第十二章外科感染讲述

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科感染和败血症,解放军第四零四医院泌尿外科 黄明亮,外科感染可导致严重后果，但又是,可以治疗和预防的,1、现代外科血奠基于19世纪40年代是由于先后解决了疼痛、伤口感染、止血、输血等问题。,2、伤口化脓是100多年前最大困难之一，当时截肢死亡率达4950%,3、1846年漂白粉洗手，产妇死亡率10%1%,4、1867年Lister石炭酸冲洗手术器械，使截肢死亡率由46% 15%,第一节 概论 （outline）,外科感染,（surgical infection）：是指需手术治疗的感染性疾病和发生在创伤、手术、介入性诊疗操作后并发的感染。,（二）按感染发生情况分类,一、 分 类,（一）按病菌种类和性质,（一）按病菌种类和病变性质分类,1、,非特异性感染,（nonspecific infection）称化脓性或一般性感染。,常见致病菌 如金葡菌、链球菌、大肠、绿脓杆菌等。,化脓性感染特点,A、可是单菌感染或多菌感染,B、多数局部症状明显，一般先有急性炎症，继续进展可致局部化脓,C、常需外科手术治疗才能有效控制,D、愈后多遗留瘢痕（局部,）,2、,特异性感染,（specific infection）：,一般性感染以外的细菌、真菌等引起如：,A、 破伤风梭（杆）菌破伤风,B、 产气荚膜梭菌、水肿杆菌,腐败杆菌、溶组织杆菌气性坏疽,C 、真菌，如白念珠菌、新型隐球菌,皮肤感染、败血症,D、 结核杆菌结核病（皮肤、肺结核等）,（二）,从感染发生条件分类,1、条件（机会）性感染,（opportunistic,infection ）：指平常为非致病菌或致病力低的致病菌，由于 数量多，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染,2、二重感染,（,superinfection）：应用抗生素后，敏感致病菌被抑制，而耐药致病菌繁殖引起,3、医院内感染,（,nosocomial infection）,一般指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染,。,4、原发性感染,5、继发性感染,6、急性、亚急性和慢性感染,诊断,：,病史+体检+辅助检查,（一）临床表现：,1、全身状态一般情况：T、P、R、BP、,意识、营养状况,2、局部表现红、肿、热、痛、功能障碍,3、器官-系统的功能障碍,4、特异性表现如肌强直痉挛，皮下捻发音,5、有关外科感染的其它病史,（二）医技科室检查：,1、实验室检查：白细胞计数及分类，血常规，肝功能，尿常规，肾功能等；,脓液涂片、细菌培养、药敏试验、穿刺。,2、影象学检查：,超声波检查，,X-线检查，,CT、MRI检查。,治疗：,目标：制止病菌生长，促使机体的组织修复,应局部治疗与全身治疗并重，须防止处理不当反而使病情加重,（一）局部处理：,1、局部防挤压损伤、感染扩散。,2、浅层病变：未成脓时用药膏外敷，鱼石脂软膏、SD-Ag霜、硫酸镁溶液、中药膏，理疗。成脓后应及时切开排脓，湿敷引流。,3、深层病变：成脓后穿刺抽脓或切开排脓。,（二）抗菌药物的应用：,1）抗菌药物的品种很多，有西药、中药,2）有针剂、口服药、外用药，,3）根据病人的具体情况、药敏实验和医生的临床经验选择。具体用法将在第六节中介绍。,（三）改善全身状态：,1、物理或药物降温，体温过低时保暖,2、维持体液平衡和营养代谢,3、输血或成份输血：多次少量、白蛋白,4、中医辨证施治,5、原发病的治疗：糖尿病,6、并发休克或多器官功能不全综合征（MODS）时，要加强监测治疗,第二节浅部化脓性感染,一、,疖,1、疖：,是,单个毛囊,及其周围组织的急性,化脓性感染。,2、致病菌：,金葡菌,为主,3、,好发部位,：,毛囊和皮脂腺丰富,的部位,、临床表现,皮肤红、肿、痛，,范围不过2CM直径，,中心可有脓栓和脓,液。,危险三角区,1、危险三角区？,2、为什么危险三角区,疖不能挤碰？,病菌内眦静脉,眼静脉化脓性海绵,窦静脉炎,（颅内感染）,疖病,不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖,1、疖病常见于什么病人？,病人抗感染能力低下,如营养不良小儿、糖尿病,皮肤不洁常受擦伤小儿,5、诊断,病史、查体、辅助检查,1、局部表现明显，一般无全身症状,2、血常规（有全身症状时）,3、疖病：,血糖和尿糖,脓液或血的细菌培养及,6、预防和治疗,1）预防,A、保洁 B、换衣 C、防伤 D、败火,2）治疗,原则：早期促进炎症消退,脓肿形成及早排脓,消除全身不良反应,A、初起红肿阶段理疗或外敷药物,B、已形成脓肿阶段剔除排脓+药物外敷,C、全身反应较重时 应用抗菌药物,D、疖病：上述治疗+排除或治疗糖尿病等+加强支持疗法,疖治疗小结,1、局部治疗,1）理疗或外敷药物：早期促进炎症消退,2）切开引流： 脓肿形成及早排脓,2、全身治疗,1）应用抗菌药物 青霉素、磺胺等,2）疖病时注意排除或治疗糖尿病等+,加强支持疗法,二、,痈,、概念,：痈是多个相邻的毛囊及所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。