第3章康复评定

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一节 运动功能评定,第二节 心肺功能评定,第三节 感知功能评定,第四节 日常生活活动能力和生存质量的评定,第五节 神经肌肉电生理检查,第三章 康复评定,第一节 运动功能评定,一、肌力评定,肌力（muscle strength）是指肌肉收缩的力量。,肌力评定是通过手法或者器械来评定相关肌肉或者肌群收缩的力量的大小或水平，协助诊断引起肌肉力量改变的原因，并指导康复治疗和评定治疗效果的评定方法。,肌力评定的目的,1判断有否肌力低下以及肌力低下的范围与程度。 2发现导致肌肉低下的原因。 3为制订治疗、训练计划提供依据。 4检验治疗、训练的效果。 5判定治疗方法的优劣。 6为临床科研工作提供数据。,肌力异常的原因,l肌肉本身的发育和营养状况异常；2肌肉的张力异常；3肌肉和周围神经的电生理功能异常；4主动收缩相关肌肉本身病损。,肌力评定的方法,徒手肌力评定,徒手肌力评定的基本级别均以下列三项因素为依据：（1）阻力因素（2）重力因素（3）视触觉感知,徒手肌力评定,分级,测试结果,5,完成全关节活动并能抗最大阻力,4,完成全关节活动并能抗中等阻力,3,完成全关节活动并能抗自体重力,2,消除重力下完成全关节活动,1,可见到或扪到微弱的肌肉收缩或肌腱活动，无可见的关节运动,0,无可测知的肌肉收缩,器械评定,等长肌力评定,1）握力 握力（kg）握力指数= 100% 体重（kg）2）捏力3）背肌力 拉力（kg）拉力指数= 100% 体重（Kg）4）四肢各组肌力评定,等张肌力评定,等张收缩（isotonic contraction）是指关节克服最大阻力进行全幅度运动时的肌肉收缩。 1次最大阻力（one resistance maximun，1RM） 10次最大阻力（10RM）,等速肌力评定,等速肌力评定是用等速运动测力训练仪来进行肌力测试的。等速收缩（isokinetic contraction）是在整个运动过程中运动的速度（角速度）保持不变的一种肌肉收缩的方式。,肌力评定的注意事项,1知道最大关节活动度，先作被动活动。2正确测试姿位、平稳运动。3测试动作应标准化。4不能压迫肌肉或肌腱。5抗阻必组连续均匀施加，方向相反，同一强度。6使受试者充分合作。7左右对比。8作横向比较时宜用相对肌力。9适当的测试时机。10不用于痉挛性麻痹及严重疼痛患者。11注意禁忌证。,二、肌张力评定,肌张力（muscle tone，MT）就是身体的原动肌在运动过程中，拮抗肌所产生的与之相反方向的肌肉牵张力。,肌张力评定的目的,1判断有否肌张力改变以及肌张力改变的范围与程度。2发现导致肌张力改变的原因。3为制订治疗、训练计划提供依据。4检验治疗、训练的效果。5判定治疗方法的优劣。6为临床科研工作提供数据。,肌张力异常的原因,弛缓,痉挛,肌张力评定的方法,形态、硬度和运动状态检查,采用量表评定肌张力情况,修订Ashworth痉挛评定量表,分级,特征,1,肌张力轻微增加,1+,肌张力轻度增加,2,肌张力增加较明显,3,肌张力严重增高,4,僵直,偏瘫运动功能的全身肌张力评定量表（MAS法）,分级,表现,1,弛级无力，移动身体部分时未感觉到肌张力。,2,移动身体部分时可感觉到一些肌张力改变。,3,肌张力变化不定，有时弛缓无力，有时肌张力正常，有时张力高。,4,肌张力持续正常状态。,5,在50的时间出现肌张力高。,6,肌张力持续性增高。,肌张力评定的注意事项,与环境相互作用,了解疾病的进程,选用适合评定量表,三、关节活动度的评定,关节活动度,又称关节活动范围（,range of motion,，,ROM,），是指关节运动时所通过的运动弧。,1.,主动关节活动度（,active range of motion,，,AROM,）,2.,被动关节活动度（,passive range of motion,，,PROM,）,关节活动度评定的目的,1.,确定关节活动是否受限，并发现影响关节活动的原因。,2.,确定关节活动受限的程度也就是障碍的程度。,3.,为选择适当的治疗方式，方法提供客观的依据。,4.,判定效果，指导进一步康复治疗。,关节活动度异常原因,1中枢神经系统的病损。2周围神经损伤。3肌肉、肌腱等软组织的病变或损伤。