急性冠脉综合征的中西医结合治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,成都中医药大学附属医院,四 川 省 中 医 院,心血管内科,许勇,急性冠脉综合征的中西医结合诊治,Acute Coronary Syndrome,急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征。,1,、,STEMI,急性ST段抬高型心肌梗死,2,、,NSTEMI,急性非ST段抬高型心肌梗死,3,、,UA,不稳定型心绞痛,OR:,1,、,ST,E-ACS,2,、,NST,E-ACS,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续,ST,段抬高,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,ST,段不抬高,TnT(TnI),升高,TnT(TnI),不升高,STEMI,NSTEMI,UAP,急性冠状动脉综合征的诊断,急性冠脉综合症病人的院内治疗,治疗目的,:,防止死亡,减小梗塞面积或发生危险,预防再梗和其他并发症,Time is muscle,时间就是心肌,时间就是生命,时间就是患者今后的生活质量,ACS,治疗现状,再灌注治疗,溶栓、,PCI,、,CABG,抗凝、抗血小板,治疗,Aspirin,、,Heparin,等,解痉,治疗,硝酸酯,、钙离子拮抗剂,改善预后,治疗,-Block,、,ACEorARB,病因治疗,戒烟、降脂、降压、控制糖尿病等,Treatment,General treat,：,BP,、,HR,、,Spo2 monitoring,。,Rest,。,Oxygen uptake,。,Intravenous assess,。,Asprin300mg Clopidogrel300600mg,chewingPain Control,：,Morphine 3mg per 5min,，,15mg total。,Correct water electrolyte acid-base balance disturbance,。,Prevent constipation,Reperfution,Thrombolysis,Revascularization,PCI,CABG,Thrombolysis,适应症,两个以上相邻导联,ST,段抬高/,AMI,伴新发左束支阻滞，发病在12,h,以内，年龄在75岁以下。（1类）；75岁以上（II,a,类）。,发病在12,-24h,，仍有缺血性胸痛（II,b,类）。,血压在180/110,mmHg,以上，须将血压降至150/90后再溶栓（II,b,类）。,发病超过,24h,后无溶栓指征。,Thrombolysis,禁忌及注意事项：,脑 三：脑血管意外、卢内肿瘤、2-4,W,脑外伤。,出血 三：华法令2-3、2-4,W,活动性内脏出血、活动性溃疡。,创 三：2-4,W,创伤性心肺复苏/较长时间的心肺复苏（10,M）、3W,内外科大手术、2,W,内不能压迫大血管穿刺史。,高、夹、妊、链。,Assess,溶栓有效的标准,疼痛明显缓解。,抬高的,ST,段在2小时之内下移1/2以上。,再灌注心律失常。,心肌坏死标志物高峰前移，出现于16小时之前。,冠脉造影证实。,Revascularization,2011 ACCF/AHA/SCAI GUIDE,ACCF/AHA/SCAI2011,GUIDEFor,STEMI,patient,：,适应症,建议分类,证据级别,即刻行冠脉造影,适合直接PCI,I,A,严重心力衰竭或心源性休克（如果适合血运重建）,I,B,中大面积的心肌受累或已证实的溶栓失败,I,B,溶栓后324小时冠状动脉造影,已证实溶栓成功的血流动力学稳定患者,IIa,A,出院前冠状动脉造影,稳定患者,IIb,C,任意时间冠状动脉造影,血运重建的风险高于获益或患者拒绝有创治疗,III,C,ACCF/AHA/SCAI2011指南,For