第二讲-MODS的监测护理

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,中南大学湘雅附二院,*,Click to edit Master title style,中南大学湘雅二医院,黄金,多器官功能障碍综合征监测与护理,（,Multiple Organ Dysfunction,Syndrome,MODS,）,内容,1,基本概念,2,护理评估,3,常见护理问题,4,治疗措施,5,监测与护理,2,一、基本概念,3,基本概念,一、历史背景,“,70年代综合征,”,曾用名：序贯性器官功能衰竭,多器官衰竭综合征,多器官衰竭,多系统器官衰竭,1992,年美国胸外科学会和危重病学会（,ACCP/SCCM,）共同倡议，将,MOF,或多系统器官功能衰竭（,MSOF,）改称为多器官功能障碍综合征（,MODS,）,4,基本概念,二、定义,多器官功能障碍,（,Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS,）,是指在发病,24h,以上，有两个或两个以上器官或系统以连锁序 贯性或累加的形式，相继或同时发生功能衰竭，以至不能维持内环境稳定的临床综合征,5,基本概念,MODS,病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高,累及,1,个器官的病死率为,30%,累及两个的病死率为,50%-60%,累及三个以上的病死率为,72%-100%,MODS,一旦成立且累及四个器官以上，几乎,100%,死亡,6,基本概念,三、病因,感染,严重感染、败血症、,SIRS,等均是引起,MODS,最常见和最重要的始动因素,严重感染时细菌释放的毒素可损害肺毛细血管膜，使其通透性增加，肺间质内白蛋白增多，导致肺泡通气功能障碍，致使急性肺功能不全,7,基本概念,三、病因,应激,严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应激因素可导致肠黏膜屏障功能破坏，使肠道内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成肠源性内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可诱发机体器官功能损害,8,基本概念,三、病因,超量快速输血、输液,成人输血量,1800ml/6h,，补充晶体液,6000ml/6h,或,14000ml/24h,可产生循环系统超负荷综合征,低氧血症,各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等,9,基本概念,三、病因,心跳骤停,其他,急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等,10,基本概念,四、发病机制,MODS,的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免疫等诸多方面，现在主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（,SIRS,）很可能在,MODS,发生中起主要作用，失控的全身炎症反应的发病机制有：,1,）缺血再灌注损伤假说,2,）炎症失控假说,3,）肠道细菌、毒素移位假说,4,）两次打击和双项预激假说,5,）应激基因假说,11,基本概念,创伤或感染,血浆酶原：凝血系统、补体、激肽、缓激肽,抗原递呈：巨噬细胞,B,细胞、PMN、VE,促炎细胞因子,抗炎细胞因子,中性粒细胞、血小板、血管内皮细胞激活,远隔器官损伤,MODS,二次打击,过度炎症反应,12,基本概念,五、临床演进,病因,全身炎症反应综合征（SIRS,）,急性呼吸窘迫综合征（SDRA）,MODS,13,二、护理评估,14,护理评估,（二）,身体状况,MODS,的起病通常与感染有关，平均发病时间为,3-7,日。,呼吸系统多是最早累及的器官，,依次为肝、胃肠道和肾等。,消化系统,肝脏血清谷丙转氨酶（,Glutamic-pyruvic,Transaminase,in Serum,，,SGPT,）正常值,2,倍以上、血清胆红素,17.1mol/L,可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可,34.2mol/L,，重者出现肝性脑病。,胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。,早期,可见呼吸频率,(RR),加快至,20,次,/,分以上，吸空气,时动脉氧分压,(PaO2),下降,70mmHg,，动脉氧分压与吸入,氧浓度之比,(PaO2/FiO2),300,。,X,线胸片可正常。,中期,RR,28,次,/,分，,PaO260mmHg,，,动脉二氧化碳氧分压,(PaCO2),35mmHg,，,PaO2/FiO2,300,。胸片可见肺泡实性改变,(1/2,肺野,),。,晚期,呼吸窘迫，,RR,28,次,/,分，,PaO250mmHg,，,PaCO2,45mmHg,，,PaO2/FiO2,200,。,胸片肺泡实性改变加重,(1/2,肺野,),。,呼吸系统,15,护理评估,（二）,身体状况,泌尿系统,轻度肾功能障碍，血容量不足：尿量能维持,40ml/h,，尿钠、血肌酐可正常。进而尿量,40ml/h,，使用利尿剂后尿量可增加，尿钠,20,30mmol/L,、血肌酐为,176.8mol/L,左右。,严重：无尿或少尿,(,20ml/h,，持续,6h,以上,),，利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠,40mmol/L,、血肌酐,176.8mol/L,。非少尿肾衰者尿量,600ml/24h,，但血肌酐,176.8mol/L,，尿比重,1.012,。,16,护理评估,循环系统,心脏是,MODS,的终末器官。