第十三章神经系统疾病患儿护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,卫生部,“,十二五,”,规划教材,全国高等医药教材建设研究会,“,十二五,”,规划教材,全国高等学校教材,供本科护理学类专业用,儿科护理学,（,第,5,版）,主编：崔 焱,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十三章 神经系统疾病患儿的护理,Caring for Children,with Neurologic Disorders,李春莉,目 录,5,4,3,2,1,儿童神经系统特征及检查,化脓性脑膜炎,病毒性脑膜炎、脑炎,脑性瘫痪,一 、儿童神经系统特征,脑,脊髓,脑脊液,神经反射,脑,胎儿期神经系统最先开始发育。,出生时大脑重量约,370g,，发育不完善。,3,个月时神经活动不稳定，肌肉张力较高。,1,岁时完成脑发育的,50%,。,3,岁时完成脑发育的,75%,。,6,岁时完成脑发育的,90%,。,在基础代谢状态下，脑耗氧量占机体总耗氧量,50%,。,一 、儿童神经系统特征,脊髓,腰椎穿刺位置,婴幼儿以第,4,5,腰椎间隙为宜。,4,岁后以第,3,4,腰椎间隙为宜。,一 、儿童神经系统特征,脑脊液,正常小儿脑脊液的量和压力随着年龄的增长和脑室的发育逐渐增加。,新生儿脑积液的量少、压力低，故抽取脑脊液较困难。,一 、儿童神经系统特征,神经反射,生理反射,觅食、吸吮、拥抱、握持等反射,病理反射,小于,2,岁的婴幼儿，由于神经系统发育不成熟，巴宾斯基,（,Babinski,）,征阳性可为生理现象。,一 、儿童神经系统特征,1.,一般检查,生长发育和营养状况、精神发育和行为，皮肤有无异常色素斑、脊柱有无畸形、叩击痛、异常弯曲等。,2.,头颅检查,应注意检查头颅大小（头围）、形状、前囟是否闭合与张力等。,二、小儿神经系统检查,3.,运动检查,运动检查时应注意：,在小儿哭闹时检查的肌张力不准确；,新生儿屈肌张力较高，手呈握拳状态，,3,个月后才自然松开；,6,个月做,“,蒙面试验,”,，正常发育小儿能将覆盖物从脸上移开,.,二、小儿神经系统检查,小儿神经反射为两大类：,三、,神经反射,角膜放射、结膜放射、瞳孔放射、咽放射、吞咽放射,减弱或消失 神经系统病变,1.,终身存在的反射,三、,神经反射,2,.,小儿时期暂时性反射,反射,迈步反射,握持反射,拥抱反射,觅食、吸吮反射,消失年龄,2,3,月,3,4,月,3,6,月,4,7,月,（,1,）出生后逐渐消失的反射：,（,2,）出生后逐渐出现并终生存在的反射,三、,神经反射,腹壁反射、提睾反射、腱反射,脑膜刺激征,：,颈项强,直、克尼格征、布,鲁金斯,基征,三、,神经反射,颈项强直指由于支配颈部肌群的,神经受到刺激后，引起的颈部肌肉,发生痉挛性收缩和疼痛，颈部僵直，,活动受限，被动屈曲颈部时有阻抗,感，下颌不能贴近胸部。,是脑膜刺激征中的一种，其阳性为脑膜及神经,根受激惹的表现,病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，,医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部,并向上抬举使膝关节被动伸展，正常人大腿与,小腿可成角大于,135,；如伸展小腿与大腿夹角,小于,135,，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴,有痛即为阳性。,病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者,前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关,节一过性屈曲，压迫其双侧颊部引起,双臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨联,合时出现双下肢屈曲均为布鲁津斯基,阳性,第二节 化脓性脑膜炎,（,purulent meningitis,）,是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢,神经系统感染性疾病。