STEMI,：,适应症,建议分类,证据级别,直接PCI,STEMI抬高型心肌梗死症状发作12小时内,I,A,严重心力衰竭或心源性休克,I,B,有溶栓禁忌症并且发病12小时,I,B,发病1224小时内临床症状（和）心电图提示持续,性缺血,IIa,B,发病1224小时内临床症状小时的高危患者,IIa,A,对于无血流动力学障碍的患者直接PCI时处理非梗死相关动脉,III,B,ACCF/AHA/SCAI2011指南,For STEMI,：,适应症,建议分类,证据级别,ST段抬高心肌梗死患者延迟或择期PCI,临床证据表明溶栓失败或梗死相关动脉再闭塞,IIa,B,溶栓后,324,小时梗死相关动脉通畅,IIa,B,无创检查提示缺血,IIa,B,发病,24,小时，梗死相关动脉完全比赛但是无严重缺血证据、血流动力学稳定的无症状患者。,III,B,ACCF/AHA/SCAI2011指南,For UA/USTEMI,：,I,类 在,UA/USTEMI,患者中，无论开始病情稳定与否，有以下情况之一，且没有严重合并性疾病或手术禁忌症，均可应用早期有创策略（入院后,24,小时内）。：,1,、有顽固性心绞痛；,2,、有血流动力学不稳定；,3,、有心脏电活动不稳定；,4,、伴随临床事件风险增高；,ACCF/AHA/SCAI2011指南,For UA/USTEMI,：,首选早期有创策略,首选初期保守策略,强化药物治疗后仍有低水平活动或静息时复发心绞痛或缺血,风险评分低（例如,GRACE,或,TIMI,）,心肌损伤标志物升高（,CTnI,或,CTnT,）,不存在高危征象,新发,ST,段压低、风险评分高（例如,GRACE,或,TIMI,）,导管相关并发症高,心衰、血流动力学不稳定、持续,VT,患者不适合行血运重建治疗（,PCI,或,CABG,）,6,月内,PCI,史，,CABG,史，糖尿病,患者想选择保守治疗,轻至中度肾功能不全，,EF40%,ACCF/AHA/SCAI201,3,指南,For STEMI,：,特别强调的是再灌注治疗的进步，组织区域的保健系统，转运法则，以证据为基础的抗血栓药物治疗，二级预防，以优化病人为中心的护理，为从业人员提供更具针对性的工具，相关文献涉及如,PCI,、,CABG,、,HF,、心脏设备及二级预防。,社区再灌注治疗的准备和系统目标,CLASS I,1.,所有社区应有一个,STEMI,诊治的区域系统，包括,EMS,和医院等，要求该系统要不断自我评估和持续改进。证据：,B,2.,建议对症状符合,STEMI,的患者,EMS,人员在现场第一次医疗接触（,FMC,）的得到,12,导联心电图。证据：,B,3.,要求对所有诊断明确、发病在,12,小时内的,STEMI,患者进行再灌注治疗。证据：,A,4.,如发病时间在,12,24,小时间，但患者有持续缺血的临床和,/,或心电图证据也应进行再灌注治疗。直接,PCI,是首选策略。证据：,B,5.,直接,PCI,要求术者经验丰富、及时实施。证据级别：,A,社区再灌注治疗的准备和系统目标,6.,对,STEMI,患者,EMS,运输到有直接,PCI,能力的医院是推荐的分诊策略，理想时限：从,FMC,device time,90,分钟。证据：,B,7.,对,STEMI,患者最初到达一个没有,PCI,能力的医院，立即转移到有直接,PCI,能力的医院，,FMC,device time,120,分钟。证据：,B,8.,患者,溶栓治疗有禁忌症，应给予患者由,没有,PCI,能力的医院转运至有,PCI,能力医院时，预期的,FMC,device time,超过,120,分钟，因为不可避免的延迟。证据：,B,9.,当决定给患者溶栓治疗时，应该在到达医院,30,分钟内开始治疗。证据：,B,有,PCI,能力医院再灌注治疗要求,1.,STEMI,患者直接,PCI,应在缺血症状的持续时间少于,12,小时内执行。证据：,A,2.,有溶栓治疗的禁忌证,STEMI,患者直接,PCI,应在缺血症状不到,12,小时执行，不论从,FMC,的时间延迟。证据：,B,3.,STEMI,伴有心源性休克或急性严重心衰患者可以直接,PCI,，不论,MI,发病的时间延迟。证据：,B,CLASS IIa,1.STEMI,患者临床和,/,或心电图证据提示持续缺血症状在,12,至,24,小时间，直接,PCI,是合理的。