第五章胸部体格检查

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五章,胸部体格检查,Physical Examination of the Thorax,胸部,是指颈部以下和腹部以上的区域。,一般是传统的物理方法，按视、触、叩、听诊训序进行。先检查前胸，再检查后胸，后检查背部。,第一节 胸部的体表标志,Surface Anatomy of the Thorax,意义：标记正常胸腔内脏器的位,置和轮廓；,异常体征的部位和范围，,以反映及记录胸腔内脏器,病变在人体体表的投影。,胸骨上切迹,胸骨柄,胸骨角,腹上角,剑突,肋骨,肋间隙,脊柱棘突,肩胛下角,一、骨骼标志,：,Bones of the thorax,胸骨角,意义,是,计数肋和肋间隙序数的标志,向后平对第4胸椎下缘水平；,胸骨角,意义,The level where the trachea divides into the right and left principal (main) bronchi.,气管分为左、右主支气管的水平，即气管杈水平；,胸骨角,意义,平左主支气管与食管交叉处，即食管的第2狭窄处；,胸骨角,意义,平主动脉弓的起、止处；,胸骨角,意义,The azygos vein enters the superior vena cava,奇静脉汇入上腔静脉处；,胸骨角,意义,The boundary line between the superior and inferior mediastina,上、下纵隔分界的标志；,胸骨角,意义,1.,成人为直角,70-110,2.,矮胖,-,钝角,3.,瘦高,-,锐角,4.,横膈的穹隆部,腹上角,由,7-10,肋软骨与胸骨下端构成,70-1100,1.,平第七肋骨水平,2.,第八肋间隙水平,或相当于第八胸,椎水平,3.,作为后肋骨计算,标志,肩胛下角,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,患者低头时自上而下最为向后凸起的一个颈椎棘突，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。,二、垂直线标志,Vertical lines of the thorax,(二)标志线,3.,锁骨中线,7.,腋中线,8.,肩胛线,(二)标志线,3.,锁骨中线,7.,腋中线,8.,肩胛线,(二)标志线,3.,锁骨中线,7.,腋中线,8.,肩胛线,(二)标志线,3.,锁骨中线,7.,腋中线,8.,肩胛线,三、自然陷窝和解剖区域,Natural fossae and anatomical regions,锁骨下窝,锁 骨,锁骨上大窝,锁骨上小窝,胸骨上窝,-,气管居中,锁骨上窝,（左右）,-,相当于双肺尖部上部,锁骨下窝,（左右）,-,相当于双肺上叶肺尖的下部,下方为第三肋骨,胸骨上窝,胸骨柄上方的凹陷处,气管位于其后,胸部的体表标志,肩胛间区,肩胛上区,肩胛下区,肩胛下区（左右）：,肩胛下角的连线与第十二,胸椎水平线之间的区域,肩胛间区（左右）：,两肩胛骨内缘之间的区域,肩胛上区（左右）：,肩胛岗以上的区域，上叶,肺尖的下部,胸部的体表标志,肺和胸膜的界限,：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。 每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。,肺和胸膜的界限(体表投影),肺尖: C6/7-T1,锁骨上缘3cm,肺上界:,肺外侧界: 侧胸壁内部,肺内侧界:(前缘),心脏绝对浊音界,肺和胸膜的界限(体表投影),肺下界,(平静呼气末),前胸部: 6 肋骨,锁骨中线: 第6肋间隙,腋中线: 第8肋间隙,肩胛线: 第10肋骨,后正中线: 11棘突水平,膜胸,：覆盖在,肺表面的胸膜,称为脏层胸膜，,覆盖在胸廓内,面、膈上面及,纵隔的胸膜称,为壁层胸膜。,体表标志,肺体表投影,正面观、背面观,6肋 4肋间,4肋 3胸椎,体表投影,肺体表投影,侧面观,第4肋 第6肋 第4肋,间,第二节 胸壁、胸廓和乳房检查,Examination of chest wall, thorax and breasts,一、胸壁,（chest wall),1.静脉(veins),2.皮下气肿(subcutaneous emphysema),3.胸壁压痛(tenderness),4.肋间隙(intercostal space),胸壁,正常胸壁无压痛。,胸部压痛见于：,肋间压痛：肋间神经炎,肋软骨局部压痛：肋骨软骨炎,胸骨压痛及叩击痛：白血病,胸壁局部压痛：软组织炎症、肋骨骨折,肌肉压痛：肌炎、流行性肌痛等,皮下气肿（subcutaneous emphysema)：,皮下组织有气体积存。,检查手法：,用手按压时，有震动感，似握雪一样的感觉。,用听诊器边加压边听诊，可听到微小的“喳喳”声，似捻发音。,产生原因：肺、气管及胸膜外伤，使气体进入皮下所致。,注意点,检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共,6个,部位，了解有无皮下气肿。,双手按压胸廓的两侧,，检查胸廓的弹性,拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压痛,二、胸廓,(thorax),1.扁平胸 (flat chest),2. 桶状胸 (barrel chest),3 .佝偻病胸(rachitic chest)：佝偻病串珠（rachitic rosary），肋膈沟（harrisons groove），漏斗胸（funnel chest），鸡胸（pigeon chest）。,4.胸廓一侧变形(deformation),5.胸廓局部隆起(local eminence or prominence),6.