围手术期患者血液管理演示课件

Click to add title,First level,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,围手术期患者,血液管理,CH/VEN/1607/0026,目 录,输血,是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理 基于患者平安的多学科协作模式,贫血和失血对围手术期患者的危害,患者血液管理,全球实践结果,目,录,输血,是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理 基于患者平安的多学科协作模式,贫血和失血对围手术期患者的危害,患者血液管理,全球实践结果,缺铁性贫血是,WHO,定义中，发病率最高的疾病之一,1,1.2004,年世界卫生组织更新,(),贫血,参考文献,1,，,p32,42/160,65,788,例患者术前评估,基于,WHO,的贫血定义,男性,女性,年龄,术前贫血的,发生率,2,2,.Kulier A,et al.Anaesthesist,2001,50(2):73-86.,贫血,手术类型,术前贫血的患病率（,%,）,选择性外科手术,3,1975,心脏外科手术,3,8,24-26,非心脏外科手术,4,9,30.44%-39.7%,整形手术,3,5-7,19,结直肠外科手术,7,70,相当一局部患者在手术之前已经存在轻度甚至中重度贫血,3.Gombotz H,et al.Transfusion,2007,47(8):1468-1480.,4.Beattie AS,et al.Anesthesiology,2021,110(3):574-581.,5.Saleh E,et al.Br J Anaesth,2007,99(6):801-808.,6.Carson JL,et al.JAMA,1998,279(3):199-205.,7.Auerbach M,et al.Transfusion,2021,48(5):988-1000.,8.Karkouti,K,et al.Circulation,2021,117(4):478-484.,9.Musallam KM,et al.Lancet,2021,378(9800):1396-1407.,贫血,荟萃分析显示骨科手术患者的贫血患病率,10,10.Shander A,et al.Am,J,Med,2004,116 Suppl 7A:58S69S.,*,复合不良结局：,住院,死亡,，,中风,，急性,肾损伤,3500,名进行心外科手术的患者,术前贫血的患病率：,26%,7.5%,的患者中有复合不良结局,*,术前贫血是,心外科手术不良转归的,独立相关因素,8,8.Karkouti K,et al.Circulation,2021,117(4):478-484.,贫血,术前Hbg/dL,Women,0.08,0.12,0.10,0.06,0.04,0.02,0,7,8,9,10,11,12,13,14,15,N=7,759,未校正,OR,：；,P0.0001,校正,OR,：,2.36,95%CI1.57-3.41 P0.0001,90,天死亡率,术前Hbg/dL,术前贫血增加非心脏手术的死亡率,4,4.Beattie AS et al.Anesthesiology,2021,110(3):574-581.,贫血,贫血是患者死亡率增加的独立危险因素之一,11,11.Herzog CA,et al.,J Card,Fail,2004,10(6):467-472.,无,HF,、无,CKD,、无贫血,仅有贫血,仅有,CKD,仅有,HF,CKD,、贫血,HF,、贫血,HF,、,CKD,HF,、,CKD,、贫血,全因死亡率,HR,N=1,136,201,（,5%,医疗保险数据库，,1996-1997,），不包括确诊,2,年的终末期肾病患者,Cox,比例风险模型分析全因死亡率,注：心力衰竭（,HF,）、慢性肾脏病（,CKD,）,*,P0.0001,贫血,1.60,*,1.64,*,2.25,*,2.49,*,2.62,*,3.30,*,3.63,*,贫血患者血红蛋白浓度越低，术后功能恢复越差,11,12.Lawrence,VA,et al.Transfusion,2003,43(12):,1717-1722.,一项回忆性队列研究分析了5793例老年髋骨骨折患者，主要终点：出院时远处行走能力，双变量分析发现：高的术后血红蛋白Hb是出院时远处行走英尺的独立相关因素p0.00112。,贫血,患者平均,血红蛋白浓度,与出院时实际行走英尺数,贫血在围术期的发生率高发,围手术期贫血，会造成更高的死亡率，更差的术后恢复，更差的预后,小结,目,录,13,输血,是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理 基于患者平安的多学科协作模式,贫血和失血对围手术期患者的危害,患者血液管理,全球实践结果,失血-输血，出血的默认解决方法,我们了解输血吗？,我们了解输血吗？,临床输血风险,临床输血风险,13,感染性输血风险,1,非感染性输血风险,2,经血传播常见病毒,肝炎病毒,艾滋病毒,经血传播常见疾病梅毒,梅毒,疟疾,新克,-,雅病,弓形体病,其他经血传播的疾病,成人,T,淋巴细胞病毒,巨细胞病毒,血液制品污染导致感染,输血不良反响,免疫抑制与免疫耐受,增加恶性肿瘤的术后复发和转移,增加术后感染的发生率,13.汪德清.中国临床医生杂志,2021,4211:1-4.,我们了解输血吗？,临床输血风险,有关输血我们不知道的是什么？