证据：,B,CLASS III:,不应该对梗死动脉的直接,PCI,治疗血流动力学稳定,STEMI,患者。证据：,B,血栓抽吸,CLASS a,患者接受急诊,PCI,手动血栓抽吸术是合理的,.,证据：,B,CLASS a,1.,直接,PCI,后每天,81,毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。证据：,B,2.,在选定的直接,PCI,（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗,STEMI,患者接受普通肝素（,UFH,）开始治疗，静脉,GP b/a,受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：,A,），高负荷剂量替罗非班（证据：,B,），或双倍依替巴肽，（证据：,B,）,CLASS IIb,1.,直接,PCI,的,STEMI,患者在导管室前静脉注射,GP b/a,受体拮抗剂是合理的（例如，救护车，,ED,）证据：,B,2.,直接,PCI,治疗,STEMI,的患者接受冠状动脉内的阿昔单抗合理。证据：,B,3.,考虑置入,DES,患者可延续超过,1,年的,P2Y12,抑制剂。证据：,C,CLASS,1.,普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。证据：,B,直接,PCI,辅助抗栓治疗方案,直接,PCI,抗凝治疗方案,对接受直接,PCI,的,STEMI,患者，抗凝治疗建议：,CLASS I,，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用,GP b/a,受体拮抗剂治疗 证据：,C,b.,比伐卢定与或不与治疗前普通肝素合用 证据：,B,CLASS a,a.,在行,PCI,的,STEMI,高出血风险的患者，比伐卢定单药治疗优先于,UFH,和,GP b/a,受体拮抗剂结合是合理的。证据：,B,CLASS:,a.,直接,PCI,磺达肝癸不应该被用来作为唯一的抗凝血剂，因为有导管血栓形成的危险性。证据：,B,没有直接,PCI,能力的医院再灌注治疗,CLASS I,无禁忌症，,STEMI,和发病,12,小时内的缺血症状预计在,FMC,120,分钟内不能行直接,PCI,治疗的患者,应考虑溶栓治疗。证据：,A,CLASS a,无禁忌症和不能行,PCI,情况下，有持续缺血的症状，发病时间在,12,至,24,小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和,/,或心电图证据的不稳定，溶栓治疗的,STEMI,患者是合理的。证据：,C,CLASS,不应该给予溶栓治疗,ST,下移患者，除非被怀疑后壁,MI,或,aVR,导联,ST,段抬高。证据：,B,转院方式,ACS,的中医认识,中医认为,ACS,属于胸痹心痛、真心痛的范畴。,其临床特点是卒然心大痛，甚则有咬牙口噤，,伴见面色苍白，冷汗出，手足厥冷，脉微欲绝为主要临床表现。,历代中医论述,灵枢,：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”,金匮要略,中认为“阳微阴弦”为胸痹心痛的主要病机，并提出了瓜蒌薤白白酒汤等,9,首处方，从而奠定了胸痹心痛的辩治基础。,ACS,的中医急性期治疗,中医认为急性心肌梗塞是一本虚标实的病证。心脉瘀阻、心气衰微为其共同病机。本虚主要是心气虚。心气虚进一步发展可以出现心阳虚，更严重的则为阳脱或亡阳，甚至阴阳俱竭。亦有气阴两虚的，标实主要是血瘀，可伴有痰浊、气滞、肝旺等。气虚血瘀是贯串于本病的全过程。,大致分型：,1,、心气亏虚：独参汤和血府逐瘀汤加减,2,、气阴两虚：生脉散和血府逐瘀汤加减,3,、阳气暴脱：参附汤和血府逐瘀汤加减,4,、阴阳俱竭：参附汤、生脉散和血府逐瘀汤加减,ACS,的中医缓解期治疗,胸阳痹阻型：瓜蒌薤白半夏汤加减。,寒凝血瘀型：瓜蒌薤白桂枝汤加味。,心脉瘀阻型：桃红四物汤合丹参饮加减。,气滞血瘀型：血府逐瘀汤加味。,气虚血瘀型：党参合剂化裁。,心肾气阴两虚型：生脉散合当归补血汤化裁。,阴虚阳亢型：天麻钩藤饮加减。,水饮郁肺