本病的病死率为,5%,15%,，约,1/3,幸存儿遗留各种,神经系统后遗症。,病因及发病机制,小儿化脓性脑膜炎主要致病菌,脑膜炎双球菌,肺炎双球菌,流感杆菌,草绿色链球菌,金黄色葡萄菌,大肠杆菌,不明,国 内 （,1093,例）,1/3,22%,9.1%,-,-,-,1/3,国 外,（,401,例）,23.2%,21.4%,37.9%,5.7%,5.5%,6.3%,-,主要致病菌,病因,致病菌的侵袭,0,2,个月：大肠杆菌感染最多见,3,个月,3,岁：流感嗜血杆菌感染为主,12,岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌,机体免疫状态,机体免疫能力较弱,血脑屏障功能较差,二、化脓性脑膜炎,发病机制,血行播散,：最常见,细菌,鼻咽部（隐匿、繁殖） 血流,中枢毛细血管，局部形成血栓,释放细菌栓子 经血液循环 通过血脑屏障 脑膜,病因及发病机制,发病机制,脑膜表面血管极度充血，蛛网膜及软脑膜发炎，大量脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，严重者可发生脑室膜炎、硬脑膜下积液、脑积水。,炎症还可损害脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经而产生相应的神经系统体征,二、化脓性脑膜炎,临床表现,典型表现,全身性中毒症状：体温升高、烦躁或精神萎靡、嗜睡直至惊厥、昏迷。,颅内压增高：剧烈头痛、喷射性呕吐、双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失,脑膜刺激征：颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征,二、化脓性脑膜炎,临床表现,非典型表现,3,个月婴儿，起病隐匿；体温升高或降低，甚至体温不升；面色青紫或苍白；吸吮力差、拒乳呕吐；黄疸加重；肌张力减弱或不典型性惊厥发作。,二、化脓性脑膜炎,临床表现,并发症,硬脑膜下积液：发生率较高，出现在正规治疗,48-72,小时以后，特点为小儿发热、意识改变、颅内压增高等表现不见好转，病情反复伴前囟饱满,二、化脓性脑膜炎,临床表现,并发症,脑室管膜炎：多见于革兰阴性杆菌感染且延误治疗的婴儿。经抗生素治疗后发热、惊厥等症状持续存在，颈强直逐渐加重，脑脊液检查结果始终异常。死亡率致残率较高,二、化脓性脑膜炎,临床表现,并发症,脑积水：由脑膜炎症造成的脑脊液循环障碍所致。头颅进行性增大，颅缝裂开，头皮静脉扩张，额大面小，落日眼，头颅叩诊有“破壶”音,二、化脓性脑膜炎,辅助检查,脑脊液,外观脓性，压力增高、早期糖降低，涂片,和培养找到致病菌，,WBC,显著增高且分叶,核为主，蛋白明显增高。,血液,WBC,增高,，以中性粒细胞增高为主,头颅,CT,二、化脓性脑膜炎,A,治疗原则,：,尽早治疗、针对病原、静脉,给药、剂量足、疗程够。,B,抗生素选药原则：,致病菌敏感，副作用小。,C,首选抗生素,:,头孢三代类,(,单用一种,),：,头胞呋辛钠、头胞噻,肟钠等。,治疗要点,1,、控制感染,膜下积液：硬膜下反复穿刺将积液放出（放液量每次每侧,15ml,以内）。,脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流。,脑积水：行导水管扩张及脑脊液分流手术。,2,、,治疗要点,脑膜炎球菌,7,日；,肺炎球菌,10,14,日；,流感杆菌,7,10,日。,治疗要点,3,、疗 程,常见护理诊断,/,问题,体温过高,与细菌感染有关,潜在并发症,脑疝、脑积水、硬脑膜下积液,有受伤的危险,与惊厥发作有关,营养失调：,低于机体需要量,与摄入不足、机体消耗增多有关,焦虑（家长）,与预后不良有关,二、化脓性脑膜炎,保持病室的温度在,18,22,，湿度,50,60,；,鼓励患儿多饮水，体温,38.5,时，应在,30,分钟内使体温降至正常水平；,遵医嘱定时给予抗生素；,协助或给予口腔护理，每日,2,3,次；,护理措施,1,、一般护理,维持水、电解质平衡；,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，对,不能进食者，给予鼻饲；,对呕吐频繁者，采取静脉补液方式；,准确记录,24,小时出入量。