脊柱畸形引起胸廓改变(spinal malformation ),胸廓,正常人胸廓两侧对称，前后径段于左右径（横径），前后径与横径之比为1：。,异常胸廓,桶状胸：前后径增大，于左右径几乎相等，呈圆筒状。见于慢性阻塞性肺疾病。,扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及正常瘦长体型者。,佝偻病胸廓 (rachitic chest),佝偻病胸：多见于患佝偻病的儿童。,鸡胸：前后径长于左右径，胸骨前凸，前侧肋骨凹陷。,漏斗胸：剑突处向内凹陷显著形成漏斗状。,佝偻病串珠：沿肋软骨走行的球形突起。,肋膈沟：沿膈肌附着的部位向内凹陷，形成沟。,漏斗胸,漏斗胸,桶状胸,扁平胸,Pigeon chest,胸廓前后径略大,于左右径,上下径较短,胸骨下端前突,胸廓前侧壁凹陷,胸廓畸形,胸廓畸形：多由脊柱，特别是胸椎畸形所致。,脊柱弯曲：前凸、后凸、侧凸畸形。,多由于脊柱结核、外伤、发育不良引起。,危害：严重者引起呼吸、循环障碍。,胸廓单侧或局限变形,两侧对比单侧、局限变形,单侧膨隆见于：大量胸腔积液、气胸、心包积液、胸内或胸壁肿瘤。,单侧凹陷见于：肺不张、胸膜肥厚粘连、肺切除术后等,驼 背,三、乳房检查,（examination of breasts,）,（一）视诊（inspection）,1.对称性（symmetry）,2.表面情况（superficial appearance）,3.乳头（nipple）,4.皮肤回缩（skin retraction）,视诊,正,常,乳,房,正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于,锁骨中线第四肋间，,两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。,望诊 对称：,不对称：发育不全，先天畸形，,炎症或肿瘤,表面情况：,皮肤红肿：炎症,局部下陷:橘皮状（乳腺癌）,溃疡、瘢痕及瘘管,乳头位置内陷：乳腺癌,乳晕色素变化：,加深：深棕色 妊娠,肾上腺皮质功能减退,触诊体位,触诊,触诊,触,诊,手,法,左乳房,（二）触诊（palpation）,外上外下内下内上象限乳头,1.硬度和弹性（consistency and elasticity）,2.压痛（tenderness）,3.包块（masses）：location, size, contour, consistency, tenderness, mobility.,4.Lymph nodes。,（二）触诊,检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。,触诊,：硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）,乳房的常见病变,1、急性乳腺炎,乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。,2、乳腺肿瘤,应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。,桔皮样改变,急性乳腺炎,第三节 肺和胸膜的检查,注意事项,：,被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部,室内环境舒适温暖，自然光线良好,顺序：先上后下，先前胸后侧胸及背部,注意左右两侧相应部位的对比,一、视 诊,呼吸运动（breathing movement),呼吸频率 (respiratory frequency),呼吸节律 (respiratory rhythm),（一）呼吸运动,呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。,影响呼吸运动的因素,某些高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。,低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。,代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏代偿性排出CO,2,，使呼吸变深变快。,肺的牵张反射可改变呼吸节律，如肺炎或肺充血，使呼吸变浅和快。,呼吸困难,吸气性呼吸困难(,inspiratory dyspnea,)“,三凹征,”：上呼吸道部分阻塞，吸气时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸气时间延长，常见于气管阻塞，如气管异物等。,三凹征,（二）呼吸频率(frequency),正常成人静息状态下，呼吸为1618次/分呼吸与脉搏之比为1：4。,T1，R 增加4次/分,常见的呼吸频率改变如下：,呼吸增快 24次/分,见于发热、贫血、甲亢、心衰等,呼吸过缓 吸，呼/吸 2：1,常见的呼吸节律改变如下:,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现,浅慢深快浅慢停,呼吸中枢兴奋性降低,常见：中枢系统疾病,某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,特点：,呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸,每次深度相等,机制：,呼吸中枢兴奋性降低,常见：,脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,特点：,呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸,每次深度相等,机制：,呼吸中枢兴奋性降低,常见：,脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸：Biots呼吸,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸,见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,常见异常呼吸类型的病因和特点,触 诊,（一）胸廓的扩张度,thoracic expansion,即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。