或由多个,疖融合而成。,、致病菌,：葡萄球菌为主,、好发部位,：颈项、背等厚韧皮肤部位,、临床表现,1）范围大,2）开始有小片皮肤红肿、几个脓点，范围增大后中心坏死，疮口呈蜂窝状。,3）常有全身反应，可有,淋巴结肿大。,、预防和治疗,：,预防同疖,局部处理：,初期红肿阶段治疗与疖同,有多个脓点或脓肿形成切开引流，清,除坏死组织，换药、植皮。,全身治疗：,及早用抗菌的西药或中药以制止脓毒症，,青霉素、磺胺等。,1、切口线应超过皮肤病变边缘,2、切口不一定都是“+”“+”，有特殊情况，如乳痈,3、非油纱类纱条填塞引流,4、注意观察、加强换药,切开引流注意事项,脓 肿,、概念,：,急性感染后病变组织坏死、液化，形成局限性脓液积聚，并有了一完整的脓壁者，或继发各种化脓性感染。,2、,临床表现,：与寒性脓肿区别,浅部,：局部隆起，有红、肿、热、痛，分,界清楚，压痛，波动感。,深部,：局部隆起，红、肿、热、痛不明显，,压痛，无波动感。疼痛区的某一部位,可出现凹陷性水肿，患处常有运动障,碍，可做试行性穿刺,3、治疗,：,脓肿尚未形成的治疗同疖痈。脓,肿形成有波动感时应切开引流,。,切开排脓注意点,：,波动感明显部位切开。,切口长度要足够，做在低位。,注意切开方向。,深部脓肿切开前应做试验性穿刺。,三、皮下急性蜂窝织炎,、概念,：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。,、致病菌,：多为溶血性链球菌，其次金葡菌、大肠杆菌等,、特点,：病变扩展迅速；,淋巴结炎；,多伴全身感染,临床类型：,1、一般性皮下蜂窝织炎,2、新生儿皮下坏疽,3、老年人皮下坏疽,4、颌下急性蜂窝织炎,5、产气性皮下蜂窝织,炎,1、一般性皮下蜂窝织炎,A先有损伤,B局部症状明显,C有全身症状,D局部淋巴结,肿痛,2、新生儿皮下坏疽,皮肤粘污、擦伤,受压，细菌侵入,皮肤发红、变硬,扩大、变软，,坏死、破溃,3、老年人皮下坏疽,A 、男性多见,B、长时间泡热水浴擦身、躺在池边、长凳休息，局部长时间受压,C、局部表现红肿痛热坏死,全身症状,4、颌下急性蜂窝织炎,1）可源于口腔或面部,2）阻碍通气，危及生命,3）短期抗炎治疗无效，及早切开引流。,5、产气性皮下蜂窝织炎,病原菌,：厌氧菌，如肠球菌、拟杆菌,炎症,：主要在皮下结缔组织,特点,：扩张快, 皮下粘发音, 伤口有臭味,全身状态差,、预防和治疗：,预防：,1）注意皮肤清洁卫生和防避受伤,2）受伤或患病及早处理,3）婴儿和老年人要重视生活护理,治疗,1）局部：休息、热敷、中药外敷和理疗。,切开引流、感染扩散，尤其四肢,、口底,2）全身治疗,A、应用抗菌药物：青霉素、灭滴灵、中药,B、改善全身状态（加强支持疗法及对症治疗） 如止痛、退热，营养、体液平衡。,3）,产气性皮下蜂窝织炎需隔离,四、丹毒,1、概念 是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌,感染所致。,常先有皮肤或粘膜的某些疾病，如足癣、口腔溃疡等,2、临床表现局部有急性炎症体征，呈片壮红斑，界清，压之退色，淋巴结肿大。,还有可能复发，反复发作可使淋巴管阻塞形成,淋巴水肿,甚至变成象皮肿。,3、治疗：,1）局部治疗,A、休息，抬高患肢、促进回流,B、外敷中药：金黄散或玉露散,C、治疗与丹毒有关的口腔溃疡、足癣,D、丹毒一般不化脓，不需切开引流,2）全身治疗,：青霉素疗效好,疖,痈,急性蜂窝织炎,丹毒,发生,部位,单个毛囊及所属皮脂腺,多个毛囊及所属皮脂腺、汗腺,皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织,皮肤网状淋巴管,好发,部位,毛囊和皮脂腺丰富部位,颈项背等皮肤厚韧处,可发生在人体各部位,下肢、面部,病原菌,金葡菌,金葡菌,金葡菌、乙型溶血性链球菌,乙型溶血性链球菌,特殊点,危险三角,多有全身反应,常有脓毒症,淋巴水肿橡皮肿，少见化脓破溃,五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,1、概念： 淋巴结炎和淋巴管炎是病菌侵入淋巴流所致,2、致病菌：有乙型溶血性链球菌或金葡菌引起。,六、浅部脓肿,波动试验阳性,脓肿尚未形成时治疗同疔,脓肿形成后切开外引流,第三节 手部急性化脓性感染,这类感染临床较多见，以金葡菌为主，可发生在手受各种轻伤后。