傅健解释：运动神经元病的特征表现

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,运动神经元病的特征表现,傅健,运动神经元病的概念,运动神经元病（,MND)/,肌萎缩侧索硬化症,（,ALS),进展性：,3-5,年,隐袭性：通常无明显诱因,选择性：运动系统，累及上下运动神经元,致死性：尚无有效的治疗手段,发病率,1.5/10,万，患病率,4-6/10,万,欧洲,2.16/10,万人年（,2009,）,男女比例,3,：,2,（有些资料中为,2,：,1,）,男性,3/10,万人年 女性,2.4/10,万人年（,2007,）,起病年龄平均,55,岁，病程通常,3-5,年。平均存活,3.5,年，,5,年后,20%,存活,(,老年、早期呼吸困难、延髓受累影响存活）,好发年龄：,58-63,岁 散发性,47-52,岁 家族性（,2009,）,流行病学,临床类型,肌萎缩侧索硬化症（,ALS)-,最常见,进行性（脊）肌萎缩症（,PMA),原发性侧索硬化症,(PLS)-,最少见,进行性延髓麻痹（,PBP),按美国的习惯通常统称为,ALS,，等同于运动神经元病（英国，,MND),临床特点,LMN,无力,肌萎缩,肌束颤动,电生理,UMN,反射的病理性扩散,阵挛,强直,病理征,电生理,迟缓性无力，肌萎缩肌束颤动,下运动神经元损害,前角细胞,痉挛性无力，关节僵硬,反射亢进,病理征,上运动神经元损害,皮质脊髓束,地图舌，发音含糊，咽下困难，横膈麻痹,球麻痹,下运动神经元损害,构音障碍，吞咽困难，舌萎缩,下颌反射亢进,上,&,下运动神经元损害,舌张力增高，舌体小，无肌束颤动,，爆破性言语，构音障碍,反射亢进，强哭强笑,假性球麻痹,上运动神经元损害,延髓,Source:Oliver D(1994)Motor Neurone Disease.London,Royal College,of General Practitioners.Reproduced with permission,迟缓性无力，肌萎缩肌束颤动,下运动神经元损害,前角细胞,痉挛性无力，关节僵硬,反射亢进,病理征,上运动神经元损害,皮质脊髓束,地图舌，发音含糊，咽下困难，横膈麻痹,球麻痹,下运动神经元损害,构音障碍，吞咽困难，舌肌萎缩，下颌反射亢进,上,&,下运动神经元损害,舌张力增高，舌体小，无肌束颤动,，爆破性言语，构音障碍,反射亢进，强哭强笑,假性球麻痹,上运动神经元损害,延髓,诊断,病史特点 病程、年龄、家族史、既往史,临床体征 脊髓和脑干颅神经运动核上下运动,神经元损害的依据,电生理 下运动神经元急慢性损害的依据,影像学及血液检查 排除相关疾病,诊断标准（世界神经病学联盟诊断,ALS,的,EI Escorial,标准）,诊断,ALS,需要有,临床、电生理或神经病理学检查有,LMN,（下运动神经元）变性的征象,临床检查有,UMN,（上运动神经元）变性的征象,1,个或多个病变区域内，症状或体征呈进行性发展（病史或检查）,通过影像学、电生理或病理等检查排除能够导致上下运动神经元受累的其他疾病。,ALS,临床诊断中肯定性水平和特征性表现,四个节段：脑干（球部颅神经运动神经元）以及颈段、胸段和腰骶段（前角运动神经元）,临床确诊：,3,个区域的,UMN+LMN,体征,临床拟诊：至少,2,个区域的,UMN+LMN,体征，且,UMN,出现在,LMN,损害的基础上,临床拟诊,实验室支持：只有,1,个区域的,UMN+LMN,体征或,1,个区域的,UMN,体征,+,至少,2,个肢体的,EMG,检查显示,LMN,损害；通过神经影象或临床及实验室方法排除其它疾病,临床可能：只有,1,个区域的,UMN+LMN,体征或,2,个及,2,个以上区域的,UMN,体征；或,LMN,体征位于,UMN,之上，而又无证据支持“临床拟诊,实验室支持”；必须排除其它疾病。