重症肌无力的手术治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,重症肌无力的手术治疗,重症肌无力的手术治疗重症肌无力的手术治疗重症肌无力（myasthenia gravis）重症肌无力MG，是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳（眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、苦笑容等），症状严重会使呼吸肌无力，导致呼吸困难，甚至危及生命。,重症肌无力（,myasthenia gravis,）,重症肌无力,MG,，是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳（眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、苦笑容等），症状严重会使呼吸肌无力，导致呼吸困难，甚至危及生命。,重症肌无力定义,定义：,重症肌无力（,Myasthenia Gravis,，,MG,）是一种重点累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体,，,主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的自身免疫性疾病。,病生理基础：,体内异常产生的自身抗体封闭了神经,-,肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体，神经肌肉接头传导发生障碍性，产生受累肌群的无力症状。,发病率：,为万人，可发生于任何年龄，男性与女性之比为,2:3,。,中国指南,2015,发病机制及现状,NMJ,突触后膜乙酰胆碱受体自身免疫性疾病,临床表现,部分或全身骨骼肌无力和易疲劳,活动后加重，休息,(,晨轻暮重,),和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻,主要症状,眼外肌无力（,90%,的病例眼外肌麻痹）,脑神经支配的骨骼肌,明确诊断，要做新斯的明试验和肌电图，观察眼睑等和肌力相关的症状,65%-80%,有胸腺增生,，,10%-20%,伴发胸腺瘤,临床表现,全身骨骼肌均可受累，眼肌受累最为多见,症状波动，晨轻暮重，疲劳后加重,可从一组肌肉无力开始，在一至数年内逐步累及其它肌群,四肢多累及近端肌，部分以远端肌无力为主,严重病者可因呼吸肌受累而呼吸困难,晚期病人可出现肌萎缩,临床表现,任何年龄均可罹病，女性略多于男性,成年人重症肌无力有两个发病高峰,第一个高峰为,20-30,岁，以女性多见，常伴胸腺增生；,第二个高峰为,40-50,岁，男性较为多见，常伴胸腺瘤和其他自身免疫性疾病,我国肌无力病人中，,14,岁以下儿童约占,15-25%,左右，高于白种人的报道,临床分型,Osserman,分型,I,型,(,单纯眼肌型,),：表现为单侧或双侧复视及眼肌下垂，,IIa,型,(,轻度全身型,),，,IIb,型,(,重度全身型,),：表现为咀嚼无力，吞咽困难，食物反流，语言含糊，鼻音重，,III,型,(,急性爆发型,),：全身肌无力迅速出现,并有明显的呼吸困难，,IV,型,(,晚期严重型,),。,WHO,组织分型,A,型和,AB,型为良性肿瘤，,B1,型为低度恶性，,B2,型为中度恶性，,B3,型与胸腺癌均为高度恶性，侵袭性强。,C,型为胸腺癌。,临床类型,按受累肌群分类,眼肌型,延髓肌型,全身肌型,脊髓肌型,诊断,临床诊断,典型的受累骨骼肌极易疲劳，经休息后缓解,晨轻暮重现象,疲劳试验（,+,），如落幕现象,新斯的明试验阳性,新斯的明试验,记录病人肌无力程度,肌注新斯的明,0.5-1mg,30,分钟后比较肌注前,后肌力改变,胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,重症肌无力治疗方式,药物治疗,2.