脓毒血症97569

,*,*,脓毒血症,sepsis,一、定义,脓毒血症（,sepsis,）：,是指,侵入血液循环的病原微生物及其毒素等，激活宿主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和内源性炎症介质，引起,全,身炎症反应综合征（,SIRS,），,并进一步作用于机体各个器官、系统，造成组织、细胞破坏，代谢紊乱，功能障碍，甚至,多器官功能衰竭,，导致以,休克,为突出表现的危重综合征。,故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。,二、脓毒症的相关定义：,SIRS,：,由感染或非感染因素引起的,全身炎症反应综合征,(SIRS),脓毒症,“,sepsis,”一词,来源于古希腊词,意为,“,腐烂的肉,”。是指,由,感染引发的,SIRS,总结为,机体对感染的全身性反应,严重脓毒血症：,脓毒症伴发,至少一个急性脏器功能障碍,或组织低,灌注或低血压状态,脓毒性休克（,septic shock,）：,脓毒症伴发经早期液体复苏,后难以纠正的,低血压,MODS:,机体在遭受严重感染等急性应激性损害,24,小时后，同时或序,贯出现,两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭,的临床综合征,感染,-SIRS-SEPSIS-,重症,SEPSIS-SEPTIC SHOCK-MODS,免疫在感染进程中起重要作用,局部炎症,全身炎症,(SEPSIS),适度反应,免疫反应紊乱,MODS,、,MOF,痊愈,感染,严重脓毒症、,DIC,、脓毒性休克,凝血紊乱,失控的全身炎症反应（,SIRS,）可以造成免疫功能紊乱,(,细胞免疫功能下调,),免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,三、五次关于脓毒症的重要会议,1991,芝加哥会议,2001,华盛顿会议,2002,巴塞罗那会议,2004,新奥尔良会议,2008,sepsis guideline,美国胸科医师学会和危重病医学会,(ACCP/SCCM),联合会议委员在芝加哥商讨达成共同共识，对,sepsis,及其相关名词术语作出,明确定义,，推荐在今后临床和基础研究中应用新的概念和标准,美国华盛顿,“,国际脓毒症,”,会议，在明确,sepsis,定义的基础上，起草了,严重感染和感染性休克指南,巴塞罗那宣言,目标：在,5,年内将脓毒症的死亡率减少,25%,。拯救脓毒症运动,(SSC),开始,SSC,（,Surviving Sepsis Campaign,）,重新讨论严重脓毒症和感染性休克,治疗指南,。指南强调病因治疗，忽视整体治疗，,于,2004,年发表在,Care Med,杂志上,由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的,过度激烈全身炎症反应,，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现，其发生与否及轻重程度,取决于机体的反应性,。,四、流行病学,美国：,750,000,例严重脓毒症,/,年，,病死率约,29%,欧洲（,SOAP,）：,ICU,病人脓毒症患病率,35%,，病死率,27%,法国：,1979,年,83/10,万，,2000,年,240/10,万,1958,1997,年文献：,脓毒症休克的死亡率下降，,但由于发病人数增多,所以死于脓毒症的病人总数是增加的,病原微生物学（严重脓毒症和休克）,革兰阴性菌，以往多,革兰阳性菌,真菌,寄生虫感染,约,1/3,的脓毒症病人找不到明确的致病菌,革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大,脓毒症的诊断并,不一定需要阳性的病原菌培养结果。,Angus DC,et al.Crit CareMed,2001,29:1303-10,Vincent JL,et al.Crit Care Med(in press),Martin GS,et al.N Engl J Med,2003,348:1546-54,四、流行病学,五、,sepsis,的诊断：,SIRS+,组织低灌注与休克,+,脏器功能障碍或衰竭,SIRS,的诊断依据：,T,38,或,36,P,90,次分,R,20,次,/,分或过度通气,PaCO,2,32mmHg,WBC,12.0,10,9,/L,或,4mmol/L,的患者立即开始,液体复苏,复苏目标,1C,CVP 8-12mmHg,平均动脉压,65mmHg,（,应用缩血管药物,）,尿量,0.5ml/kgh,中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度,70%,或混合静脉,65%,如果不能达到静脉血氧饱和度的目标值,2C,考虑进一步补液；输注,浓缩红细胞,以达到红细胞压积,30%,和,/,或,开始注射,多巴酚丁胺,，最大剂量,20ugkg,-1,min,-1,推荐,晶体液,用于初始复苏治疗,1B,当需要大量晶体液时建议应用,白蛋白,2C,脓毒症指南，,2012,感染的诊断与控制,抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养,，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用,(45min,内完成送检,),1C,获取两次或以上的血培养,1C,1,份经皮穿刺留取，,1,份经逐个血导管留取，除非导管为近期（,48h,）留置，不同部位的血培养应同时留取。