抗凝剂皮下注射的临床实践

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,*,*,Edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症医学科共享课程第二讲,抗凝剂皮下注射的,临床实践,河北北方学院附属第一医院,重症医学科 丁维敏,静脉血栓栓塞症(Venous ThromboembolismVTE)系骨科、冠脉支架植入、心脏外科等术后,、,ICU,危重患者,常见并发症。抗凝剂皮下注射是目前预防VTE发生的主要手段之一。至今尚无规范统一的抗凝剂皮下注射操作标准和护理方法，需要建立合理的操作方法和护理规范，以提高抗凝剂皮下注射的疗效,。,背景,目前临床上使用抗凝剂皮下注射的专科较多,，,不同专科的护士对抗凝剂皮下注射有着不同的理解和操作方法，在注射部位、穿刺角度、注射前是否需要排气和抽回血,、,推注药液速度、拔针后是否需要按压注射点及按压时长等很多操作细节上存在争议,。,背景,皮下注射部位的选择,皮下注射时是否需要排气,皮下注射的进针角度,皮下注射时是否抽回血吗,皮下注射时的推注速度,皮下注射的按压要求,规范抗凝剂皮下注射操作标准,皮下注射的不良反应及处理,目录,皮下注射部位的选择,李小寒，尚少梅基础护理学,M,北京：人民卫生出版社，,2012,：,340-341,Annersten,M,，,Willman,A,Performing subcutaneous injections,：,aliterature reviewJ,Worldviews,Evid,Based,Nurs,，,2005,，,2(3),：,122-130.,皮下注射部位的选择,腹部皮下组织丰富，注射范围相对较大，是皮下注射低分子肝素的首选部位。,惠艳等研究,提出,有规律地更换腹部注射部位,，能明显减少出血。建议注射部位为脐周左右10cm，上下5cm，避开脐周l2cm，每针间隔2cm皮下注射。,de Campos JDF,，,da,Silva JB,，,Beck ARM,，,et a1,Subcutaneous administration technique of,lowmolecular,weight,hepafins,：,An integrative reviewJ,Clin,Nurs,Stud,，,2013,，,1(4),：,36-44,惠艳,张玉玲,姚志蓉,.,规律轮换注射部位减少注射低分子肝素致皮下出血的研究J,.,护理研究,2008,22(10),:,2700-2701,.,2cm,2cm,皮下注射部位的选择,朱红芳,汤磊雯,贺晓莉,等,.,抗凝剂皮下注射护理规范的循证实践J,.,中华护理杂志,20,15,50,(1),:33,-,37.,皮下注射部位的选择,皮下注射时是否需要排气？,注射前不排气（VB级证据),。,临床上使用的抗凝剂多为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有,0.1ML,的空气，注射时将针头朝下。空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血。,张静华，杨永丽，胡家丽低分子肝素皮下注射方法研究新进展,J,齐齐哈尔医学院学报，20l,0,，3l(2)：256，257,粱会英低分子肝素皮下注射的护理J,巾I叫现代药物应用，20104(12)：195196,曾静周琴减少注射低分子肝索皮下瘀血的护理研究进展J现代中西医结合杂志，2011，20(3)：389390,皮下注射的进针角度,传统斜角30-40度进针稳定性差，容易移位，而且,涉及部位较多，如针头不慎刺入血管，只压迫穿刺点不能有效的压迫止血，又因低分子肝素为抗凝药，损伤小血管易引起出血使腹壁皮下组织形成淤血，瘀斑。,对于,BMI,不同指数的人群,进针过浅：,药液进入皮内引起出血、疼痛,进针过深：,药液进入肌层引起深部血肿,李小寒，尚少梅基础护理学,M,北京：人民卫生出版社，,2012,：,340-341,皮下注射的进针角度,国内外研究者提出了垂直进针、保持皮肤皱褶的注射方法：,注射时用左手拇指和食指以,5,6cm,范围捏起皮肤成一皱褶，,右手执笔试持针，,在皮肤皱褶顶部以90度角,垂直进针,，,针头刺入深度,0.8-1.2cm。,优点：提起腹壁皮肤垂直刺入，对局部皮下组织损伤小，不易引起出血。,Hunter J,Subcutaneous injection techniqueJ,Nursing Stan,dard,，,2008,，,22(21),：,41,一,44,Gray T,，,Miller H,Injection techniqueJ,The Foundation Years,，,2008,4(6),：,252-255,焦呖，陈景侠，孙友芳，等低分子肝素钙皮下注射法的改良与研究,fJ,中华全科医学，,2012,，,10,(12),：,19751976,李淑珍，陈爱兰，岳焕菊不同方法皮下注射低分子肝素对患者疼痛感的影响,J,国际护理学杂志，,2013,，,32(7),：,197198,Company Logo,皮下注射时抽回血吗？,注射前不抽回血(I B级证据)。,2011年出版的中国糖尿病患者胰岛素使用教育规范，胰岛素腹部皮下注射技术中没有“抽回血”的步骤”。临床操作时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针(握笔式)，很难抽回血。