常见有：,1、甲沟炎,2、脓性指头炎,3、手掌侧化脓性腱鞘炎,4、滑囊炎,5、掌深间隙感染,手部解剖特点决定了手部感染的特殊性,1、掌面皮肤厚,皮下脓肿侵入后，一般难从表面突破，而形成哑铃状脓肿。,掌 面,2、掌面皮下有致密的纤维组织索，与皮肤,垂直，一端连于真皮，另一端固定在骨膜（末节手指）、腱鞘（近节、中节手指）、掌腱膜，将掌面皮下组织分成许多致坚韧致密小腔，,A、感染后难向四周扩散,腱鞘炎,B、手指末节直接蔓延致,指骨骨髓炎,3、掌面组织致密、背面疏松、淋巴引流大部分从手掌到掌背手掌面感染，手背肿胀明显,4、手指组织结构致密，感染后张力大，末梢神经受压疼痛剧烈,5、手部腱鞘、滑囊与筋膜组织相互沟通，发生感染常可蔓延全手。,一、,甲沟炎,和,指头炎,甲沟炎,、概念,：甲沟或其,周围组织感染。,、致病菌,：金葡菌,、临床表现,：一侧甲沟皮下红、肿、痛，有的自行消退，有的迅速化脓，,蔓延到甲根处及对侧甲沟，指头炎。,、治疗,：,A、局部治疗,早期热敷、外敷鱼石脂软膏脓肿切开引流（纵型）,B、全身治疗,抗菌药物,二、脓性指头炎,、概念,：手指末节的掌面的皮下组织化脓性感染,、致病菌,：金葡菌为主,3、临床表现,：,A、早局部红、肿、痛（针刺样）,B、重时跳痛指被压迫,C、晚期组织缺血坏死疼痛 减轻指骨坏死，形成骨髓炎,。,4、治疗 局部治疗 + 全身治疗,早期,A、早期可敷药、理疗,B、口服抗生素,严重时,切开排脓,问题：脓性指头炎时，何时要切开排脓？,A、疼痛剧烈,B、明显肿胀,C、伴有全身,症状,二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎 和掌深间隙感染,1、化脓性腱鞘炎：患指肿痛，活动加剧，以中、近关节为主,拇指腱鞘炎,桡侧滑囊炎,小指腱鞘炎,尺侧滑囊炎,2、3、4指腱鞘炎,掌中间隙,治 疗,1、局部治疗,A、早期理疗、外敷药物,B、及时切开引流,2、全身治疗，早期应用抗生素，可配合中药,2、化脓性滑囊炎,尺侧滑囊炎,拇指肿胀,活动受限,指小肿胀,活动受限,桡侧滑囊炎,治疗,1、局部治疗,A、早期理疗、外敷药物,B、及时切开引流,2、全身治疗，早期应用抗生素,可配合中药,3、掌深间隙感染：手肿，手背为重，手掌压痛明显。,示指腱鞘炎,鱼际间隙,3、4指,腱鞘炎,掌中间隙,治疗,1、局部治疗,A、早期理疗、外敷药物,B、及时切开引流,2、全身治疗，早期应用抗生素,可配合中药,第四节 全身性感染,多年来，在全身性感染的习惯用词,1）毒血症,2）菌血症,3）脓血症,4）败血症,目前用词,脓毒症（sepsis）,菌血症（bacteremia),败血症：,是指致病菌侵入血液循环，持续存,在，迅速繁殖，产生大量毒素，引,起严重的全身症状者。,脓血症：,是指局部化脓性病灶的细菌栓子或,脱落的感染性血栓，间歇地进入血,液循环，并在身体各处的组织或器,官内发生转移性脓肿者。,菌血症：,是少量致病菌侵入血液循环，即被,人体的防御系统清除，不引起或仅,引起短暂而轻微的全身反应。,毒血症：,是由于大量毒素进入血液循环，引,起剧烈的全身反应。,概 念,脓毒症,（sepsis）：,是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸、等明显改变的外科感染的统称。,菌血症,（bacteremia）,：是脓毒症的一种，而血培养检出病原菌者。,与过去概念不同，现多指有明显感染症状的菌血症,病理生理对机体的损害,病原菌、及其,内毒素、外毒,素,病原菌及其毒素介导多种炎症,介质：TNF、NO、白介素1等,适量,过量,防御 组织损害,感染未控制,SIRS,Shock 、 MODS,一、病 因,1、全身性感染的原因,致病菌数量多、毒力强,和（或）机体抗感染能力底下,2、常继发,常继发于严重的损伤的感染：如,大面积深度烧伤、开发性骨折并感染,各种化脓性感染，,如急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎,静脉导管感染：深静脉高营养。,肠源性感染：肠粘膜屏障受损,原有抗感染能力降低病人：糖尿病、抗癌药,二、全身感染的常见致病菌：,1、,-,杆菌脓毒症,1）大肠杆菌、拟杆菌内,绿脓杆菌、变形杆菌,2）内毒素,2、,+,菌,脓毒症,1）金葡菌、表葡、 肠,球菌,2）金葡转移性脓肿,3、无芽孢,脓毒症,1）拟杆菌、梭状杆菌,厌氧葡萄球菌和链球菌,2）普通培养基无法检出,4、真菌性,脓毒症,1）白念珠菌、曲霉菌,毛霉菌、新型隐球菌,2）条件性感染,普通培养（-）,液恶臭,口、胃肠、外阴,7、拟杆菌 厌氧菌(无氧芽孢,6、克雷伯菌属、 肠杆菌、沙雷菌属,耐药性,脓液恶臭,肠道、前尿道,5、变形杆菌,对大多数药不敏感伤口难愈,脓液呈淡绿色、特殊甜腥,肠道、皮肤,4、绿脓杆菌,Vitk 合成有关单独致病力弱,不臭,肠腔,3、大肠杆菌,一般无 转移性脓肿,脓液稀薄、淡红色、量多,口、鼻、咽、肠腔,2、链球菌,（G,+,）,转移性脓肿,脓液稠厚、 黄色、不臭,口、鼻粘膜 皮肤,1、葡萄球菌,（G,+,）,特殊,脓液特点,人体寄生部位,不致病或毒性低 用药后易产生耐药性、为院内感染重要致病菌,三、临床表现（脓毒症）,病史、体检,1. 