,及时的影像学检查,，以确定潜在感染灶，一旦明确，及时,采集病原学标本,影像学和细菌培养技术：,对感染的定位也越来越准确,使得必要时行外科手术成为可能,致病微生物的确立：,早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验,脓毒症指南，,2012,感染的诊断与控制,在,确诊,严重,脓毒症,1C,和脓毒性休克,1B,1h,内,尽早给予静脉抗生素治疗,广谱抗生素,：选择可能覆盖所有可能的致病微生物（细菌和,/,或真菌或病毒）的广谱抗生素，并保证充分的组织穿透浓度,1B,每天重新评估,抗生素是否有降级可能，以防止出现细菌耐药，减少药物毒性并降低费用,1B,抗生素疗程,限制在,7-10,天,2C,建议对病毒源性的患者尽早进行,抗病毒治疗,2C,如果可行的话，在确诊,12h,内采取措施控制传染源,1C,如果血管内通路装置是可能的感染源，应在建立其他血管通路后立即拔除,UG,脓毒症指南，,2012,血流动力学的处理,初始应用,血管升压药维持,MAP,65mmHg,1C,去甲肾上腺素：,作为,首选,血管升压药物,1B,肾上腺素：为,优先替代,选择（加用或替代）,2B,不采用低剂量多巴胺,进行肾脏保护治疗,1A,所有应用血管活性药物的患者在可能的情况下,尽早放置动脉导管进行有创血压监测,UG,在心脏充盈压升高,或低心排血量提示心功能不全,，或者,尽管循环容量充足和,MAP,达标，仍然持续存在,低灌注,征象时，推荐使用,多巴酚丁胺,1C,多巴胺,VS,去甲肾上腺素：,2010,年,Backer,总死亡率：两组间无明显差异,多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高,肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒,多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高,脓毒症指南，,2012,成分输血,时，才输注红细胞，使,HB,达到,7.0-9.0g/dL 1B,。,一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度,在没有出血、没有进行有创操作时，,不推荐,为了纠正实验室检查的凝血异常而,输注新鲜冰冻血浆,2D,不推荐使用抗凝治疗,1B,以下情况考虑,输注血小板,2D,不论有无明显出血，血小板计数,5000/mm,3,（,510,9,/L,）,血小板计数为,5010,9,/L,）,脓毒症指南，,2012,血糖控制,建议对严重脓毒症的,ICU,患者进行程序化血糖管理，当连续,2,次血糖水平,10mmol/L,开始使用胰岛素，确定,上限目标血糖,10mmol/L,而非,6.0mmol/L 1A,相关研究表明：,研究两组目标血糖值分别为,和,10mmol/L,结果：,90,天死亡率：,27.5%vs 24.9%,，,平均血糖：,低血糖发生率：,6.8%vs 0.5%,2001,年：强化胰岛素治疗研究,(4.46.1mmol/L),单中心,SICU,2005,年：,VISEP(4.46.1mmol/L),多中心研究,2009,年：,NICE-SUGAR(,39,度才抽血而错过时机,选择什么工具进行抽血？,1,、一次性注射器抽血：需更换针头后方能将血标本注入血培养瓶。,2,、一次性采血针抽血：可直接接血培养瓶（不需要更换针头）,成人,8-10ml,，儿童,1-5ml,血培养的采集,1,、查看医嘱与条码,号是否正确,2,、明确患者需作的,检查项目，决定,采血量及采血管,3,、明确需作检查项,目的注意事项,4,、个人准备：六步,洗手法清洗双手，,戴口罩,1,、评估患者局部皮,肤及血管情况。,2,、解释操作目的，,取得患者配合。,手消毒液、皮肤消毒剂、手套、止血带、垫巾、血培养瓶、棉签、内铺清洁治疗巾的治疗盘、一次性采血针（注射器）、,锐器盒、垃圾桶,操作前准备,操作前评估,用物准备,血培养的采集流程,注射器采血：,一手固定注射器，另一只手缓慢回抽活塞至需要的血液量，更换针头后将血液注入血培养瓶。,采血针采血：,固定采血针，另一,头插入血培养瓶（标签向下），管内真空自动将血标本缓慢柔和地吸入瓶内，当采血管内液面静止涌动后，拔出血培养瓶。,选择合适静脉，充分暴露,戴手套,扎止血带，以穿刺点为中心直径,5cm,消毒待干，血培养瓶盖从中心消毒至边缘，进针见回血,注射器采血,采血针采血,血培养的采集,相同方法进行另一侧肢体相同部位的采血,轻轻颠倒混匀，及时送检。,注意事项：,1,、采集到送检一般不超过,2,小时，由于某种原因不能及时送检，应将血培养瓶放置于室温下，,切勿放入冰箱内冷藏或冷冻,。,2,、消毒不仅要消毒穿刺部位，还要,消毒培养瓶的胶塞,。,2,、消毒时间一定要待干或者大于,30,秒。,5,、两侧血培养标本间隔采集时间不得大于,5,分钟。,THANKS,FOR WATCHING,