危重型哮喘的机械通气

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重型哮喘的机械通气,2,问题一：是否需要行机械通气？,问题二：无创还是有创？,问题三：怎样设置模式和参数？,问题四：如何监测调整参数？,问题五：何时停顿机械通气？,3,一、危重型哮喘机械通气的指征,绝对适应证：,心跳呼吸骤停,意识障碍或严重受损,呼吸浅慢、不规那么或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制,相对适应证：,极度呼吸困难，特别是PaCO2进展性升高伴酸中毒,伴发顽固性低氧血症,心肌严重缺血,心律失常,4,一、危重型哮喘机械通气的指征,参考指标,不能讲话、尽管呼吸费力，肺部听诊“静胸silent chest,呼吸交替脉、奇脉脉压差15mmHg(2Kg),呼吸频率40bpm,伴大汗淋漓，严重的呼吸肌疲劳或衰竭,既往曾因哮喘严重发作，曾行气管插管机械通气,在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟,5,二、机械通气的方式,非侵入性正压通气(NIPPV)：,简易呼吸囊，无创机械通气CPAP，PSV,无创机械通气的问题：,耐受性？人机协调？,气道分泌物？气道给药？,不宜进展无创机械通气的情况：,低血压，意识不清，危与生命的低氧血症,6,二、机械通气的方式,气管插管进展机械通气：,插管途径,一般经口插管：操作方便，且留置时间短,尽可能用粗管，以利分泌物引流,7,三、机械通气的模式与参数的设定,模式,一般主张用定容模式,定容模式可保证肺泡通气量。,危重型哮喘发作时，气道阻力和PEEPi很大，压力控制通气会造成潮气量低，出现不可承受的低肺泡通气。,而当气道阻塞迅速缓解时，气道阻力迅速下降，又会出现通气过度和呼吸性碱中毒,压控模式？,8,参数设置策略,临床特点：危重型哮喘患者由于支气管的痉挛，引起气体陷闭，导致动态肺过度充气,通气策略：减少动态肺过度充气，减低或防止auto-PEEPi-PEEP,9,Intensive Care Med,1998(24):105-117,动态肺过度充气Dynamic Pulmonary Hyperinflation,PHI,10,如何减少动态肺过度充气,延长呼气时间,RR,Flow,选用方波或减速波,降低所需要的呼气时间,解除支气管痉挛,V t,11,相对高的流速获得平台可以保证气体分布，防止DHI,12,外源性呼气末正压(,PEEP),的应用,对外源性PEEP的应用，目前存在着很大争议,20世纪80年代有文献报道，加用中-高水平的PEEP(20-25cmH2O),可用来翻开闭合的气道以缓解哮喘，对此不少学者认为，此法有导致肺泡过度扩张和呼吸机相关肺损伤的高度危险性！,另有学者指出，哮喘患者气道痉挛导致气体陷闭引起动态肺过度扩张，其主要的措施还是药物治疗解除气道高反响性，通过增加PEEP来翻开气道，作用尚不明确！,现提倡小PEEP的使用5cmH2O,维持陷闭肺泡的稳定，降低患者的吸气触发做功。,对外源性PEEP的应用应慎重！,13,模式与参数设定的参考,初始呼吸参数的设定,通气模式：A/CVC/PC,潮气量：8-9ml/kg或更小,频 率：12-14次/分,吸气流速：60-70L/min减速波或方波,PEEP：5 cmH2O,吸氧浓度：维持SaO290%,调整原那么：Pplat30，保证通气与氧合。,14,四、危重型哮喘机械通气的监测,每分钟通气量VE的需要,气道峰压PIP的限制50cmH2O,吸气平台压Pplat的监测30cmH2O,Auto-PEEP的检测,意识与生命体征防止低血压,血气分析,15,镇静剂、肌松剂的应用,应选用快速和相对短效的镇静药,为使清醒的危重型哮喘患者在气管插管和机械通气时平安有效，几乎都需要应用镇静剂。应用镇静剂可改善患者的舒适度，减少呼吸做功和氧耗！,咪唑安定,异丙酚,慎用肌松剂,以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难,必要时以非去极肌松剂为优先选用,阿曲溴铵、维库溴铵,16,经呼吸机雾化治疗,常用的雾化剂,万托林、爱全乐、,可比特,17,危重哮喘型机械通气的并发症,与,DHI,相关,肺气压伤,低血压,与气管、呼吸机有关的问题,上消化道出血,应急、激素等原因,心律失常,18,五、机械通气的撤离,危重型哮喘的急性发作一旦获得适当控制，随着病情的改善气道阻力开场下降、auto-PEEP减少、与PaCO2恢复正常，镇静药应减量，扶持患者的自主呼吸，考虑撤机。,患者清醒，气道分泌物减少后应拔管。,机械通气的预后,19,危重哮喘机械通气病人文献报道的死亡率,60年代18/125 14.4%,70年代31/183 16.9%,80年代46/382 12.0%,90年代61/571 10.7%,合计156/1261 12.4%,Tuxen DV.Mechanical ventilation in asthma.In:Evans TW,Hinds CJ.Recent Advances in Critical Care Medicine.New York:Churchil Livingstone,1996,166-189,20,危重哮喘机械通气的死因和发生率,脑缺氧性损伤或脑血管意外 36/93 39%,低血压或循环衰竭 15/93 16%,肺炎和或败血症 10/93 11%,呼吸机与管道技术问题 6/93 6%,气胸 6/93 6%,心律失常 4/93 4%,胃肠并发症 3/93 3%,Tuxen DV.Mechanical ventilation in asthma.In:Evans TW,Hinds CJ.Recent Advances in Critical Care Medicine.New York:Churchil Livingstone,1996,166-189,21,总结,22,小结：危重型哮喘机械通气的流程图,开场时呼吸机参数,通气模式：A/C,潮气量：89ml/kg或更小,频 率：1214次/分,吸气流速：60-70L/min减速波或方波,PEEP：5 CmH2O,吸氧浓度：维持SaO290%,是 平台压30CmH2O 否,是 否 减少通气量直至平台压接近30CmH2O,继前使用 增加通气量直至平台压接近30CmH2O PH？,否 是,是 PH？,否 考虑缓慢注 继前使用,射碳酸氢钠,23,谢谢聆听！,24,汇报完毕,谢谢大家,!,请各位批评指正,25,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,