急、重、速、高,2. 全身（中毒）症状重,3. 脉搏细速，呼吸急促或困难,4. 肝脾肿大、黄疸、皮下出血点,实验室检查,5. WBC计数明显增高万，或降低、核左移、中毒颗粒,6. 代谢失调和肝肾损害，尿蛋白管型等。,7. 血培养可（+）,多见,少见,寒战,少见,多见,并发心肌炎,少见,多见,转移性脓肿,早、持续长,晚、BP下降慢,感染性休克,明显,不明显,少尿或无尿,多见,少见,肢冷、紫绀,少见,多见,谵妄、昏迷,少见,多见,皮疹,间歇或低体温,稽留或弛张热,热型,感染+广普,胆、尿、肠、,痈、蜂、烧、,常见原发病,白念,大肠、绿脓、,变形（内）,金葡（外）,致病菌,（毒素）,真菌,G,-,杆菌,G,+,细菌,与左酷似，周围血象呈白血病样反应,三低：体温、尿、白细胞,四、诊断：,、原发感染灶 + 典型脓毒症表现,初步诊断,、原发感染灶性质 + 脓液性状 +特征性临床,+ 实验室检查,大致区分,+,菌,脓毒症,或,-,菌,脓毒症,、对临床表现不典型，不能用原发病灶解释，,应警惕，进一步检查细菌培养：对多次血培养,阴性应,考虑厌氧菌或真菌性,脓毒症。,、对真菌性败血症：做尿和血真菌检查并作,眼底检查：视网膜和脉络膜常有白色发亮,隆起的小园点。,普通培养（-）,液恶臭,口、胃肠、外阴,7、拟杆菌 厌氧菌(无氧芽孢,6、克雷伯菌属、 肠杆菌、沙雷菌属,耐药性,脓液恶臭,肠道、前尿道,5、变形杆菌,对大多数药不敏感伤口难愈,脓液呈淡绿色、特殊甜腥,肠道、皮肤,4、绿脓杆菌,Vitk 合成有关单独致病力弱,不臭,肠腔,3、大肠杆菌,一般无 转移性脓肿,脓液稀薄、淡红色、量多,口、鼻、咽、肠腔,2、链球菌,（G +）,转移性脓肿,脓液稠厚、 黄色、不臭,口、鼻粘膜 皮肤,1、葡萄球菌,（G + ）,特殊,脓液特点,人体寄生部位,不致病或毒性低 用药后易产生耐药性、为院内感染重要致病菌,五、治疗,：,、原发感染病灶处理,包括：清除坏死组织、异物，引流，解除,血运障碍、梗阻等。,、抗菌药物的使用：早期、大剂量、联合。,真菌感染尽量停用广谱。,、支持疗法：多次少量输新鲜血、白蛋白等。,、对症处理：高热、纠正水电解质失衡等。,第五节,有芽孢厌氧菌感染,破伤风,概念：,破伤风是由破伤风杆菌侵入人体,伤口，生长繁殖，产生毒素，引起,的一种急性特异性感染。,致病菌：破伤风梭菌是一种G,+,厌氧性芽胞梭菌，以芽胞状态分布于自然界，对环境有很强的抗力。,一：病因,：,破伤风梭菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。,在缺氧环境中，破伤风梭菌迅速繁殖并产生大量外毒素 -痉挛毒素,二、病理生理：,伤口局部病理改变及炎症反应不明显。,外毒素,、痉挛毒素脊髓前角灰质或脑干的运,动神经核,与NC的突触结合,抑制突触释放,抑制性传导介质,运动神经元兴奋性增强，交感神经过度兴奋,肌肉痉挛（,全身横纹,肌紧张性收缩或阵发性痉挛）血压升高、心率快、体温高。,、溶血毒素,四、临床表现：,1、潜伏期：,潜伏期越，预后越差。,一般天（天）,新生儿断脐带后天 七日风。,2、前驱期症状：头晕、乏力、咬肌酸痛，,烦躁不安，持续,3、典型症状：,A、在肌肉紧张性收缩基础上,（最初咬肌） ，阵发性强烈痉挛。,B、发作时神志清楚。,C、任何轻微刺激光线、声响均诱发全,身肌群的痉挛 和抽搐,1）,最初咬肌面肌颈项肌背腹肌,四肢肌群膈肌和肋间肌；间歇期，肌不完全松弛,2） 面色紫绀，呼吸急促，口吐白沫，,磨牙、流涎、头频频后仰，四肢抽搐骨,折。,3）一般无高热，病程一般为。,4）少数病人表现为局部破伤风，伤部抽搐。,新生儿破伤风,。,五、并发症：,、窒息,、肺部感染,、酸中毒,、循环衰竭。,注意防止骨折、舌咬伤等,六、诊断和鉴别诊断：,1、诊断主要根据临床表现和外伤史。,2、鉴别诊断：,1）化脓性脑膜炎,2）狂犬病,3）其他如下颌关节炎，子痫，癔病,有“角弓反张”，颈强 直，,无阵发性痉挛，头痛呕吐,高热，神志不清。脑脊液：,压力升高，WB升高。,狂犬病：狗猫咬伤史，以,吞咽肌抽搐为主，听见,水声或见水，咽肌立即发,生抽搐，不能喝水、口涎。,七、预防：,破伤风是可以预防的，最可靠的预防方,法是注射破伤风类毒素,早期彻底清创；,、主动免疫（注射类毒素）,自动免疫,：,破伤风类毒素 0.5ml ，皮下注射，,48周后注射第二次，0.51年后注射第三次。