,前胸廓扩张度的测定 检查者两手置于胸廓,下面的前侧部，左右,拇指分别沿两侧肋缘,指向剑突，拇指尖在,正中线两侧对称部位，,手掌和伸侧手指置于,前侧胸壁。,两手置背部 约第十肋水平,拇指与中线平行,后胸廓扩张度,异常改变,(1)一侧胸廓动度受限 见于一侧,肺部疾病：肺炎、肺不张、肺结核等。,胸膜病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连,肋骨病变：骨折、炎症、结核、肿瘤,胸壁软组织病变：炎症,膈肌病变：麻痹。(2)一侧扩张度增强 见于对侧扩张受限。,（3）两侧的胸廓扩张度均减弱 见于老年人和双肺弥漫性病变 肺气肿、肺纤维化、呼吸肌无力等。,（4）,两侧胸廓扩张度增强见于膈肌运动障碍，腹式呼吸减弱,胸式呼吸代偿增强。,（二）语音震颤,vocal fremitus,产生,为被检查者发出语音时，声波起于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。,检查手法,如右图:,语 颤,Tactle fremitus,手掌腹侧,手掌尺侧,语音震颤,机理:,声带振动(声音) -气道- 肺 -,胸壁 -手感,方法:,yi 声 手掌尺侧感觉 胸壁对称部位,判断:,增强 减弱,语音震颤的强弱,主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁的传导是否良好而定。,正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。,语音震颤的减弱或消失,主要见于：,肺泡内含气量过多,支气管阻塞,大量胸腔积液或气胸,胸膜高度增厚粘连,胸壁皮下气肿,肺,气,肿,大量胸腔积液,语音震颤增强，主要见于：,肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等,接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,传播通路阻塞,共振,机制：,胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼,吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相,摩擦的感觉,特点：,吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显,病因：,胸膜炎（干性）,胸 膜 摩 擦 感,四、叩诊,（一）叩诊的方法 ： 直接叩诊法、间接叩诊法,胸部叩诊时，被检查者,取坐位或仰卧位，放松,肌肉，两臂垂放，呼吸,均匀。,叩诊时应左右、上下、,内外进行对比，并注意,叩诊音的变化。,方法如右图所示：,上 下,内 外,顺 序,（二）影响叩诊音的因素,胸壁组织增厚，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。,胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。,肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊动度震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。,胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。,肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。,（三）叩诊音的分类 清音、鼓音、过清音、浊音、实音。请观右片：,左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音。,（四）正常叩诊音,Traubes鼓音区,清音,（,Resonance,）：,Lung,实音,（,Flat,）,:,Muscles and Bones,浊音,（,Dull,）,: over Heart and Liver,鼓音,（,Tympanic,）,: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音,（,Resonance,）,: Lung,实音,（,Flat,）,:,Spinous,Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,(三）、叩诊音分类,1.,肺上界（肺尖的上界）,（1）方法：,（2）正常范围：4-6cm,左右 右肺尖稍低；, 肩胛带肌肉发达,（3）意义 变浊或清音缩小：肺结,核、肺纤维化,变清或增宽：肺气肿,2.,肺前界：,相当与心脏的绝对浊音界。,前界间浊音区扩大意义：,心脏 扩大、心包积液、主动,脉瘤、肺门淋巴结肿大,前界间浊音区缩小：肺气肿,3. 