心率增快,(,体温升高,1,，心率加快,15,20,次,/,分,),、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶,(CPK,、,GOP,、,LDH),升高，甚至室性心律失常、,-,度房室传导组滞、室颤、心跳停止,内分泌系统,表现为血糖升高或降低,(,血糖,2.5mmol/L,或,7.5mmol/L,）增高，以及酸中毒或碱中毒。血,Na+,125mmol/L,或,155mmol/L,；,pH,7.10,或,7.55,17,护理评估,（二）,身体状况,凝血系统,中枢神经系统,轻者可见血小板计数减少,10010,9,/L,，纤维蛋白原、,凝血酶原时间,(PT),及凝血酶原激活时间,(TT),正常。,进而纤维蛋白原可,2.0,4.0g/L,、,PT,及,TT,比正常值,延长,3,秒，优球蛋白溶解试验,2h,重者血小板计数,5010,9,/L,，纤维蛋白原可,2.0g/L,PT,及,TT,比正常值延长,3,秒，优球蛋白溶解试验,2h,有明显的全身出血表现（,DIC,）,早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、,能听从指令，但有定向障碍,进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或,伸展反应，但不能交谈、语无伦次,重者则对语言和疼痛刺激均无反应,Glasgow,昏迷评分,6(24h,内未用镇静剂,),18,护理评估,(,三,),心理社会状况,紧张与恐惧,大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈的紧张与恐惧，甚至拒绝治疗，不同病因的危重患者，心理紧张和恐惧有不同的特点,19,护理评估,(,三,),心理社会状况,焦虑,表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳，对外界事物失去兴趣,20,护理评估,(,三,),心理社会状况,孤独与抑郁,患者常有孤独感,周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情加重，对治疗没有信心,担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念头,21,护理评估,(,三,),心理社会状况,无力感与绝望感,主要与失去控制和知识缺乏这两种因素有关,失去控制是指患者不能决定自己的照顾行为、社会活动或隐私,知识缺乏是指患者对疾病及其个人、家庭的现在和将来的意义缺乏了解,22,护理评估,(,三,),心理社会状况,期待与依赖,患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更多的照顾,23,护理评估,24,病 症 判 断 标 准,急性心功能衰竭 心动过速、心律失常 心电图异常,急性呼吸窘迫综 呼吸加快、窘迫、发绀， 血气分析,PaO,2,降,合症 需吸氧辅助呼吸 低，呼吸功能异常,急性脑功能衰竭 意识障碍，对语言、疼,痛刺激等反应迟钝,急性肾功能衰竭 血容量正常的情况下， 尿相对密度低，恒定在,尿量减少,1.010,，尿钠及肌酐增多,急性肝功能衰竭 大量腹水，黄疸，神志失常 肝功能异常，血清胆红素增高,应急性溃疡出血 进展期呕血、便血、腹胀、 胃镜、放射线、,B,超可见病变,弥散性血管内 皮肤、粘膜出血、瘀斑， 血小板减少，凝血酶,凝血（,DIC,） 呕血、咯血等 原时间延长，血浆纤维蛋白,原降低，,3P,试验阳性,休克 肢端发凉，尿量减少， 平均动脉压降低，微循环障碍,血压下降,表,MODS,的评估标准,25,三、常见护理问题,26,常见护理问题,体液不足：,与大量失血、失液有关,气体交换受损：,与微循环障碍、呼吸形态改变有关,体温异常：,与感染、组织灌注不足有关,活动无耐力：,与心、肺功能减退有关,潜在并发症：,感染、皮肤受损的危险,焦虑、恐惧：,与担心疾病发展等有关,27,治疗,MODS,的主要措施,消除引起,MODS,的病因和诱因，治疗原发疾病,改善和维持组织充分氧合,保护肝、肾功能,营养支持及代谢调理,合理应用抗生素等,如何治疗MODS？,28,治疗措施,控制休克,休克是,MODS,常见病因，血压过低时应警惕休克的发生，不但要纠正显性失代偿性休克,，,而且要及早注意纠正隐性代偿性休克,。,要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流,心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速扩容,29,治疗措施,控制感染,感染和发生并发症感染是导致,MODS,的主要原因之一，控制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。,根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。,然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。禁止滥用激素和免疫抑制剂。,30,治疗措施,保护肾功能,襻利尿剂使用,在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应用呋塞米,(,速尿,),每半小时静注,1,次， 首次剂量,1mg/kg,此后每次剂量加倍，直至尿量满意为止。一般注射,4,5,次，总量不超过,10mg/kg,合并脓毒症者,即使尿量正常，仍需继续输液以增加血容量，同时应注意避免应用有肾毒性的药物，以维护肾功能。,31,治疗措施,少尿期或无尿期,应严格限制入水量，,每日补液量显性失水非显性失水内生水或每日使病人体重减轻0.5,kg,补充血容量的同时，早期应用呋塞米，反复测定尿量和尿液成分。,纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。,营养：,低蛋白、高热量、高维生素饮食,血液净化,（,腹膜透析、血液透析、血液滤过）,32,治疗措施,多尿期,补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水分量的1/31/2。