,、被动免疫,：以前未注射过类毒素而有下,列之一者：,明显污染的伤口（利于厌氧杆菌生长）,细而深的刺伤,严重的开放性损伤,未能及时清创或处理欠当的伤囗,因某些阵旧性创伤而施行手术前,破伤风抗毒素（TAT）15003000 U，,皮下注射， （48小时内）有效期10天，,必要时1周后追加一次。用 前皮试！,、正确处理伤口,：及时彻底清创,八、治疗：,破伤风是严重疾病，应采取积极的治疗措施,采取积极的综合治疗措施，包括：,1）清除毒素来源，,2）中和游离毒素，,3）控制和解除痉挛，,4）保持呼吸道通畅和防治并发症，,5）加强支持疗法,1、伤口清创清除毒素来源,2、抗毒素应用中和游离毒素,1）TAT：16万 U，,分别肌注与静脉滴注皮试！,2）破伤风人体免,球蛋白 30006000 U，,早期静注。,3、,镇静、解痉控制和解除痉挛,：,保持呼吸通畅,1）10%水化氯醛2040ml/次，保留灌肠；,2）苯巴比妥钠0.10.2，肌注；,3）地西泮1020mg，肌注或静注；每天一次。,4）严重病例可用冬眠1号合剂：氯丙嗪、异丙嗪各50mg，哌替碇100mg，5%葡萄糖250ml。静脉慢滴。,5）新生儿慎用镇静、解痉药物。,4、注意防治并发症：呼吸系统、抽搐损伤、褥疮、感染。,5、营养补充和水电解质平衡调整加强支持疗法。,6、抗生素：青霉素80100万 U，肌注，46 h一次，或大剂量静滴。甲硝唑2.5g/d，分次口服或静滴,二、气性坏疽,一）病因,1、概念：气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所致肌坏死或肌炎。,2、特点：感染发展急剧，预后严重。常继发于严重损伤后。,3、病菌：产气夹膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等混合感染。,二）病理生理,1、病菌产生多种有害的外毒素和酶，产生大量硫化氢、氮等气体，酶能溶解组织蛋白，使组织细胞坏死、渗出、产生恶性水肿。,2、病变局部急剧膨胀，张力增加，皮肤呈“木版样”硬。,3、张力增加，加重组织缺血、缺氧，细菌繁殖加快，肌肉大量坏死。,三）临床表现,1、潜伏期：早在伤后810h ，迟在56日，一般14日发病。,2、临床特点：,1）病情突然恶化，烦躁不安，杂有恐惧或欣快感。,2）皮肤、口唇苍白，大汗，脉速，体温上升。,3）贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒。1224 h内全面迅速恶化。,特点,4）伤肢疼痛持续加剧，有胀裂，止痛药无效。肿胀严重，迅速蔓延扩大，大量渗出液。,5）皮下、肌间积气，有捻发音,6）伤口恶臭（脂肪变性、肌肉坏死）,7）分泌物涂片染色可见G,+,粗大杆菌。,8）X线显示软组织积气，特别在肌间。,特点小结,1）肌肉丰富部位的严重创伤，病情恶化快。,2）伤肢疼痛持续加剧，肿胀严重止痛药无,效，迅速蔓延扩大，大量渗出液。,3）伤口恶臭皮下、肌间积气，有捻发音,4）分泌物涂片染色可见G,+,粗大杆菌。,5）X线显示软组织积气，特别在肌间。,四）诊断与鉴别诊断：,诊断：,1、临床表现,早期诊断的重要依据是局部表现,2、分泌物涂片见G,+,杆菌,3、X-,线有软组织间积气,鉴别诊断,1、手术引起的组织间积气,1）手术史,2）皮下积气,3）不伴中毒症状，局部改变不明显,2、一些兼性需氧产气菌感染：如大肠杆菌、克雷白菌，厌氧性链球菌感染,1）CO,2,，可溶，不易大量积聚,2）无特殊臭味,3、厌氧厌氧性链球菌感染,1）如蜂窝织炎,2）慢、轻、预后好,五）预防,1、尽早彻底清创,（预防的关键）,去除坏死组织、异物、减张、充分敞开,引流,2、双氧水湿敷,3、预防使用青霉素、甲硝唑,六）治疗：,一经诊断，应及时治疗，越早越好，以挽救生命，减少组织坏死或截肢率。,1、急诊清创：清除坏死组织，开放引流,2、应用抗生素：青霉素1000万 U/日，红霉素、麦迪霉素、甲硝唑等有一定疗效。,3、高压氧治疗。,4、全身支持疗法。,第六节 外科应用抗菌药的原则,1、抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上有划时代的意义。,2、抗菌药对防治感染起到不可磨灭的作用。,3、抗菌药的滥用和种种副作用日见严重。,外科感染与抗菌药的关系,：,1、外科感染常需要外科处理，如坏死组织清除、,脓肿引流、解除梗阻等。,2、抗菌药的应用有利于控制感染、有利于,机体早日康复。,3、滥用或依赖抗菌药可产生耐药菌群、微,生物生态失衡及毒副作用。,4、抗菌药不能代替外科处理，不能代替无,菌操作这是一条外科原则。,（一）适应证：,1、较严重的急性化脓性感染,2、全身性外科感染,3、特异性感染,正确的预防性用药：,1、潜在有继发感染的病人，如严重污染的创伤、开放性骨折、火器伤、结肠手术。,2、重大手术：心脏病手术、人工材料体内植入术、手术野污染或感染。