高血压药物治疗原则及进展(二)课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,4/25/2010,#,医学部,高血压药物治疗原则及进展（二）,中日友好医院,毛,敏,专家简介,工作单位：中日友好医院,学历学位：硕士研究生,职,称：主管药师,学术任职：中华中医药学会医院药学分会,青年委员，中国中西医结合学会活血化瘀,专委会青年委员，北京中医药学会中药资,源与鉴定专委会副秘书等,专业特长：中西药防治心血管疾病及药源,性疾病；本草基原及功效考证；心血管疾,病的合理用药,毛,敏,主管药师,学习目标,了解我国人群的高血压流行情况,掌握高血压的诊断、分类及分层，并知道它们,在合理用药中的具体运用,熟悉治疗高血压常用的五大类药物的特点及代,表药，知道如何联合使用,熟悉合理选用高血压患者的调脂、抗血小板、,降糖及降叶酸等综合治疗,目录,我国人群高血压流行情况,高血压与心血管风险,高血压的诊断、分类、分层,高血压的合理用药,高血压的研究进展,高血压的合理用药,降压药应用的基本原则,常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根,据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行,个,体化治疗,根据血压水平和心血管风险选择,初始单药或联合治疗,一般患者采用常规剂量；,老年人及高龄老年人,初始治疗,时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑,逐渐增加至足剂量,优先使用长效降压药物，以,有效控制24小时血压,，更有,效预防心脑血管并发症发生,降压药应用的基本原则,对血压160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危,患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压,治疗（,I，C,），包括自由联合或单片复方制剂,对血压140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗,（,I，C,）,个体化治疗：根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受,性，以及患者个人意愿或长期承受能力，选择适合患者,个体的降压药物,药物经济学：高血压是终生治疗，需要考虑成本/效益,钙通道阻滞剂（CCB）,利尿剂（DU）,受体阻滞剂（-RB）,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素转换酶抑制药,此类药物对高血压患者具有良好的器官保护和心血管终,点事件预防作用,单用对糖、脂代谢无不良影响，限盐或加用利尿药可增,加ACEI的降压效应,尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、,糖尿病肾病、肾病综合征、代谢综合征、蛋白尿、微量,蛋白尿等,副作用：干咳、低血压、皮疹、偶见血管神经性水肿、,味觉障碍（用药初期）；血钾升高（长期）,禁忌证：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女,药物名称,锌配体,前体药,作用持续,时间（h）,谷/峰比,类,（T/P）,咳嗽发生,率（%）,食物对吸收的影,响,卡托普利,巯基,否,6-12,25,2.4-20,减少（30%-40%）,贝那普利,羧基,是,24,40,1.2,否,西拉普利,羧基,是,24,51,1.6,减少15%,依那普利,羧基,是,18-24,51,3.5,否,福辛普利,磷酰基,是,24,64,2.2,否,培哚普利,羧基,是,24,35,2.5,否,雷米普利,羧基,是,24,50-63,4.0,否,群多普利,羧基,是,24,50-100,2.9-3.9,否,赖诺普利,羧基,否,24,48,2.9,否,血管紧张素转化酶抑制剂,药物名称,每日常用剂量（mg）/次数,Tmax（h）,T1/2（h）,清除部位,卡托普利,25-300/2-3,1-1.5,4,肾,依那普利,2.5-40/2,4,11,肾,贝那普利,5-40/1-2,1.5,10-11,肾-肝,雷米普利,1.25-20/1,2-4,13-17,60%肾、40%粪便,培哚普利,4-8/1,3-4,24,肾,福辛普利,10-40/1,3-6,11.5,50%肝、40%肾,咪达普利,2.5-10/1,6-8,8,肾,西拉普利,1.25-5/1,2,9,肾,赖诺普利,2.5-40/1,6-8,12.6,肾,血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,ARB可降低有心血管病史（冠心病、脑卒中、外周动脉病）,的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件,风险，,降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿,ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、,冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及,不能耐受ACEI的患者，并,可预防心房颤动,不良反应少见，偶有腹泻，长期应用可升高血钾，应注,意监测血钾及肌酐水平变化。,双侧肾动脉狭窄、妊娠妇,女、高钾血症者禁用,药物名称,生物利,紧张,用度,活性代谢,受体,产物,代谢涉及,抗药（,肝药酶系,AT1,类,受体,）,作用,谷/峰比,（T/P）,食物对,吸收的,影响,蛋白结,合率,氯沙坦,33%,EXP3174,CYP2C9，,3A4,竞争性,58-78,无,98.7%,缬沙坦,23%,无,无,竞争性,69-76,减少40%,96%,替米沙坦,42%-,57.4%,无,UDP-GLU,非竞争性,97,无,99.5%,坎地沙坦,酯,42%,CV15959,CYP2C9,非竞争性,80,无,99.6%,伊普沙坦,13%,无,无,竞争性,67,有或无,98%,厄贝沙坦,60-80%,无,CYP2C9,非竞争性,60,无,96%,血管紧张素受体拮抗剂,药物名称,每日常用剂量（mg）/次,数,Tmax（h）,T1/2（h）,清除部位,氯沙坦,25-100/1,1(3-4),2(6-9),尿液(35%)，粪便,(60%),缬沙坦,80-160/1,2-3,7.05,尿液(83%)，粪便,(13%),替米沙坦,20-80/1,0.5-1,24,粪便(大于98%),坎地沙坦酯,4-32/1,3-5,9-13,尿液(33%)，粪便,(67%),伊普沙坦,600/1,1-3,4-9,尿液(7%)，粪便,(90%),厄贝沙坦,150-300/1,1.5-3,11-15,尿液(20%)，粪便,(80%),血管紧张素受体拮抗剂,其他类,常用复方制剂,常用复方制剂