4外伤致关节周围组织疤痕化。5由粘连或疤痕组织所致的皮肤挛缩。6某些内科疾病或手术后长期卧床者。7关节附近骨的疾患。8关节囊中游离体或关节损伤。,关节活动度评定方法,1关节活动度评定工具,（1）测角器（2）其它工具 X线片 卷尺 铅垂线 电子装置 其它工具。,2关节活动度评定方法,0肢位,轴心,固定轴,移动轴,人体常见各关节活动度正常值,（略）,关节,运动,测量姿位,测角器放置标志,正常值,中心,近端,远端,肩,屈、伸,解剖位站立,肩峰,腋中线（铅垂线）,肱骨外上髁,屈,180,o,，伸,50,o,外展,同上,同上,同上（身体外侧缘）铅垂线,同上,180,o,内、外旋,仰卧、肩外展肘屈,90,o,鹰嘴,尺骨茎突,各,90,o,关节活动度评定的注意事项,1,由专人进行。,2宜作左右对比评定。,3不宜剧烈活动后评定。,4关节的主动与被动活动范围应分别记录。,5记录时，主动关节活动度应该书写在括号中以示区别，如左肘屈60（45）。,四、协调与平衡功能评定,协调（coordination）是完成平稳运动、准确和控制良好的运动的能力。,平衡（balance）是由于各种原因使身体重心偏离稳定位置时，四肢、躯干有意识或反射性地活动以恢复身体直立稳定的能力。,协调与平衡功能评定的目的,1评定多块肌肉或肌群共同完成活动的能力。2为制定治疗方案和确定治疗目标提供根据。3确立治疗方法和选择适应性仪器。4判定治疗效果。,协调与平衡功能异常的原因,神经、肌肉和骨关节系统的损伤,认知功能异常,躯体感觉功能异常,视觉异常,前庭系统功能异常,协调与平衡评定的方法,协调（coordination）是指人体完成平稳、准确、有控制的运动能力。平衡（balance）是由于各种原因使身体重心偏离稳定位置时，四肢、躯干有意识或反射性地活动以恢复身体直立稳定的能力。,非平衡性协调评定,试 验 名 称,I指鼻试验,指向他人手指的试验,指对指试验,交替指鼻和指指,V指对掌,总抓握,。,平衡性协调评定,I在正常舒适的位置上维持站立位,两足并拢维持站立位,一足在另一足前方(足尖靠足跟) 维持站立位,单足站,V站着，上肢的交替地放在身旁、头上方、腰部等,外力突然将患者轻轻推离平衡点(注意保护患者),。,简易平衡评定法,体位,分级,表现,坐位,站位,行走,I,静态维持自身平衡10s以上,自身动态维持平衡10s以上（伴随上肢运动可以维持平衡,轻外力作用下维持平衡10s以上（被轻推时，患者可以维持平衡）,五、步态分析,步态（,gait,）是人行走功能的表现形式。,步态分析（,gait analysis,）,步态分析是指采用科学的方法和手段，对被测者的步行功能进行评定。步态分析分为定性分析和定量分析两类，其结果可为临床治疗和科学研究提供依据。,步行周期（,gait cycle,）,站立时相（,stance phase,）,足跟着地期站立中期蹬离期,摆动时相（,swing phase,）,加速期摆动中期摆动末期站立时相,步态分析的目的,1,识别异常步态，帮助临床诊断。,2,协助制定治疗方案，为治疗程序提供依据。,3,筛选患者，快速发现肌力或关节活动度的改变。,4,帮助调整治疗方案和判定治疗效果。,步态异常的原因,有许多原因可引起相对于正常模式的步态异常，最常见的原因有：,1.,在负重或运动期间的疼痛或不适。,2.,肌力低下。,3.,关节运动受限。,4.,共济失调。,5.,骨或软组织病变（包括截肢）。,步态分析的方法,目测分析法,此类方法系由医务人员通过目测，观察患者行走，然后按照一定观察项目进行评定，从而做出步态分析结论。结论性质属于定性分析，不能计量。,Holden步行功能分类量表,级别,特征,0,无功能,I,需大量持续性的帮助,需少量帮助,需监护或言语指导,平地上独立,V,完全独立,常见病理步态定性,（,1,）短腿步态（,short leg gait,）（,2,）减痛步态（,antalgic gait,）（,3,）跨栏步态（,steppage gait,）（4）股四头肌步态（,quadriceps gait,）（,5,）臀大肌步态（,gluteus maximus gait,）（,7,）偏瘫步态（,hemiplegic gait,）（,8,）剪刀步（,scissors gait,）（,9,）小脑性共济失调步态（,cerebellar ataxic gait,）（,10,）帕金森步态（,parkinson gait,）,定量分析法,（1）时间距离参数法 跨距、步幅、步宽、步角、步速和步频（2）运动学参数（3）力学参数（4）肌电活动参数（5）能量代谢参数,步态分析的注意事项,考虑步行活动中各肌群的协调作用,考虑耗能因素。