,3、围手术期用药：术前2小时肌注、术前1小时或麻醉开始时静脉滴注，手术时间较长，术中追加一次剂量，一般术后24小时内停药。,（二）药物的选择和使用,1、理想的方法：根据微生物检查和药物敏感试验结果，选择应用有效抗菌素。,问题：,A、体液、分泌物取样困难或难找病原菌，B、细菌培养和药物敏感试验费时间，不,能及时用于临床。,C、体外药敏效果与体内可能不一致。,临床经验用药：,1、结合感染部位：一般体表常驻菌为球菌居多，肠道、会阴为杆菌和厌氧菌。,2、结合局部情况：链球菌易形成蜂窝织炎，脓液稀薄；金葡菌易形成疖、脓肿，脓液稠厚；绿脓杆菌感染时敷料见绿染，有霉腥味；厌氧菌感染有粪臭味，有些产气而形成皮下气肿。,3、结合病情分析：G,-,杆菌感染时病情急，发展快，出现“三低”和休克；G,+,球菌感染时病情相对较慢，高热为主，有转移性脓肿；病程迁延，持续发热，口腔粘膜霉斑，对一般抗生素治疗反应差时，应考虑真菌感染。,普通培养（-）,液恶臭,口、胃肠、外阴,7、拟杆菌 厌氧菌(无氧芽孢,6、克雷伯菌属、 肠杆菌、沙雷菌属,耐药性,脓液恶臭,肠道、前尿道,5、变形杆菌,对大多数药不敏感伤口难愈,脓液呈淡绿色、特殊甜腥,肠道、皮肤,4、绿脓杆菌,Vitk 合成有关单独致病力弱,不臭,肠腔,3、大肠杆菌,一般无 转移性脓肿,脓液稀薄、淡红色、量多,口、鼻、咽、肠腔,2、链球菌,（G +）,转移性脓肿,脓液稠厚、 黄色、不臭,口、鼻粘膜 皮肤,1、葡萄球菌,（G + ）,特殊,脓液特点,人体寄生部位,不致病或毒性低 用药后易产生耐药性、为院内感染重要致病菌,丹毒,急性蜂窝织炎,痈,疖,淋巴水肿橡皮肿，少见化脓破溃,常有脓毒症,多有全身反应,危险三角,特殊点,乙型溶血性链球菌,金葡菌、乙型溶血性链球菌,金葡菌,金葡菌,病原菌,下肢、面部,可发生在人体各部位,颈项背等皮肤厚韧处,毛囊和皮脂腺丰富部位,好发,部位,皮肤网状淋巴管,皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织,多个毛囊及所属皮脂腺、汗腺,单个毛囊及所属皮脂腺,发生,部位,3、强调根据细菌学检查与药物敏感试验选择合适的抗菌药物。,抗菌药物的选用,选择抗菌药物注意事项：,1、适应症,2、有效性敏感抗菌药物,病情、感染部位、脓液性状、药敏、,3、药物在组织的分布浓度进行选择,1）血脑屏障 2）肝肠循环,4、药物代谢,5、人体肝脏、肾脏功能,6、药源充足、价格低廉有效,7、 注意毒副作用,8、给药途径：口服、静脉、外用,药物在组织的分布浓度进行选择,1）血脑屏障脑脊液中的药物浓度高的有氯霉素、四环素、磺胺嘧啶、氨苄青霉素、头孢霉素。低浓度药物有庆大、卡那、多粘菌素。,2）肝肠循环胆汁中药物浓度高，胆管阻塞时药物浓度低。,药物代谢影响：,1）未满月婴儿、老年人和肾功能衰退病人要减量或避免使用,2）儿童用量偏大、老人用量偏小,3）浆膜腔、滑液囊感染用量要大,4）尿路感染用经尿路排泄的药物用量要小,应用抗菌药物一般原则,1、可单用则不联合,2、可用窄谱则不用,3、药源充足、价格低廉有效,4、外科感染常为多种细菌感染、病情危重时,联合用药。一般不超过三种。,5 、注意毒副作用,6 、给药途径：口服、静脉、外用，避免“敢用，不敢停”的弊病。,注意毒性反应和过敏反应,毒性反应,1、神经毒性：氨基糖苷类,2、骨髓毒性：氯霉素,3、肾毒性：氨基糖苷类、多粘菌素,4、肝毒性：四环素,5、胃肠毒性；口服广谱抗菌药,过敏反应皮试,青霉素、链霉素、磺胺类药,何时换药？何时停药？,1）一般用药23天无效，应及时更换,2）待体温正常，全身和局部症状好转后,34天方可停药。,败血症SEPTICEMIA,概述,1.败血症：,病原菌及其毒素侵入血流 所引起的临床综合征，是一种,严重 的,血流感染。,2.,菌血症：,细菌在血流中短暂出现的 现象，一般,无明显毒血症,症状。,3,、,复数菌败血症：,在同一血培养或,72h,内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌,.,。,概述,4、,全身炎症反应综合征（SIRS）,，临床上 符合以下两条或两条以上者：,体温38或90次/分；,呼吸20次/分,PaCO,2,1.210,9,/L或未成熟10%。,概述,全身炎症反应综合征(SIRS),包含有感染性和非感染性两类。