,2,、 饮食护理,惊厥发作时将患者头偏向一侧；,上好双侧床档，防止坠床；,及时清理患儿呕吐物，保持呼吸道通畅；,翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤 。,3,、 防止外伤及意外,观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度；,评估窒息危险发生的程度，患儿生命体征、神,志、瞳孔的变化；,异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等,大等圆、对光反射减弱或消失）遵医嘱给予镇,静、脱水药；,做好抢救药物及器械的准备；,4,、病情观察,对患儿及家长给予安慰、关心和爱护；,根据患儿及家长的接受程度，介绍病情，讲清,治疗护理方法；,及时解除患儿不适，腰穿后去枕平卧,6,小时；,为恢复患儿制定相应的功能锻炼计划。,5,、健康教育,第三节 病毒性脑炎,是多种病毒感染引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。若病变主要累及脑实质则称为病毒性脑炎，若病变主要累及脑膜则称为病毒性脑膜炎。,大多数患儿病程呈自限性。,病因,80%,为肠道病毒感染,柯萨奇病毒、埃可病毒,单纯疱疹病毒,腮腺炎病毒,乙型脑炎病毒,三、病毒性脑炎,2,、,发病机制,呼吸道,病毒 局部的初期复制,胃肠道,释放入血,病毒血症 发热等全身症状,血脑屏障,中枢神经系统,2,、发病机制,病毒性脑炎引起神经系统损伤，主要由于：,病毒对神经组织的直接侵袭：,病毒大量繁殖，引起神经细胞变性坏死；,神经组织对病毒抗原的免疫反应：,剧烈的组织反应导致神经纤维脱髓鞘病变和血 管及血管周围的损伤。,二、,病因及发病机制,脑组织水肿、软化及坏死，脑膜充血，,脑膜及血管周围有单核、淋巴和浆细胞浸润；,血管内皮细胞及周围组织坏死；,神经髓鞘变性以及神经元破坏。,三、,病理,急性起病，可先有数日前驱症状；,主要症状为,：发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头痛、颈、背、下肢疼痛、畏光等；,意识多不受累，可有颈强直；,无局限性神经系统体征；,病程大多在,1,2,周。,四、,临床表现,1,、,病毒性脑膜炎,A,、,前驱症状：,发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等,2,、,病毒性脑炎,四、,临床表现,B,、,中枢神经系统表现：, 惊厥：全身性或呈惊厥持续状态。, 意识障碍：反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。, 颅内压力增高：头痛、呕吐，前囟饱满,2,、,病毒性脑炎,四、,临床表现,B,、,中枢神经系统表现：,运动功能障碍：可出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽困难。,精神障碍：可发生幻觉、失语、定向力障碍,起病,3,天至,1,周内出现全部临床表现，持续,1,周至数月不等,2,、,病毒性脑炎,四、,临床表现,辅助检查,脑脊液,压力正常或增高，外观清亮,白细胞总数轻度增多，（,10-500,）,10,6,/L,早期以中性粒细胞为主,后期以淋巴细胞为主,蛋白质大多数正常或轻度升高,糖和氯化物正常范围,三、病毒性脑炎,辅助检查,病毒检测,病毒分离及特异性抗体阳性，恢复期时血清特异性抗体滴度高,于急性期,4,倍,具有诊断意义。,三、病毒性脑炎,脑电图,早期弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘,-,慢综合波。,慢波背景活动提示异常脑功能。