,惠艳张玉玲，姚志蓉规律轮换注射部位减少注射低分子肝素致皮下出血的研究J护理研究，2008，22(10)：2700-2701,粱会英低分子肝素皮下注射的护理J中国现代药物应用，20104(12)：195196,汪明杰皮下注射低分子肝素钠不同进针方法对皮下瘀斑的影响Jj齐齐哈尔医学院学报，200829(7)：890,徐雪敏，戴晓光，张素莲按压对注射低分子肝素致皮下出血的影响J吉林医学，2009，30(22)：2909-29,1,0，,皮下注射时推注速度,注射速度采用10s持续注射后等待10s再拔针(B级证据)。,张菊霞等的研究也证实，注射过程中使用推注时间为10s，然后停留,10s,的方法可明显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。,过快,刺激局部毛细血管引起出血,过缓,针尖长时间留在皮下、药物,的刺激,加重局部疼痛、痉挛,Akpinar RB,Celebioglu A.Effect of injection duration on bruising associated with subcutaneous heparin:a quasi-experimental with-subject design J.International Journal of Nusring Studies,2008,45(6):812-817.,张菊霞，马玉霞温玉洁，等,.,皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响,J,中华护理杂志，2014,49(2)：233,-,235,皮下注射后需要按压吗？,注射后无需按压(B级证据)。,对于注射后局部是否要按压，按压时间的长短争议较大。研究也较多。拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需按压。,许秀丽等研究发现，局部压迫3min可以有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率。,王蓓研究表明，局部按压时间大于或等于10min为减少皮下出血及淤血的最佳时间，但文章也指出，压迫时间长会使护士的执行率低，指导患者或家属自己按压，力度很难掌握甚至造成相反的结果。,有报道指出按压时间越长(35min)，出血的发生率有下降的趋势，但这增加了护士的无效工作时间，又由于护士往往指导患者或家属自己按压，由于压迫力度、时间很难掌握，反而易造成相反的结果。,徐雪敏，戴晓光，张素莲按压对注射低分子肝素致皮下出血的影响J吉林医学，2009，30(22)：2909-29,1,0,.,刘萍低分子肝素钠两种皮下往射法的临床观察J齐鲁护理杂志2006，12(2)：307,杨静，关艳霞，范文静按压对注射低分子肝索致皮下出血的影响iJ中国实用护理杂志，2007，23(8)：52,-,53,规范抗凝剂皮下注射操作标准,患者取平卧屈膝位或坐位,消毒局部皮肤,垂直角度拔出针帽,规范抗凝剂皮下注射操作标准,将针头朝下,空气弹至药液上方,不用排气,用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以执笔式持针,固定针头,垂直,进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度),一般,为,0.81.2cm,。,无需抽回血,将推注杆推至注射器底部,，,10s持续注射后等待10s再拔针,，,注射,时应深入脂肪层，固定好针头并全程始终保持皮肤褶皱状态。（褶皱法能始终保持药液均匀注入皮下组织）,用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器。,不按压,皮下注射的不良反应,疼痛,皮下出血,硬结,腹壁血肿,原因分析,注射过浅,：,皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。,药液残留,：该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。,原因分析,注入药液速度过快,：注入速度过快使局部浓度过高，产生疼痛形成硬结。,注射部位,：未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。,拔针方法欠准确,：拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。,皮下注射不良反应处理,自行吸收或局部贴水胶体,1.01.5,不等的固定结节，为局部小血肿,皮下注射不良反应处理,冷敷,当发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压,30,分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。,皮下注射不良反应处理,穿刺抽吸,如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。,皮下注射不良反应处理,手术,腹壁血肿,抗凝剂皮下注射的临床实践效果,提高患者的护理质量,提高护士执行力,保证药物疗效,促进医疗安全,提高病人对护理工作的满意度,小结,皮下注射低分子肝素钙的操作中，采用有规律地轮换注射部位，,预灌针剂，注射时不必排气，提起腹壁皮肤形成皱褶垂直进针，不抽回血，注射时10s持续注射后等待10s再拔针，,不按压，可以有效地降低了皮下出血的几率，减轻病人的疼痛，缓解病人因住院而产生的不良情绪。,谢谢各位聆听,