,感染性:,败血症,非感染性: 急性胰腺炎、严重创伤、烧伤.,烧伤、缺O,2,概述,脓毒败血症,(sepsis): 由感染性因素所致的,全身炎症反应综合征（SIRS）,Sepsis: septicemia + SIRS,概述,感染性休克：,败血症发展至休克（,BP40%):,葡萄球菌、肠球菌及链球菌,2.,G,-,(35,40%):,大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌,.,绿脓杆菌,3.,厌,O,2,菌,(5,7%):,脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌,4.,真菌,(7,10%):,白色念珠菌、曲霉菌,5.,其他,(85%,）,70,年代从前,G,+,逐渐减少,70,-,80,年代,G,-,占主要,自,80,年代以来,G,+,渐上升又超过,G,-,发病机,制 PATHOGENESIS,1.,细菌性因素,2.,机体因素,3.,致病菌和机体的作用,细菌性因素,1.,G,+,(以金葡菌为例)：能产生许多,酶和毒素,血浆凝固酶,: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。,脂酶,: 增强细菌在脂肪组织中生存。,透明质酸酶,: 降解细胞外基质，有利于扩散。,溶血素,: 破坏细胞膜，导致溶血。,表皮剥脱毒素,: 皮肤损害。,肠毒素,: 肠毒素F可致TSS。,细菌性因素,2.,G,(以大肠杆菌为例): 释放内毒素,发热, 血管内皮损伤, 激活,补体、激肽、纤溶和凝血,四大系统, 诱生TNF-a和IL-1，导致休克,机体因素,1).,中性粒细胞减少,2).,某些药物的应用,(免疫抑制剂，广谱抗生素 及细胞毒类).,3).,有创性检查和治疗,(气管插管, 气管切开, 呼吸机, 静脉导管, 内镜检查及大手术),4).,某些基础病,(肝硬化, 尿毒症, 糖尿病及风 湿性疾病),致病菌和机体的作用,病理改变,PATHOLOGY,1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死,迁徙性病灶,渗出性浆膜腔炎症,广泛的血管内皮损伤,5.,单核巨噬细胞系统,的增生,临床表现,CLINICAL MANIFESTATIONS,1.,共同表现,共同,临床,表现,1.,毒血症症状,.,2.,皮肤损害,.,3.,关节症状,.,4.,肝、脾肿大,.,5.,迁徙病灶,.,6.,原发病灶,.,1.,毒血症症状,1).,突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型,2).,全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状,3).,头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状,.,4). 心动过速和呼吸急促.,5).,重症患者可出现,ARDS,，休克甚至中毒性脑病,6).,新生儿、年老体弱以及有基础病者,常无发热， 甚至低体温,2.,皮肤损害,Skin lesions:,1).,出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。,2). 荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.,3.,关节症状,Joint involvement,主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积液。,4.,肝、脾肿大,Hepatosplenomegaly,一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿时可较明显。,5.,迁徙病灶,Metastasis:,1).,细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。,2). 以,金葡菌,及,厌氧菌败血症,常见,6.,原发病灶,Primary infection,1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同；,2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。,不同致病菌败血症特点：,1. Gram positive(G,+,),2. Gram negative(G,),3.,厌,O,2,菌,4.,真菌,1. Gram positive (革兰阳性),1).危险因素:,静脉插管,导管,创伤,烧伤,静脉药瘾者及瓣膜性心脏病,2).,原发病灶,:,皮肤感染,中耳炎,骨关节感染,3). 