,辅助检查,三、病毒性脑炎,1,一般处理：,清除口鼻、咽喉分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅；上下磨牙间安放牙垫，防止舌被咬伤；根据病情给氧。,2.,控制惊厥：,选用安定、苯巴比妥钠、,10,水合氯醛等。,六、,治疗要点,3.,抗病毒治疗：,1,） 疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早应用阿昔洛韦，疗程,1,2,周或阿糖胞苷、无环鸟苷治疗。,2,）其他病毒感染可酌情选用干扰素、更昔洛韦、病毒唑、静脉注射免疫球蛋白,等,六、,治疗要点,常见护理诊断,/,问题,体温过高,与病毒血症有关。,有受伤的危险,与惊厥有关。,急性意识障碍,与脑实质炎症有关。,躯体活动障碍,与昏迷、瘫痪有关。,潜在并发症,颅内压增高。,三、病毒性脑炎,护理措施,一般护理,保持病室安静、空气新鲜，绝对卧床休息，病儿头、肩部抬高,20 30 ,侧卧位。,饮食护理,保证足够热量摄入，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食,三、病毒性脑炎,护理措施,心理护理,用药护理,对症护理,1.,发热护理：监测体温，观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物。体温超过,38.5 ,时给予物理及药物降温,三、病毒性脑炎,护理措施,对症护理,2.,精神异常的护理：介绍环境，减轻其焦虑不安。明确刺激源，使患儿离开刺激源。纠正病儿错误概念和定向力错误，提供保护和日常生活的细心护理,3.,躯体移动障碍的护理：协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生；每两小时翻身一次，做好皮肤护理；病情稳定后，及早给予肢体功能锻炼,三、病毒性脑炎,护理措施,病情观察,1.,观察瞳孔及呼吸：防止脑疝形成致呼吸骤停,2.,保持呼吸道通畅：及时吸痰，给氧,3.,保持镇静,健康教育,三、病毒性脑炎,四、脑性瘫痪,（,cerebral palsy,，,CP,）,简称,脑瘫,，,是指从出生前到出生后一个月内，由多种原因引起的非进行性脑损伤。临床以中枢性运动障碍和姿势异常为主要特征，可伴有癫痫、智力低下、视觉、听觉或语言功能障碍等。脑性瘫,痪的发病率为,2,，男孩多于女孩。,病因,母亲妊娠期异常情况致发育异常,出生时危险因素,出生后感染、损伤,影响胎儿早期阶段神经系统发育，以致围生期,发生缺氧缺血等危险。,四、脑性瘫痪,临床表现,运动障碍,运动发育落后和瘫痪肢体主动运动减少，,肌张力、姿势及神经反射异常。,伴随症状,智力低下，听力、语言、视力障碍，认知,和行为异常。,五、脑性瘫痪,临床表现,运动障碍分型,痉挛型（,70%,）,手足徐动型（,20%,）,肌张力低下型,强直型,共济失调型,震颤型,混合型,四、脑性瘫痪,手足徐动型,痉挛型：占,2/ 3,震颤型,肌张力低下型,强直型,共济失调型,单一型,三、,临床表现,1,、临床分型,混合型：,同时具有两种或两种以上类型的表现,临床最多见，病变在锥体系；,表现为肌张力增高，下肢伸直；,扶立时足跟悬空，足尖着地,；,上肢屈曲内收，肘关节、手腕部及指尖关节屈曲。,三、,临床表现,2,、痉挛型,痉挛型,四、脑性瘫痪,病变主要在锥体外系；,患儿在静止时出现手足常出现缓慢的、无规律的、不协调的动作；,肌张力正常。,三、,临床表现,3,、手足徐动型,手足徐动型,五、脑性瘫痪,锥体外系和锥体系同时受累；,肌张力显著降低呈软瘫状；,自主运动很少；,此型见于婴幼儿时期。,三、,临床表现,4,、肌张力低下型,肌张力低下型,五、脑性瘫痪,全身肌张力显著增高，身体僵硬；,肌张力显著降低呈软瘫状。,三、,临床表现,5,、强直型,强直型,五、脑性瘫痪,病变主要在小脑,肌,张力降低，肌腱反射不易引出；,2,岁左右出现步态蹒跚、快速轮换动作差等。,三、,临床表现,6,、共济失调型,静止时震颤。,8,、混合型,同时具有两种或两种以上类型的表现；,以手足徐动型与痉挛型并存多见。