免疫抑制剂,3.,血浆置换,手术治疗：,手术切除胸腺是重症肌无力有效治疗手段,（,胸腺扩大切除术是治疗重症肌无力最重要的方法,）,治疗策略,1,、有手术适应证的首选手术治疗，必要时术后可予以皮质激素冲击及加用其它免疫抑制剂治疗。,2,、病情严重不能手术时，可予血浆交换配合皮质激素治疗，逐渐过渡到单用皮质激素治疗，等病情好转且稳定后行胸腺切除，于,2,4,年内缓慢减量至停药。,3,、不能做胸腺切除的病人，给予皮质激素冲击治疗，同时加用依木兰或环胞菌素,A,。,4,、不能做胸腺切除，又不能进行皮质类固醇治疗的患者考虑用依木兰或环磷酰胺治疗。,5,、不能用上述治疗的患者可选用大剂量免疫球蛋白治疗，该治疗也可和上述治疗合用。,6,、对症治疗，斯地明类药物。,胆碱酯酶抑制剂治疗,此类药物是治疗所有类型,MG,的一线药物，用于改善临床症状，特别是新近诊断患者的初始治疗，并可作为单药长期治疗轻型,MG,患者。不宜单独长期使用胆碱酯酶抑制剂，其剂量应个体化，一般应配合其他免疫抑制药物联合治疗。胆碱酯酶抑制剂中溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。不良反应包括：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和口腔及呼吸道分泌物增多等。国内一般最大剂量为,480 mg/d,，分,3,4,次口服。,胸腺切除的理论基础,消除,自身抗体介导的乙酰胆碱受体的损害,乙酰胆碱受体抗体,大部分合成于胸腺,对乙酰胆碱受体抗体,的,产生有促进作用,“,肌样细胞,”,产生胸腺,阻止乙酰胆碱合成和释放的胸腺素产生胸腺,T,淋巴细胞在胸腺内致敏,上述抗体、细胞等大部分活化、产生于胸腺,胸腺瘤手术切除指征,14,岁以上胸腺增生者及胸腺瘤者,;,小儿眼肌型肌无力病例药物治疗无效后也应手术治疗，但有人提出对,10,岁以下的肌无力病人决定手术要慎重。,所有的全身型肌无力病人均应早期实施胸腺切除术。,所有成人肌无力病人，一旦发展为全身型，应尽快做胸腺切除术，特别是,55,岁的病人，但年龄并不是手术的禁忌证。,服用药物效果不佳；无法承受药的副作用；合并胸腺瘤时。并提出初期临床症状轻，可服药物治疗，一旦病情加重或发展为全身型，则建议手术治疗。,单纯眼肌型药物不能控制者亦应手术治疗，眼肌型术前不能排除小胸腺瘤，故要手术治疗。,切除范围,彻底或广泛切除肿瘤,切除肿瘤包膜,切除纵隔胸膜和心包反折前的软组织,切除两侧膈神经前的软组织,切除左右无名静脉，无名动脉周围脂肪组织,切除颈动脉周围脂肪组织,膈神经受侵,一侧膈神经受累，同时肿瘤可以根治性切除，肺功能允许，不合并重症肌无力时：行根治性切除，切除受累膈神经,双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿瘤无法根治性切除 ：行肿瘤部分切除术，保留双侧膈神经。,前纵隔手术常用体位及切口,半 仰 卧 位,常规开胸手术切口,胸腔镜手术切口,术式比较,正中切口入路,经右胸或双侧胸腔镜入路,剑突下入路,术野清晰、左右侧胸腺均可,以清晰分离,切口,小，损伤少，出血,少,住院,时间,短，费用少,切口大，需劈开胸骨,出血多，疼痛明显,术后恢复慢,胸廓稳定性差,对心肺功能影响大,术,后并发症,多，恢复慢,住院,时间长,易损伤,肋间神经，发生肋间神经痛,胸腺切除或不完全，易损伤肺,双侧入路手术时间长，损伤大,术,后要放胸腔闭式,引流进入胸腔,剑突下入路,手术入路,（经胸腔镜下剑突下切口胸腺扩大切除术）,经剑突下长2 cm切口为观察孔,双侧锁骨中线肋弓下缘处为操作孔,剑突下入路胸腺扩大切除,认识胸腺,-,胸腺的形状,胸腺常分为不对称的左、右两叶，呈上尖下宽的锥体形或窄长形，前面略凸，后面微凹，前后稍扁。