位合并骨性关节炎改变。,有效缓解疼痛，改善功能，纠正尺骨撞击，长期随访，术者和患者均满意，可以作为DRUJ脱位的最终术式。,改良Sauve-kapandji术，进一步限制了尺骨游离端的不稳，仍然存在前臂不稳的风险。,Haferkamp,H.Operative Orthopdie und Traumatologie,2012.64(1):p.25-30.,Adams,B.D.and B.J.Divelbiss.Orthopedic Clinics of North America,2001.32(2):p.353-363.,常见治疗方法手术治疗1.下尺桡融合固定术Haferkamp,常见治疗方法手术治疗,2.尺骨头切除术,适用于合并严重DRUJ关节炎并对功能要求不高的老年患者。,全部切除：具有代表性的是Darrach术式。,部分切除：保留尺骨茎突与TFCC，创伤较小,Zimmerman,R.M,J.M.Kim and J.B.Jupiter,.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2012.20(10):p.623-32.,常见治疗方法手术治疗2.尺骨头切除术Zimmerman,常见治疗方法手术治疗,3.尺骨短缩术,适用于尺骨过长，或尺骨相对过长，旨在恢复DRUJ稳定性，同时解除尺月撞击。,合并TFCC损伤，或肿瘤、风湿等所致骨性破坏，严重骨性关节炎时，可能需要进一步重建DRUJ稳定。,Nishiwaki M,Nakamura T,Nakao Y