,第二节 心肺功能评定,一、概述,心肺功能,是人体新陈代谢的基础，人体运动耐力的基础。评价心肺功能最主要是评价心肺,运动,功能。,1,.氧运输功能,二、心电运动试验,应用范围,1,.协助临床诊断,（1）冠心病,（2）鉴定心律失常,（3）鉴定呼吸困难或胸闷的性质,心电运动试验,（1）判断冠状动脉病变严重程度及预后,（2）评定心功能、体力活动能力和残疾程度,（3）评定康复治疗效果,心电运动试验,3,.指导康复治疗,（1）确定患者运动的安全性,（2）,为制定运动处方提供依据,（3）协助患者选择必要的治疗,（4）使患者感受实际活动能力，增加参加日常活动信心,心电运动试验,适应证：,病情稳定，无感染及活动性疾病，精神正常及主观上愿意接受检查并能主动配合者。,心电运动试验,禁忌证,（1）绝对禁忌证,1）未控制的心力衰竭或急性心衰,2）严重的左心功能障碍,3）血液动力学不稳定的严重心律失常,4）不稳定型心绞痛,5）急性心包炎,6）严重的未控制的高血压,7）急性肺动脉栓塞或梗死或肺水肿,8）全身急性炎症，传染病和下肢功能障碍等,心电运动试验,9）确诊或怀疑主动脉狭窄,10）严重主动脉瓣狭窄,11）血栓性脉管炎或心脏血栓,12）精神疾病发作期间或严重神经官能症。,心电运动试验,（2）相对禁忌证,1）严重高血压（200/120mmHg）和肺动脉高压,2）中度瓣膜病变和心肌病,3）明显的心动过数或过缓,4）中-重度主动脉瓣狭窄或严重阻塞型心肌病,5）心脏明显扩大,心电运动试验,6）高度房室传导阻滞及窦房阻滞,7）严重冠状动脉左干狭窄或类似病变,8）严重肝肾疾病，贫血等,9）血电解质紊乱,10）慢性感染性疾病,心电运动试验,11）恶化的神经肌肉疾病或风湿性疾病,12）晚期妊娠或妊娠有合并症者,13）病情稳定的心衰患者,14）重症贫血,15）明显骨关节功能障碍,心电运动试验,安全性,心电运动试验死亡率为1/10 000,运动诱发心肌梗塞为4/10 000,心血管意外与病例选择不当有关,严格掌握运动试验的禁忌证和适应证,心电运动试验,检查方法,1,.运动方式,1）活动平板,2）踏车运动,3）手摇车运动,4）等长收缩运动,心电运动试验,2,.运动试验分类,1）极量运动试验,2）症状限制性运动试验,3）低水平运动试验,1）活动平板试验,Bruce方案,Naughton 方案,心电运动试验,STEEP 方案,1）踏车试验,2）手摇车试验,3）等长收缩试验,4）简易运动试验,心电运动试验,4,.主观劳累程度分级,心电运动试验,结果解释,段,6,.,心脏传导障碍,7,.,运动性心律失常,8,.,症状,9,.,药物对试验结果的影响,心电运动试验,1）运动诱发典型性心绞痛,2）,运动中及运动后ST段改变,3）运动中血压变化,三、有氧运动能力测定,耐力,是人体基本素质之一，是指持续进行工作的能力。,分类,一般耐力、力量耐力、速度耐力及专门耐力。,有氧耐力 即,一般耐力，也称有氧运动。,有氧运动能力测定,1,.最大吸氧量,（1）最大吸氧量直接测定,1）心输出量和动静脉氧分压差测定,VO2max=心输出量,动静脉氧分压差,心输出量=每搏量心率,2）呼吸气分析测定,3）运动方案,有氧运动能力测定,4）运动程序,5）VO2max标准,2,.代谢当量,临床应用,1）判断体力活动能力和预后,5METS,- 65岁以下的患者预后不良,5MET,- 日常生活活动受限，相当于急性心肌梗死恢复期的功能储备。,有氧运动能力测定,10METS - 正常健康水平，药物治疗预后与其它手术或介入治疗效果相当,13METS - 即使运动试验异常，预后仍然良好,18METS - 有氧运动员水平,22METS - 高水平运动员,有氧运动能力测定,2）判断心功能及相应活动水平,3）制定运动处方,4）区分残疾程度,5）指导日常生活活动与职业活动,第三节 感知功能评定,一、感觉功能评定,概述：,感觉(sensation)：是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映 。