肺下界：两侧大致相同,（1）正常范围 平静,锁中线 6肋间隙,腋中线 8肋间隙,肩胛下线10肋间隙,（2）体形影响 矮胖:高一肋间隙,瘦长:低一肋间隙,（3）临床意义 降低：,升高：,4.,肺下界活动范围,（,1,）、方法：,（,2,）、正常范围：,68cm,（3）肺下界移动度减弱：4cm,肺组织弹性减退: 肺气肿,肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张,局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后,肺组织炎症、水肿,大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚,膈肌麻痹,（五）胸部异常叩诊音,正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改变存在。,异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直径小于3CM的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。,1. 浊音或实音,（1）肺组织含气减少：肺不张、肺,炎、结核、梗塞,（2）肺内不含气病变：肺肿瘤、,肺包囊病、脓肿未穿破。,（3）胸腔病变：积液、胸膜肥厚,（4）胸壁病变：水肿、胸瘤,胸 腔 积 液,肺下界及其移动范围不能叩出,见于：,肺下界及其移动范围不能叩出,见于：,胸部异常浊音或者实音,肺 癌,2.鼓音：气胸、浅而大的空洞,过清音,3.,过清音,意义：肺气肿,机理：肺泡含气量多，肺泡张力小,意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或,张力性气胸,机理：鼓声+金属性回声,意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、,肺 水肿,机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少,胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部尤为明显，多呈实音。,Damoiseau,曲线,三角浊鼓音区,Garland,三角浊音区,Grocco,(四)听诊,听诊内容,正常呼吸音,异常呼吸音,罗音,听觉语音,胸膜摩擦音,注意事项：,1、最好取坐位，病情严重可取卧位,2、微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽,3、由肺尖开始自上而下，左右对比，上下对比，由前胸到侧胸，最后背部,听,诊,部,位,及,方,法,(,一,),正 常 呼 吸 音,支气管呼吸音,2.,肺泡呼吸音,3.,支气管肺泡呼,吸音,支气管呼吸音,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 “哈！”,2.,呼气音调高，响些，比吸气相长。,3.,正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部,S6,、,S7,及,T1,、,T2,附近。,病理性：,肺组织实变,压迫性肺不张,肺内大空腔,肺,泡,呼,吸,音,细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素,2.,柔和吹风样的,Fu-Fu,声,3.,吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,肺泡呼吸音减弱或消失,产生机制及原因：,进入肺泡的空气流量减少或流速减慢,肺泡呼吸音传导障碍,2.,影响胸廓或肺的扩张,3.,通气动力不足,4.,通气阻力增加,肺,泡,呼,吸,音,增,强,1.,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进,2.,缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等,2.,酸中毒,支气管肺泡呼吸音（混合性）,呼气相与吸气相时间相等，音调相同,正常人：胸骨角，肩胛间区,T3,、,T4,水平,肺尖部,病理：,肺组织实变区域较小且与正常肺组织,参杂并存时,深部实变区被正常肺组织遮盖时,见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,正常呼吸音特点比较,正常呼吸音示意图,（1）异常肺泡呼吸音,1）肺泡呼吸音减弱或消失,胸腔积液、气胸,腹部疾病,支气管阻塞,胸廓活动受限,（1）异常肺泡呼吸音,2）肺泡呼吸音增强,一侧或局部肺泡呼吸音增强,一侧肺或胸腔病变,双侧肺泡呼吸音增强,发热、贫血、酸中毒,（1）异常肺泡呼吸音,3）呼气音延长,慢支、支气管哮喘、,肺气肿,4）呼吸音粗糙,支气管或肺部炎症,（,2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,肺组织实变,（,2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,压迫性肺不张,（3）异常支气管肺泡呼吸音,支气管肺炎,肺结核,大叶性肺炎,（,2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,肺内大空洞,啰 音,定义,:,呼吸音以外的,附加音,分类,:,干啰音,(,Rhonchi,),湿啰音,(,Crackles,Rale,),干啰音,(,哮鸣音,),机制,:,由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音,.,持续时间较长,2.,带乐音的呼吸附加音，音调较高,3.,吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,4.,部位不固定，易变性,干,啰,音,特,点,干,啰,音,的,分,类,哨笛音,(Wheeze),鼾音,(Sonorous),音调 高 低,性质 乐音性 鼾 声,部位 较小的支气管 气管或主支气管,或细支气管,临 床 意 