,1.,进行性失神经和慢性神经再生,进行性失神经的表现为纤颤电位和,/,或正锐波,慢性神经再生的表现为：运动单位电位的时限增宽、波幅增高,大力收缩时募集相减少,运动单位电位不稳定,2.,束颤电位的价值：重要意义,需注意：良性束颤，其他失神经疾病,选择肌肉,脑干：测定一块肌肉，如舌肌、面肌或咀嚼肌。,胸段：胸,6,水平以下的脊旁肌或腹部肌群进行测定。,颈段和腰骶段：至少测定不同神经根和不同周围神经支配的两块肌肉。,肌电图检查在,ALS,诊断中的价值,提示其他疾病的电生理表现,（,1,）运动传导阻滞,（,2,）运动传导速度下降,70%,以上，远端潜伏期延长,30%,以上,（,3,）感觉神经传导异常，需要注意的是，在嵌压性疾病、周围神经病以及老年患者，下肢的感觉神经传导往往会出现异常,（,4,）,F,波或,H,反射潜伏期超过正常值,30%,（,5,）重复神经电刺激时波幅递减超过,20%,（,6,）体感诱发电位的潜伏期超过正常值的,20%,（,7,）在临床无力的肌肉大力收缩时呈干扰相,（,8,）自主神经功能或眼震电图存在异常。,ALS,不应有下列症状和体征,感觉障碍体征,明显括约肌功能障碍,视觉和眼肌运动障碍,自主神经功能障碍,锥体外系疾病的症状和体征,Alzheimer,病的症状和体征,可由其他疾病解释的类,ALS,综合征症状和体征,鉴别诊断,Case 1,男性，,58,岁,双上肢无力伴肌肉萎缩,肉跳,2,年余，伴右上肢尺侧麻木。,PE:,颅神经,（,-,），,双上肢肌力近端,5,，左上肢远端握力,5,-,对指肌力,4,+,，大小鱼际肌及第一背侧骨间肌明显萎缩，右上肢远端,5,-,第一背侧骨间肌明显萎缩。上肢反射,+,，双下肢肌力,5,，反射,+,+,病理征（,-,），感觉无异常。,EMG:,双上肢,C5-C8,节段神经源性损害肌电改变，慢性损害为主,颈椎,MRI:C5-C7,椎间盘突出，局部椎管狭窄，脊髓轻度受压，,CSF:WBC 2 X10,6,/L,RBC 1X10,9,/L,PRO 700 mg/l,Case 2,男性，,60,岁,进行性言语含糊，吞咽困难,1,年余,PE:,神清，言语含糊，双鼻唇沟对称，闭目闭唇好，伸舌偏右，右侧舌肌萎缩明显，右侧抵颊肌力差，双侧掌颌（,-,）。双上肢肌力,5,，反射对称,+,，双下肢肌力,5,。反射对称,+,。右侧指鼻共济较左侧略差。,EMG:,右侧舌肌可见神经源性损害肌电改变,头颅,MRI:,右侧后颅窝巨大表皮样囊肿，右侧延髓及小脑受压,Case 3,男性，,62,岁,进行性双下肢无力,5,年，双上肢无力,1,年余，舅舅有类似表现，,30,余岁起有手抖,PE:,神清，舌肌萎缩纤颤明显，面部可见轻度颤搐，右侧鼻唇沟浅。双上肢近端,5,-,，远端,5,，双下肢近端,4,，远端,5,，四肢,反射对称,+,，感觉正常。四肢近端肌肉萎缩，下肢为重，可见肉跳。双侧轻度乳房发育。,CPK:1033 U/L,EMG:,广泛神经源性损害肌电改变，累及上下肢、腹直肌及舌肌，轻度感觉神经元或轴索损害。,Case 4,男性，,55,岁,左上肢无力伴萎缩,5,年，右上肢及下肢无力伴萎缩,2,年，有肉跳，无麻木疼痛。,PE,：神清，颅神经（,-,），左上肢近端,4,，远端,3+,，右上肢肌力,5-,，右下肢,5-,，双上肢远端肌萎缩明显，左上肢反射,+,，右上肢,+,双下肢反射,+,，双侧病理征（,-,），感觉无殊。,EMG,：四肢神经源性损害肌电改变，运动传导速度减慢，运动神经传导出现节段性阻滞,颈椎,MRI:C5-C7,椎间盘突出，硬膜囊轻度受压，局限性椎管狭窄。,CSF:WBC 2 X106/L,RBC 1X109/L,PRO 670 mg/l,血,GM1,抗体（,+,）,Case 5,男性，,38,岁。,进行性双下肢无力伴酸痛不适,2,年余,3,岁时脊髓灰质炎病史，后遗留右下肢跛行,PE,：神清，颅神经（,-,），双上肢肌力,5,-,，反射,+,，右下肢肌力,4-,左下肢肌力,3+,，反射,+,，右下肢肌肉萎缩明显（既往遗留），可见肉跳，病理征（,-,），感觉检查无异常。