,外科手术中胸腺一般分5种形态：H型、蝶型、三角形、条型和多叶型，以H型多见。,术后用药,术后继续用抗胆碱酯酶药物和激素，用量同术前用量，用药要求按时、有效安全，严密观察药物疗效及副作用，术后易因药 量不足或过量而诱发危象发生。用药后主要观察瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等，最好列出每次用药时间，剂量及药物反应表。术后禁用或慎用止痛药物，注意水电解质平衡，因水电解质失衡可诱发危象发生,术后用药,禁用的抗感染药物包括：,链霉素、双氢链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、紫霉素、妥布霉素、杆菌肽、多粘菌素、四环素、氨苄青霉素、红霉素等。,禁用的心血管药物包括：,利多卡因、奎尼丁、心得安、心律平、异搏定等。,禁用的抗癫痫药物包括：,苯妥英钠、乙琥胺等。,禁用的抗精神病药物包括：,氯丙嗪、地西泮、氯硝西泮等,禁用的麻醉药物包括：,吗啡、度冷丁等。,其他禁用的药物包括：,青霉胺、氯喹等,其他注意事项包括：,禁用肥皂水灌肠,；注意休息、保暖；避免劳累、受凉、感冒、情绪波动等情况。,肌无力危象的预防,呼吸道管理 大部分文献报道,MG,术后危象的发生与呼吸道感染有密切关系，即呼吸道感染很易诱发,MG,危象，故术后呼吸道管理显得非常重要，术后应保持呼吸道通畅，防止分泌物潴留，采取积极主动有效的排痰措施，防止发生呼吸道阻塞和坠积性肺炎。,加强氧疗法：术后鼻导管或面罩吸氧，一般,2-4L/,分，给氧,72,小时。,肌无力危象,患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危象。是重症肌无力的危重状态。,肌无力危象包括,:,肌无力危象,:,抗胆碱酯酶药物剂量不足,胆碱能危象,:,胆碱酯酶抑制剂,(ChEI),过量,反拗性危象,:,对抗胆碱酯酶药物不敏感,肌无力早期症状,早期病人表现较为突出的是二氧化碳潴留，病人会出现,烦躁、呼吸浅促、出汗、血压升高等非特异性症状，而氧饱和度经常是正常的，因此不应依赖监护仪上的氧饱和度监测值，而应该密切随访动脉血气,，如果出现典型的,II,型呼衰，则应紧急情况下可予面罩气囊辅助通气，随后立即行气管插管,/,气管切开和人工呼吸机辅助呼吸。一旦发生危象，不是一下子能挺过去的，所以不要犹豫、该插管时早插管，经恰当的治疗，大部分病人都能度过危机,。,插管上呼吸机,丙种球蛋白（考虑经济状况）,激素应用（冲击或口服）,呼吸道管理和营养支持,危象的处理,各种治疗的起效时间,治疗方法,起效时间,吡啶斯的明,10-15min,血浆置换,1-14,天,静脉丙球,1-4,周,强的松,2-8,周,硫唑嘌呤,3-18,月,环孢霉素,2-6,月,霉酚酸酯,2-6,月,糖皮质激素,常用激素的特性比较,激素 抗炎作用相当剂量潴水钠 药理半衰期,强的松,3.551,12,36h,甲强龙,54 012,36h,地塞米松,300.75 036,54h,部分,MG,病例胸腺切除效果不佳,可能是：,胸腺切除不完全；,神经肌肉接头处的损伤已不可逆；,在胸腺外，如脾脏和周围淋巴结中的淋巴细胞群仍引起类似胸腺的影响 。,预后,I,期即所谓的非侵袭性胸腺瘤，胸腺瘤的,10,年存活率为,86%,100%,；,II,期以后均为侵袭性胸腺瘤，,II,期胸腺瘤,10,年存活率为,60%,84%,；,III,期胸腺瘤,10,年存活率为,21%,77%,；,IVa,期胸腺瘤,10,年存活率为,26%,47%,Thank you!,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,