,一项系统性回忆分析了45个输血与高危住院患者发病率和死亡率的相关性研究14,18,14.Marik PE,et al.Crit Care Med,2021,369:2667-2674.,42/45,个实验的结果表示,风险大于收益,2,项研究结果中立,仅其中一项研究的亚组分析显示输血有利,Critical Care Medicine 2021 Vol 36,No.9,我们的分析结果说明：,对于成年患者、重症监护病房、创伤及手术患者而言红细胞输注与发病率及死亡率的升高密切相关，因此有必要对目前的输血实践进行重新评估；,对每一例患者输血前都需要评估输血的风险和获益情况。,开放性输血策略的患者死亡率和感染率更高,15,一项研究分析了,19,项研究中共,6264,例患者,的资料,限制性,输血策略降低,了患者接受,RBC,输血,39,的风险,限制性输血策略较,开放性输血,策略降低了,23%,的,住院死亡率,采取限制性输血策略降低了,19%,的感染率,1,项研究显示，与开放性输血策略相比，采取限制性输血策略患者,再出血的风险显著,降低,15.Carson JL,et al.Cochrane Database Syst Rev.2021 Apr 18;4:CD002042.doi:10.1002/14651858.CD002042.pub3.,输血,带来的实际,风险远,高于原公认的输血,风险,开放性输血策略的患者死亡率和感染率更高,小 结,目,录,21,输血,是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理 基于患者平安的多学科协作模式,贫血和失血对围手术期患者的危害,患者血液管理,全球实践结果,第,1,方面,第,2,方面,第,3,方面,优化红,细胞量,最小化失血和出血,利用和优化贫血的生理储藏,患者血液管理的,组成模块,16,16.Hofmann A,et al.Oncologist,2021,16 suppl 3:3-11.,第,1,方面,优化红细胞量,第,2,方面,最小化失血和出血,第3方面,利用和优化贫血的生理储藏,检查贫血,确认贫血引起的潜在疾病,管理疾病,如果有必要那么用于进一步评价的参考,治疗未达最正确的铁贮存/铁缺乏/慢性疾病引起的贫血/铁限制性红细胞生成,治疗其他补血物质缺乏,注意：贫血是选择性手术的禁忌症,择期,手术,根据,血液学的优化,刺激,红细胞生成,注意能够增加贫血的药物之间相互作用,确认和管理出血风险,最小化医源性失血,对手术作方案和排练,围术期自体备血,其他,细致的止血法和手术技术,节约血液的手术设备,麻醉的血液保护性策略,维持正常体温,药理学,/,止血药物,警慎的监控和术后的出血管理,防止二次出血,快速保温/维持正常体温除非存在特殊的低体温指征,自体血液回收系统,最小化医源性失血,止血/抗凝血管理,预防上消化道出血,及时防止/治疗感染,充分清楚不良反响的治疗,优化心脏输出,优化通气和氧合作用,严格控制输血指针,优化贫血储藏,最大化氧输出量,最小化氧消耗量,及时防止/治疗感染,限制性的输血阈值,手术前,手术中,手术后,16.Hofmann A,et al.Oncologist,2021,16 suppl 3:3-11.,评价/优化患者的生理储藏和风险因子,比较评估患者的失血量-失血的特异性耐受度,使用适宜的血液存储形式规划患者特异性的管理方案以最小化失血、优化红细胞量和管理贫血,限制性的输血阈值,24,澳大利亚指南,17,17.Patient Blood Management Guidelines,2021.,如果预计术后血红蛋白下降大于30g/L,那么考虑采取 铁及治疗,如果铁指标显示缺铁，30 mcg/L,那么查明原因，确定胃肠道检查的需求,贫血管理,营养缺乏必须被纠正。确诊缺铁性贫血患者应给予铁剂补充。接受骨科手术和大肠癌手术患者术给予口服铁剂被证实是有效果的。如果术前不补铁，术后口服补铁可能 会无效。,由于缺铁或慢性疾病引起的术前贫血患者，根据手术前时间安排，口服铁剂耐受程度和铁状态，给予口服或静脉铁剂治疗。,在ESA治疗期间，患者应始终给予铁剂补充，优化手术前ESA剂量-反响和红细胞的生成。ESA治疗加铁剂补充能有效降低异体血液的输注的需求。,Nata,指南,18,25,18.Goodnough LT,et al.Br J Anaesth.2021Jan;106(1):13-22.doi:10.1093/bja/aeq361.,目,录,26,输血,是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理 基于患者平安的多学科协作模式,贫血和失血对围手术期患者的危害,患者血液管理,全球实践结果,27,PBM,的效果,降低输血率,19,P0.001,红细胞输注率,19.Gross I,et al.Transfusion,2021,55(5):1075-1081.,一项研究分析2662例患者的数据采用患者血液管理前后分别为387例和2275例,医院死亡率与脑血管事件发生率保持不变,术后肾脏损伤p=0.039、住院时长及调整后住院总直接本钱p0.001均减少,PBM的效果住院总本钱减少12%20,20.Frank SM,et al.Transfusion,2021,54(10 Pt 2):2668-2677.,P=0.046,死亡率,经风险校正后，发现无血护理并非复合负面医疗结果的独立预测因子,无血组患者的住院总本钱与直接本钱分别减少12%和18%p=0.02,血液管理措施具有相似或更好的医疗结果，且住院本钱同等或更低,贫血患者输血率%,PBM,的效果,21,21.Theusinger OM,et al.Blood Transfus,2021,12(2):195-203.,非贫血患者输血率%,一项研究分析了2021-2021年进行骨科手术髋关节，N=3062；膝关节，N=2953；脊柱，N=2856的患者资料。第1阶段2021年为实施PBM管理前，第2阶段2021-2021年为实施PBM管理后。比较两个阶段间的术前贫血、红细胞丧失和输血率。,未实施,PBM,管理,未实施,PBM,管理,谢谢！,