,EMG:,慢性神经源性损害肌电改变，累及四肢肌、腹直肌。,CPK:346U/L,CSF:WBC 1 X106/L,RBC 1X109/L,PRO 470 mg/l,Case 6,男性，,29,岁,进行性双下肢无力,6,年，双上肢无力,2,年,其兄有类似表现,PE:,颅神经（,-,），双上肢近端肌力,5,-,，远端,5,双下肢肌力近端,3,+,，远端,5,四肢近端肌肉萎缩明显，反射对称,+,，病理征（,-,），感觉无殊。,EMG:,慢性神经源性损害肌电改变，累及上下肢,脊髓前角细胞损害可考虑。,CPK:438U/L,Case 7,男性，,20,岁,渐起左手无力伴萎缩,2,年，右手无力,6,月,PE:,神清，颅神经（,-,），左上肢近端,5,，远端握力,5,-,，对指肌力,4 4+,，小指分并指肌力差。左手远端,5,-,，左手小肌肉萎缩明显，右手大小鱼际轻度萎缩。左上肢二头肌反射,+,，三头肌反射,+,，右上肢,+,，双下肢肌力,5,，反射,+,，病理征（,-,），感觉无异常。,EMG,：双上肢慢性神经源性损害肌电改变，右侧为主，,C7-T1,节段受累为主。,颈椎过屈位,MRI,：颈椎曲度变直，过屈位可见脊髓受压，,C7-T1,节段明显,Case 8,男性，,19,岁,构音障碍，行走不稳伴四肢无力,1,年余,PE,：轻度构音障碍，舌肌无萎缩纤颤，双侧指鼻共济欠稳准，双上肢肌力,5,-,，反射,+,，双下肢肌力,5,-,，反射,+,，双侧跟膝胫,欠稳准，行走步基宽。感觉检查无异常。,EMG:,慢性神经源性损害肌电改变，累及双上肢部分肌，合并感觉轴索损害。,CPK:248 U/L,SCA3,（,+),Case 9,女性，,37,岁，教师,进行性左上肢无力,7,月伴双下肢无力,1,月,起病为某天吹空调后出现左肩部烧灼样疼痛。十余天后疼痛发展至左肘部，有多汗。对症止痛治疗后疼痛消失，但出现左上肢无力，肌肉萎缩。双肩部，左上臂及全身都有肉跳。激素和,B,族维生素治疗后症状仍进一步加重。,6,月后出现双下肢乏力。,体格检查：抬头肌力,4,，左上肢,2,1,2,2,，右上肢,4,4,4,4,，左下肢,3,4,4,4,右下肢,4,4,4,4,左上肢反射（,），右上肢,+,，双膝反射,+,，踝反射,+,，病理征（,）。下颌反射,+,。左三角肌，冈上肌，冈下肌，双侧大、小鱼际肌均有萎缩。,辅助检查：,EMG1,（,2006.5,）左上肢广泛神经源性损害肌电改变,EMG2,（,2006.8,）左上肢广泛神经源性损害肌电改变,EMG3(2006.12),上下肢被检肌和胸椎旁肌见纤颤，正尖波，,NCV,正常范围，轻收缩,MUP,普遍宽大或见巨大电位。神经源性损害肌电改变，累及上下肢被检肌和胸椎旁肌。,治疗,医生，我该吃什么药呢？,想吃啥就吃啥吧！,治疗,无法改变最终的结局 被抛弃,每个人都有选择活下去的权利，,让患者有尊严地活着，有质量地活着,2009,年,AAN,对,ALS,治疗的临床实践指南,特异性治疗,-Riluzole,营养支持,-PEG,呼吸问题处理,-NIV,、,TIV,多学科照料,对症处理,-,流涎,假性延髓麻痹等,姑息治疗及临终关怀,特异性治疗药物,Riluzole,延缓疾病进程,临床实践指南中被,AAN,推荐（,1997,）,对确诊或拟诊,ALS,，病程,60%,且没有气管切开的患者，,50mg Bid,可以延缓病程,(Level A),基于专家意见，推荐力如太用于可疑的,ALS,患者或者可能的,ALS,，症状持续时间超过,5,年，,FVC,预测值,50%,风险降低（,1 class,）,风险,咽部痉挛，局部感染，胃出血，操作失败，呼吸骤停,呼吸问题的处理,已往关于呼吸照料的指南,:,基于临床经验，专家意见和观察性的结果,哪项呼吸功能的检查是最合适的,?,FVC,（用力肺活量）在,ALS,的呼吸功能评价中是最常用的指标。是存活很有意义的预测指标。,(Class II