,三、,临床表现,7,、震颤型,CT,及,MRI,的出现对脑瘫的诊断起到重要的作用，但脑瘫诊断主要靠,临床检查,，并参照病史,四、,辅助检查,治疗要点,早期发现、早期干预，实施综合治疗和康复,躯体训练、技能训练、语言训练,针灸、理疗、按摩、推拿等物理学治疗,使用辅助矫形器械或支具,手术治疗以矫正肢体畸形，减轻肌肉痉挛,五、脑性瘫痪,常见护理诊断,/,问题,生长发育改变,与脑损伤有关。,有废用综合征的危险,与肢体痉挛性瘫痪有关。,营养失调：,低于机体需要量,与脑性瘫痪造成,的进食困难有关。,五、脑性瘫痪,护理措施,培养自理能力,根据患儿年龄训练适当的日常生活动作，如脱衣、穿袜。,鼓励患儿参加集体活动，调动其积极性,坚持功能锻炼,帮助患儿进行被动或主动的肢体锻炼，配合针刺、理疗、按摩、推拿等，纠正异常姿势,五、脑性瘫痪,护理措施,克服进食困难,1.,进食姿势：脊柱伸直，头稍前倾，收下颌使其贴近胸部，尽量抑制异常姿势,2.,下颌运动：口、唇、舌用冰块冷刺激，促进其闭合；定时做舌的上下左右运动,3.,咀嚼肌训练：饭前用手在面部两侧咬肌处轻轻按摩或热敷,4.,食物选择,五、脑性瘫痪,脑瘫患儿正确的抱姿,五、脑性瘫痪,六、急性感染性多发性神经根神经炎,（,acute infectious polyradiculoneuritis,）,又称吉兰,-,巴雷综合征,（,Guillain-Barres syndrome,，,GBS),，,是以运动神经受累为主的急性周围神经病，主要临床特征为急性进行性对称性弛缓性肢体瘫痪，伴有周围感觉障碍，病情严重者可引起呼吸肌麻痹而危及生命。易发病于夏秋季及学龄前、学龄期儿童。,病因,是由免疫介导的迟发型超敏反应，感染是启动免疫反应的首要因素。最主要的感染因子为空肠弯曲菌、巨细胞病毒、,EB,病毒、带状疱疹病毒、肺炎支原体以及免疫遗传等因素。,六、急性感染性多发性神经根神经炎,发病机制,病毒感染、创伤、手术等刺激因素改变机体的免疫系统，导致淋巴细胞对髓鞘敏感，出现髓鞘损伤和神经脱髓鞘的现象，运动、感觉神经冲动传导速度减慢以致停滞。,六、急性感染性多发性神经根神经炎,临床表现,运动障碍,肌张力减退，下肢对称性、迟缓性肢体瘫痪,2,3,天扩展到上肢、躯干、胸、颈、面部、头部,颅神经麻痹：,面瘫，吞咽困难，进食呛咳,感觉障碍：,手套或袜套状分布感觉减退,自主神经功能障碍：,视物不清，多汗、面色潮红，,腹痛、便秘，尿潴留，血压升高或心律失常,六、急性感染性多发性神经根神经炎,辅助检查,脑脊液检查,发,病第,2,周后出现蛋白,-,细胞分离现象,神经传导功能测试,神经传导速度明显减慢,运动神经反应电位波幅明显降低,六、急性感染性多发性神经根神经炎,治疗要点,支持治疗,保持呼吸功能,药物应用,六、急性感染性多发性神经根神经炎,常见护理诊断,/,问题,躯体移动障碍,与肢体瘫痪、感觉障碍有关。,低效性呼吸形态,与呼吸肌瘫痪、咳嗽反射消失有关。,营养失调：,低于机体需要量,与吞咽困难影响进食有关。,皮肤完整性受损,与肢体瘫痪、长期卧床、感觉异常有关。,六、急性感染性多发性神经根神经炎,护理措施,促进肢体功能恢复,改善呼吸功能,维持足够营养,皮肤护理,健康教育,六、急性感染性多发性神经根神经炎,思考题,化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎的临床表现有何异同？,2.,癫痫发作的护理措施有哪些？,3.,预防小儿脑性瘫痪的措施有哪些？,思考题及参考答案,思考题,小儿化脓性脑膜炎致病菌感染的年龄特点有哪些？,参考答案,0,2,个月：大肠杆菌感染最多见,3,个月,3,岁：流感嗜血杆菌感染为主,5,岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌,思考题及参考答案,思考题,小儿癫痫全部性发作的类型有哪些？,参考答案,强直,-,阵挛发作,失神发作,肌阵挛发作,失张力发作,痉挛发作,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版副标题样式,儿科护理学,（,第,5,版）,配套课件,THANKS FOR YOUR ATTENTION,