,纠正电解质,，,每日测定电解质，决定钠和钾补充量,积极治疗感染,及时识别血容量不足,有少尿表现时，应先作补液试验,按脱水性质，合理处理,扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重,限制肾血管收缩药的应用,：,去甲肾上腺素,、,升压素,治疗,DIC,：肝素,33,治疗措施,抗炎症介质治疗,MODS,已被认为是一种,“介质病”,（,Mediators Disease,），在于机体过度释放炎症介质所引起炎症反应失控时，激发的连锁反应导致远距离器官功能障碍或衰竭，以至单纯抗生素治疗或外科手术引流可能无济于事。介质疗法就是针对潜在的启动因子、全身性介质、增效因子和损伤效应器的可能有效的治疗方法。,抗内毒素治疗,抗细胞因子疗法,一是抑制或减少细胞因子的合成或释放；,二是削弱或阻断细胞因子的作用：为了阻断或削弱细胞因子，目前用,3,类药物,抗体：,包括细胞因子抗体或抗受体抗体，可影响细胞因子的释放，例如抗肿瘤坏死因子抗体（,Anti-TNF,）、受体抗体（,Anti-LIIR,）、抗白介素,-1,抗体（,Anti-IL-1,）等,抑制物：,即受体细胞外片段脱落，进入血液循环后与相应细胞因子结合，阻止生物效应的产生,受体拮抗物：,即某些类细胞因子分子与相应的受体结合，使信息的转录机制无法启动。例如，白介素,-1,受体拮抗药（,IL-1R,）、血小板活化因子受体拮抗药（,PAF,）等,34,治疗措施,营养支持,MODS/MOF,是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多,注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器系统的功能,病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等，而且可干扰巨噬细胞功能,35,治疗措施,预防医源性并发症,输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中毒及,pH,值下降等,避免输用库存血，因为库存,6,日以上的血含有大量微粒，包括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症,避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压伤及肺部感染,36,治疗措施,中医中药防治,清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则,通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，进而防治,MODS,37,五、监测与护理,38,监测与护理,（一）监测,呼吸功能监测,一般监测,临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）,X,线检查,痰液检查,39,监测与护理,（一）监测,呼吸功能监测,呼吸机械力学监测,潮气量,(VA),、每分钟通气量（,VE,）、肺泡通气量、气道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（,VA/Q,）等,40,监测与护理,（一）监测,呼吸功能监测,血气分析,动脉血氧分压,（,PaO,2,）,、动脉二氧化碳分压,（,PCO,2,）、,HCO,3,-,、,pH,、,BE,等,呼吸末正压通气（,PEEP),监测肺毛细血管嵌压（,PCWP,）,41,监测与护理,42,监测与护理,循环功能监测,心肌供血,心电监护、监测血氧饱和度（,SaO,2,）、定时行十二导联心电图检查，维持有效血容量，纠正缺氧,前负荷,中心静脉压（,CVP,）、肺毛细血管嵌压（,PCWP,）,43,监测与护理,循环功能监测,后负荷,肺循环的总阻力指数（,PVRI,）、体循环的总阻力指数（,TPRI,）,心肌收缩力,心排血指数（,CI,）、左心室每搏功能指数（,LVSWI,），加强心肌收缩力等,44,监测与护理,45,监测与护理,肾功能监测,尿液监测,包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白等,生化检查,尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除率等,46,监测与护理,内环境监测,酸碱度,(pH,值、血乳酸,HCO3,-,、,BE,等,),电解质,(,钾、钠、钙、镁、磷等,),血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等,胃黏膜,pH,47,监测与护理,肝功能监测,血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬酸氨基转移酶等,48,监测与护理,凝血功能监测,血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原,VII,、凝血因子,V,、凝血酶原等，有利于早期发现和处理,DIC,49,监测与护理,(,二,),护理,一般护理,严格无菌操作,患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。,加强基础护理,加强口腔护理与皮肤护理,床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮,注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成,心理护理,50,监测与护理,呼吸功能障碍护理,卧床休息，尽量减少氧耗量,烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物,保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以促进排痰,使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等,51,监测与护理,心功能障碍护理,定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成,按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。