,分类：,躯体感觉,内脏感觉：,浅感觉,(,触，痛，温度,),深感觉,(,运动觉，位置觉，振动觉、压痛,),复合感觉,(,二点辨别，数字识别,),常见感觉障碍的病因,中枢神经系统病变（脑血管意外后、脊髓损伤或病变等）,周围神经病变（如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害等）,外伤（切割伤、撕裂伤、烧伤等）,缺血或营养代谢障碍（糖尿病、雷诺病、多发性神经炎等）,评定,浅感觉检查,痛觉,触觉,温度觉,深感觉,(,本体感觉,),检查,关节觉：,振动觉：,位置觉,运动觉,复合感觉检查（皮质感觉）,必须在深、浅感觉均正常的前提下，复合感觉检查才有意义。,皮肤定位感觉,两点辨别觉,实体觉等,体表图形觉,临床意义,触觉正常而两点分辨觉障碍：额叶疾患,图形觉功能障碍：大脑皮质病变,实体觉功能障碍：丘脑水平以上病变,脑血管意外后偏瘫和神经炎患者：复合感觉障碍,注意事项,患者必须意识清醒,采取左右、近远端对比的原则，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查,被检者闭目，避免主观或暗示作用,二、认知功能评定,概述：,认知是一种人们了解外界事物的活动，即知识的获得、组织和应用过程，它是体现功能和行为的智力过程，是人类适应于周围环境的才智。,失认症评定,评定方法：,Albert划杠测验,删字测验(Diller测验),画钟测验,平分直线测验,Sheckenberg测验,高声朗读测验,Albert划杠测验,评估标准：,无忽视：漏划1或2,可能忽视：漏划323,单侧忽视：漏划23,画钟测验,要求病人在白纸上独立画出一个时钟，并标出给定的时间，例如8点20分。,画钟测验与一些常用的老年智能、记忆和衰退量表如MMSE，GDS，DRS，HDS等都有很好的相关性。且文化相关性很小，操作简单，易于被患者所接受，医生易于掌握。,失用症评定,失用症：在运动、感觉、反射均无障碍的情况下，患者不能按命令完成以前会做的动作。,评定方法：,结构性失用：,运动性失用,意念性失用,临摹立方体用火柴棒拼图积木堆砌,注意事项,宣教：患者或家属,评定气氛：融洽、合作、疲劳情况,评定中不要随意纠正患者的错误反应,应以 “一对一”的形式(即治疗师与患者之间)进行,不得暗示或提示患者,说明评定目的、要求和主要内容,第四节 日常生活活动能力和生存质量的评定,一、日常生活活动能力的评定,（一）ADL定义,（二）ADL范围,1,.运动方面,（1）床上运动,（2）轮椅上运动和转移,（3）室内和室外行走,（4）交通工具的使用,2,.自理方面,（1）更衣,（2）进食,（3）如厕,（4）洗漱,（5）修饰,3,. 交流方面：打电话、阅读、书写、应用计算机能力、识别指示牌及交通信号灯等,4. 家务劳动方面：购物、清洁、洗衣、做饭等家务活动,（三）ADL评定,1,.,目的,（1）确定ADL是否独立,（2）确定ADL独立的程度如何,（3）制订合适的治疗目标及方案,（4）评价治疗效果,（5）判断预后,（6）安排就业或进一步社区治疗,2,.,分类,（1）基本的或躯体的ADL（BADL；PADL）,（2）工具性ADL（IADL）,3,. 评定方法,（1）标准化的PADL评定量表, Barthel指数评定（Barthel index of ADL）：10项评定内容, Katz指数评定：6项内容，7个等级,PULSES评定：六项内容（身体状况 P、上肢功能 U、下肢功能 L、感觉功能 S、排泄功能 E、精神和情感状况 S），简称PULSES,Kenny自理评定：标准化的躯体功能评定,（2）IADL评定量表,功能活动问卷（FAQ）,快速残疾评定量表（RDRS）,二、独立生活能力评定,（一）概念,（二）评定的意义及内容,FIM：两大类，六个方面，即自我照顾、括约肌控制（大小便控制）、移动能力、运动能力、交流能力和对社会的认知能力。共18项，每项1-7分，最低18分，最高126分。