义,双侧性,:,1.,慢性支气管炎,2.,支气管哮喘,3.,心源性哮喘,局限性,:,支气管内膜结核,2.,肿瘤,（2）湿罗音,（moist rale）,1）产生机理,大水泡音,中水泡音,小水泡音,2）听诊特点,3）临床意义,机制：,吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物,时形成的水泡破裂而产生的声音,由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆,裂音,湿,罗,音,断续而短暂，一次即连续多个出现,吸气时或吸气终末时较为明显,部位比较固定和局限,大中小水泡音可同时存在,咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿,啰,音,的,特,点,按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为,:,1.,捻发音,2.,细湿啰音,3.,中湿啰音,4.,粗湿啰音,大水泡音（粗湿罗音）,肺水肿,肺结核空洞,中水泡音（中湿罗音）,支气管炎,支气管肺炎,小水泡音（细湿罗音）,细支气管肺炎,肺淤血,捻,发,音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用,手指捻发的声音,特征,:,音调高 ，大小一致，深吸气末听及,咳嗽后不消失,生理性：老年人，长期卧床的病人,4.,病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,捻,发,音,的,机,制,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相,粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,湿 罗 音 的 临 床 意 义,满布双肺,-,急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底湿鸣,-,心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性湿鸣,-,局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在,小湿鸣音,-,支气管炎或细支气管炎,干罗音与湿罗音的区别,语音传导（语音共振）,机制：,嘱患者发“,Yi”,长音，用听诊器在胸壁上,病理：,1.,语音传导,-,肺内有实变或空洞,2.,语音传导,-,支气管阻塞、胸腔积液、,积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等,疾病,支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音,支气管语音,-,语音共振，伴语颤，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。,羊鸣音,-,语音强度，性质发生变化，颇似“羊叫声”,Yi-a,常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及,语,音,传,导,种,类,产生机制：,与胸膜摩镲感相同。用听诊器听及。似一手掩,耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音,特点：,1.,性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失,2.,最常听到的部位是前下侧胸壁,3.,变化快，短期内出现短期内消失,4.,常伴有胸痛。,胸,膜,摩,镲,音,临,床,意,义,见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，,肺与胸膜常见疾病的体征,肺与胸膜常见疾病的体征,考题,一、胸壁的视诊检查,（一）站位正确,（二）视诊内容,有无肋间隙回缩或膨隆、胸壁静脉是否可见，若可见有无曲张，有无皮疹、瘢痕产、蜘蛛痣,二、测呼吸,1、方法,2、时间,3、计数呼吸的频率,问题：心包摩擦音和胸膜摩擦音听诊如何鉴别？,心包摩擦音为心前区或胸骨左缘第3、4肋间收缩期和最舒张期最清楚，可闻及与心跳一致的类似纸张摩擦的声音，屏气时不消失。胸膜摩擦音一般于吸气或呼气初较为明显，屏气时消失。,三、乳房的视诊检查,1、站位,2.（口述）内容: 对称、皮肤有无回缩、发红、溃疡、乳头的位置大小、是否对称、有无内陷及分泌物。,四、乳房的触诊检查,（一）站位,（二）手法顺序正确及动作规范,（三）触诊的内容：红、肿、热、痛、包块、硬结、弹性和分泌物。,问题：胸骨角定位最重要的意义,是计数肋骨和肋间隙的重要标志,五、胸膜摩擦音的检查,1、站位,2、检查规范、口述内容正确：如有无皮革互相摩擦的感觉。,（考生用听诊器）,提问：潮式呼吸见于何种疾病？,六、胸廓扩张度的检查,（一）站位,（二）检查内容正确,1、前胸胸廓扩张度的检查,2、后胸胸廓扩张度的检查,3、嘱被检查者进行深呼吸,七、胸部的体表标志,问题：,1、什么是三凹征？发生机理是什么？,2、语音共振增强的临床意义,见于在范围的肺实变,3、胸膜摩擦音最常听到的部位,前下侧胸壁,八、肺部的听诊检查,1、考生的站位、被检查者的体位怀姿势,2、检查的部位、方法正确、动作规范,3、听诊内容（语音共振等）,问题：语音共振,九、右下肺移动度的检查,（一）站位,（二）检查的手法正确、规范,1、间接叩法,2、叩诊顺序,3、肺下界移动度的检查（要注意三线）,问题,正常人肺下界移动度,十、语音共振的检查,1、站位正确,2、内容正确、动作规范（用听诊器对比，YI-）,十一、呼吸运动的检查,（一）站位正确,（二）视诊正确并口述内容,1、呼吸运动的类型,2、呼吸频率,3、呼吸节律,问题：乳房皮肤橘皮样改变及乳头内缩的临床意义,