,心功能,级者应绝对卧床休息，生活由护士协助,急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用,30%,50%,乙醇湿化给氧，以祛除泡沫,详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、心律及,ST - T,变化,52,监测与护理,肾功能障碍护理,准确记录出入量,留置导尿管者，应用呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染,监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停搏,透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊乱等并发症,53,54,监测与护理,肝功能障碍护理,限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨,注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展,避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理,55,监测与护理,脑功能障碍护理,注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化,昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等,应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化,56,监测与护理,胃肠功能障碍护理,宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食,呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量,还应注意腹痛、腹泻等情况,57,监测与护理,凝血功能障碍护理,患者应绝对卧床休息，专人护理,少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，进行口腔护理,输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相应处理,抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血,58,监测与护理,营养支持,能量供给为普通患者的,1.5,倍,将氮与非氮能量的摄入比由,1:150,提高到,1:200,，维持蛋白,:,脂肪,:,糖,=3:3:4,尽可能通过胃肠道摄入营养，最佳途径是经口进食,59,目标检测题,一、填空题,1.MODS,的发病基础是,_,，但也可以由,_,诱发。,2.ARDS,病人的临床主要表现为,_,和难以纠正的,_,。,3.ARF,病人尿量少于,_,称为少尿；不足,_,称为无尿。,4.MODS,的受累器官（系统）包括,_,、,_,、,_,、,_,、,_,、,_,及,_,。,5.DIC,的主要病理特点是微循环内广泛性,和受累器官发生,_,及,_,。,60,目标检测题,二、单项选择题,1.ARDS,病人使用人工呼吸机纠正低氧血症最常用的通气方式是：,A.,持续性气道正压通气,B.,持续性鼻导管吸氧,C.,呼吸末正压通气,D.,间歇性鼻导管吸氧,E.,以上都不是,2.,急性肾衰引起少尿或无尿的原因是：,A.,肾小管重吸收增强,B.,肾间质压力增加,C.,肾小球滤过率降低,D.,肾小管机械性梗阻,E.,以上都是,61,目标检测题,二、单项选择题,3.,急性肾衰竭少尿期的护理措施哪项不正确：,A.,纠正酸中毒,B.,限制入水量,C.,可以进食大量蛋白质,D.,禁止摄入含钾食物、药物,E.,可补充必需氨基酸、葡萄糖和维生素,4.,急性肾衰少尿或无尿期电解质的改变哪项正确,A.,高血钾症,B.,高血磷症,C.,低钙血症,D.,高钠血症、,E.,高镁血症,62,目标检测题,二、单项选择题,5.,下列哪项不是尿毒症的主要表现,A.,高热,B.,恶心、呕吐,C.,头痛,D.,抽搐或昏迷,E.,尿素氮增高,6.DIC,使用肝素治疗引起大出血时，应选用：,A.,维生素,K B.,止血敏,C.,安络血,D.,鱼精蛋白,E.6-,氨基易酸,63,目标检测题,二、单项选择题,7.DIC,的常见病因中，应除外下述哪项：,A.,感染,B.,休克早期,C.,创伤,D.,休克晚期,E.,恶性肿瘤,8.DIC,病人初期的症状是：,A.,皮肤瘀斑、血液不易抽出,B.,胃肠道出血,C.,齿龈出血,D.,伤口出血不宜自凝,E.,以上都不是,64,目标检测题,三、简答题,1.ARDS,的护理诊断和预期目标是什么？,2.,简述,ARF,多尿期的护理措施,3.DIC,病人使用肝素治疗时的护理要点是什么？,65,目标检测题,四、病例讨论,患者，男，,25,岁，因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近,6,天来每日平均尿量为,300ml400ml,，并有头晕、恶心呕吐、四肢无力、牙龈出血。体检：,T39,，,P120,次,/min,，,R30/min,，,Bp150/90mmHg,。神志清楚，面色苍白，皮肤可见片状出血点及瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促，有酮味，双肺底部有水泡音。全腹有压痛、反跳痛和肌紧张。,血常规：,WBC 31.0*10,9,/L,、,Hb,74g/L,尿钠：,250mmol/24h,，尿相对密度：,1.010,血尿素氮：,20mmol/L,。请问：,1.,此时机体处于何种状态？,2.,提出护理诊断和护理措施,3.,如何控制输入液体量？,66,为了病人的健康，我们一直在努力,67,Thank you!,68,