,（三）评定方法,（四）结果判断,126分：完全独立,108-125分：基本独立,90-107分：极轻度依赖或有条件独立,72-89分：轻度依赖,54-71分；中度依赖,36-53分：重度依赖,19-35分：极重度依赖,18分：完全依赖,三、生存质量评定,（一）概念,生存质量（QOL）：是评价患者社会适应能力的一个概念（康复医学）,与健康相关的生存质量（health-related quality of life）,（二）评定内容,WHO标准：身体功能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、宗教信仰、精神寄托,（三）评定量表,1,.WHOQOL-100量表,2.健康状况SF36（36-item short-form，SF-36）,3.健康生存质量表（quality of well-being scale，QWB）,4.疾病影响程度量表（sickness impact profile ，SIP）,5.生活满意度量表（satisfaction with life scale，SWLS）,第五节 神经肌肉电生理检查,一、肌电图检查及其临床意义,概述,肌电图（EMG）检查：,是将针电极插入肌肉，记录其电位活动及其变化的一种电诊断学方法，是鉴别神经或肌肉疾病最灵敏的方法。,检查的程序,应根据患者肌肉受累的情况选择性地进行检查。了解其分布情况，确定病变病变的解剖学定位等。,检查步骤：,肌肉静息状态观察,插入活动观察,最小肌肉收缩活动观察,最大肌肉收缩活动观察,诊断性肌电检查,检查部位：,肌源性病变,神经根或神经丛病变。,临床意义,确定神经系统有无损伤、损伤部位、神经源性异常与肌源性异常,作为临床康复评定的指标,表面肌电图：,功能训练中各肌肉运动情况,生物反馈,疲劳分折,注意事项,有创检查：应与患者沟通,检查体位：取平卧位,检查后的当日不做物理治疗和其他检查,空腹时不宜进行,二、神经传导速度测定,概述,神经传导速度测定(nerve conduction velocity，NCV)：是研究周围神经的感觉或运动兴奋传导功能。,优点：方便、无痛,NCV分类：,感觉神经传导速度测定,运动神经传导速度测定,临床意义,髓鞘损害,轴突病变,三、诱发电位测试,概述,广义的诱发电位指一切刺激激发的电位。,分类,躯体感觉诱发电位(somato sensory evoked potential，SSEP，SEP),视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP),脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential，BAEP),事件相关电位(event related potential，ERP),运动诱发电位(motor evoked potential，MEP),躯体感觉诱发电位,(somato sensory evoked potential，SSEP，),临床意义：,证实周围神经损害,证实中枢局限性损害,作为手术监测的指标,药物毒副作用的监测,作为康复过程中好转或恶化的指标,视觉诱发电位,(visual evoked potential，VEP),用光刺激，在枕部记录的皮层电位。,两类电位异常：,1、视神经炎和多发性硬化等脱髓鞘疾病，其主要特征是P,100,潜伏期延长。,2、轴索变性，VEP的主要表现是波幅下降。原因多为颅内肿瘤等占位病变，脊髓小脑变性等。,脑干听觉诱发电位,(brainstem auditory evoked potential，BAEP),声刺激后最早反应的10ms以内的一群电位，主要是脑干结构的听反应。,事件相关电位,(event related potential，ERP),与某种事件有关的电位,分类：,1、外源性ERP，它有赖于感觉通道的完整性。,2、内源性ERP，有赖于内部联系的完整。,运动诱发电位,(motor evoked potential，MEP),指应用电或磁刺激皮层运动区或脊髓，产生兴奋，通过下行传导径路，使脊髓前角细胞或周围神经运动纤维兴奋，在相应肌肉表面记录到的电位。,用于确定运动神经系统的功能状态,与体感诱发电位、视觉诱发电位、听觉诱发电位等方法共同构成传入、传出全面检查，成为完整的功能评定系统。,临床意义,作为诊断手段，临床可应用于多发性硬化、运动神经元疾病、脊髓型颈椎病、放射性颈椎病、遗传性痉挛截瘫、偏瘫等疾病,作为预后的依据,作为监测的手段,作为疗效评定的手段,