发病年,龄,:,青壮年(,20,-,50,岁),.,4).,发热,:,急起高热，稽留或弛张热型,5).,皮损,:,常见,6).,迁徙病灶,:,常见,7).,休克,:,少见，晚期事件,.,2. Gram negative(革兰阴性),1,)危险因素:,肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查,2)原发病灶:,胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染,3)发病年龄:,新生儿、年老体弱者,4)发热:,寒战多见，间歇热甚至体温不升,5)皮损:,少见,6)迁徙病灶:,少见,7)休克:,多见，早期事件,3.,厌,O,2,菌,Anaerobe,1),多为复数菌感染；,2)1040%患者出现高胆红素血症；,3)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。,4.,真菌,Fungus,1). 近年来发生率增高；,2). 患者常有免疫受损；,3). 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；,4). 部分患者尸检才确诊。,实验室检查,Laboratory Findings,1.,血常规,2.,病原学检查,1.血常规：,1).白细胞增多，一般在(10-30),10,9,/L， 伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗粒，,2). 嗜酸性粒细胞减少或消失，,3). WBC计数正常甚至下降可见于G,败血症,但N仍增高。,2.,病原学检查,1,).,培养标本来源:血,骨髓,脑脊液,腹水 和皮疹吸取物。,2). 培养方法: 普通培养，厌O,2,，高渗及 真菌培养。,3). 血培养要点：,使用抗生素以前；,在寒战、高热时抽血； 多次抽血，婴幼儿5ml/次， 成人10ml/,药敏试验。,3.,其他检查,1). Limulus Lysate Test (LLT):,可检测,G,败血 症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；,2).出现脏器损害时，行相关检查；,3).有化脓性关节炎时行,X-Ray,检查；,4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。,诊断,DIAGNOSIS,1.,败血症?,:凡急性发热患者，WBC及N明显增高，而不局限于某一系统的急性感染时。,2.,高度怀疑败血症,：存在原发感染，但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时。,诊断,DIAGNOSIS,3,.,临床诊断,: 在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大和迁徙性脓肿。,4.,确诊,：有赖于血和/或骨髓培养阳性。,鉴别诊断,Differential Diagnosis,1. 成人Stills病,2. 伤寒,3.,粟粒性肺结核,4.,恶性组织细胞病,5.,风湿热,预后PROGNOSIS,1、总的病死率：3040%,2、随病原种类及基础疾病不同而异,治疗,TREATMENT,1.,抗菌治疗,(,most important,),2.,治疗局部感染病灶及原发灶,3.对症和支持治疗,4.,其他,Antimicrobial therapy,1.原则,1).,尽快；,2).,联合；,3).,静脉；,4).,长程。,2. 具体,选用方案,1.,病原未明,：选用能覆盖,G,+,和,G,细菌抗生素,2.,金葡菌,：,a,PNC,敏感（少见）：选用,PNC b,PNC,耐药（常见）：选用苯唑,PNC c,MRSA,、,MRSE,：万古霉素,具体,选用方案,3.,链球菌,：青霉素,G,仍为首选。,4.,肠球菌,：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。 备选方案,:,aPNC或Amp+氨基糖苷类 b万古霉素+氨基糖苷类 c泰能,具体,选用方案,5.,G,细菌,：耐药常见，常需联用，可采用 三代头孢加氨基糖苷类抗生素。,6.,厌氧菌,：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉 素及林可霉素。,7.,真菌,：二性霉素B及氟康唑。,1).,化脓性病灶彻底切开引流；,2).去除留置的导管；,3).有时需去除人工关节或人工瓣膜；,4).,有时需要手术治疗。,3.,对症和支持治疗,1).,对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克。,2). 支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。,4.,其他,1).,肾上腺糖皮质激素:仍有争议。,2). 抗内毒素制剂 TNF-单克隆抗体 粒细胞输注 粒细胞集落刺激因子,有待进一步评价,预防,PREVENTION,1.减少有创检查及治疗；,2.定期置换静脉导管；,3.避免滥用抗生素；,4.,严格执行院内感染控制措施。,谢 谢,