,适应证,CCB,ACEI,ARB,DU,-RB,左心室肥厚,+,+,+,稳定性冠心病,+,+,+,+,心肌梗死后,+,+,+,+,心力衰竭,+,+,+,+,心房颤动预防,+,+,脑血管病,+,+,+,+,颈动脉内中膜增厚,+,蛋白尿/微量白蛋白尿,+,+,肾功能不全,+,+,+,老年,+,+,+,+,糖尿病,+,+,血脂异常,+,+,常用降压药的强适应症,常用降压药种类的临床选择,常用降压药种类的临床选择,常用降压药种类的临床选择,降压药的联合应用,联合用药的适应证,联合用药的方法,联合用药方案,ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB,二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂,二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂,多种药物的合用，如：二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类,利尿剂，三药联合上加用第4种药如受体阻滞剂、醛固酮受体,拮抗剂、氨苯蝶啶、可乐定或受体阻滞剂,降压药的联合应用,我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：二氢吡,啶类CCB+ARB；二氢吡啶类CCB+ACEI；ARB+噻嗪类利尿剂；,ACEI+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二,氢吡啶类CCB+受体阻滞剂,可以考虑使用的联合治疗方案是：利尿剂+受体阻滞剂；,受体阻滞剂+受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿,剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,不常规推荐但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI+,受体阻滞剂；ARB+受体阻滞剂；ACEI+ARB；中枢作用,药+受体阻滞剂,选择单药或联合降压治疗流程图,相关危险因素处理调脂治疗,高血压伴血脂异常的患者,，应在治疗性生活方式改变,的基础上，积极降压治疗以及适度降脂治疗,对ASCVD风险低中危患者,，当严格实施生活方式干预6,个月后，血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物降,脂治疗,对ASCVD风险中危以上的高血压患者,，立即启动他汀治,疗。采用,中等强度他汀类,治疗（,I，A,），必要时采用,联合降胆固醇药物治疗,相关危险因素处理调脂治疗,中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)首次明确了中国,ASCVD一级预防人群的理想胆固醇水平为,LDL-C2.6mmol/L（非,HDL-C3.4mmol/L）,在下列情况下，高血压患者应考虑应用他汀类药物：,高血压合并1种代谢性危险因素，或伴靶器官损害，应使用他汀类,药物作为心血管疾病的,一级预防,高血压合并临床疾病（包括心、脑、肾、血管等）应使用他汀类作为,二级预防,高血压患者应用他汀类药物作为,一级预防,，可采用低强度他汀，如合,并多重危险因素(3个)或靶器官损害较严重，可采用中等强度他汀,高血压患者应用他汀类药物作为,二级预防,，初始治疗采取中等强度他,汀，必要时采用高强度他汀或他汀联合胆固醇吸收抑制剂,相关危险因素处理调脂治疗,相关危险因素处理抗血小板治疗,二级预防,高血压合并ASCVD患者,，需应用小剂量阿司匹林（ASA）（100,mg/d）进行长期二级预防,高血压合并血栓症急性发作,，如急性冠状动脉综合征、缺血性脑,卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关,指南的推荐,使用ASA合用1种P2Y12受体抑制剂,。P2Y12受体抑制,剂选择包括氯吡格雷和替格瑞洛，通常在,急性期,可给予,负荷剂量,一次,（ASA：300mg，氯吡格雷：300-600mg或替格瑞洛180mg），,ASA（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）或替格瑞洛,180mg/d,联,合应用3-12个月,，而后应用小剂量ASA（100mg/d）作为长期二,级预防,相关危险因素处理抗血小板治疗,一级预防,主要是高危人群，如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性,肾病、,50-69岁心血管高风险者,（10年心血管总风险,10%或高血压合并3项及以上其他危险因素），可用,小剂量ASA（75-150mg/d）进行一级预防,ASA不能耐受者可应用氯吡格雷(75mg/d)代替,相关危险因素处理抗血小板治疗,高血压长期应用ASA应注意,需在血压控制稳定（150/90mmHg）后开始应用。血压未良好控制，,ASA可能增加脑出血风险,肠溶ASA建议空腹服用以减少胃肠道反应,服用前有发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并,发症史）、65岁以上、同时服用皮质类固醇、抗凝药或非甾体类抗炎,药等，应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应,用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等,合并活动性胃溃疡、严重肝病、肾衰、出血性疾病者需慎用或停用ASA,服用ASA出现严重胃肠出血者停用ASA，按出血相关路径处理，轻者可,加用PPI治疗,相关危险因素处理血糖控制,血糖控制目标：HbA1c7%；空腹血糖4.4-7.0mmol/L；,餐后2小时血糖或非空腹血糖10.0mmol/L,易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的,患者，血糖控制目标可以适当放宽,型糖尿病合并肾脏病、眼底病等并发症患者，血糖控,制目标也应适当放宽。基本原则是不发生低血糖和高血,糖急症,相关危险因素处理血糖控制,饮食调整的原则：控制总热卡，碳水化合物占总热量,55%-65%；蛋白质不多于总热量15%。尽可能控制体重在,正常范围内。在总热量不变的情况下，少食多餐,运动和活动的原则：适量、经常性和个体化。推荐骨骼,肌等张运动项目，例如步行、游泳等，限制强运动项目,和运动量。接受胰岛素治疗的患者，强调规律的生活，,例如定时定量进餐和运动,相关危险因素处理高血压并发房颤,的治疗,易发生房颤的高血压患者（如合并左房增大、左心室肥,厚、心功能降低），推荐使用RAS抑制药物（尤其ARB），,以减少房颤的发生（,a，B,）,具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指