肋骨骨折的影像学表现

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,肋骨骨折,X,线诊断的漏诊、误诊原因分析,王林林,北京大学第一医院,定义,肋骨骨折,costal fracture,在胸部伤中占,61%-90%,，以肋骨局部微肿疼痛，深呼吸、咳嗽或喷嚏时疼痛加剧，甚则伛偻难仰，局部压痛明显等为主要表现的骨折。,Company Logo,间接暴力：如胸部受到前后挤压,断端向外移位，骨折多在肋骨中段，刺伤胸壁软组织，,产生胸壁血肿,直接暴力：,断端向内移位，刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和气胸,枪弹伤或弹片伤：,粉碎性骨折,Company Logo,肋骨骨折的诊断,Company Logo,受伤史,1,临床表现,2,间接压痛：按压胸廓或肋骨的非骨折部位而出现骨折处疼痛。,直接压痛：直接按压骨折部位而出现压痛（,+,）或同时听到骨擦音、手感觉到骨擦感和肋骨异常动度。,如车祸、打伤、摔伤、弹片伤等,肋骨骨折的诊断,完全性骨折,贯穿肋骨皮质的骨折线,断端有或无错位,嵌插,、,成角。,不完全性骨折,肋骨单侧皮质断裂、凹陷或隆起,有,(,无,),局限性胸膜反,应及临近软组织水肿。,Company Logo,X,线诊断,3,肋骨骨折,X,线诊断,注意点,：,1.,观察肋骨外上缘骨皮质线的走行非常重要,。,-,正常，走行自然、连续，若有中断，哪怕仅有,1mm,的移位亦可诊断为骨折。,-,肋骨下缘因有血管神经沟的存在，表现模糊、不整齐，不可作为诊断依据。,2.,正位胸片腋中线处相邻肋骨连线呈平滑的弧线,。,若,伤侧局部弧线凹陷,必须高度怀疑骨折可能,，,加拍斜位片或透视旋转下观察常会,轻松,发现骨折。,3.,胸部的软组织投影及肺纹理与肋骨的重叠,，常造成骨折假象。,透视下旋转观察,一般能区分出来。,4.,多发肋骨骨折,多为,相邻,发生，间隔出现骨折，应重点观察。,Company Logo,Company Logo,投照因素,严重或复合损伤,患者自身因素,阅片草率,未及时随访、复查,肋骨骨折,X,线,漏误诊原因,解剖因素,其它原因,解剖因素,1.,肋骨自身解剖因素：,肋骨从后上向前下呈螺旋形弯曲走行,摄片时大部分肋骨未能贴近胶片,腋线处肋骨相互重叠明显,肋软骨与骨连接处结构不规则,;,肋骨较薄，缺乏对比,，,易漏诊细微骨折,，如肋椎关节、肋软骨钙化连接中断影,2.,胸部其它解剖结构：,肩胛骨、锁骨易掩盖第,1-2,肋骨的骨折,部分与肋骨重叠交错的肺纹理也对观察肋骨骨折造成干扰,，如,裂纹骨折，因外伤时间短、断端尚未分离和交错，并与肺组织重叠，易造成漏诊,Company Logo,投照因素,单体位投照：后前位常规摄片,没有常规三位投照法（正位、斜位、切线位），,膈上、膈下肋骨、肋椎关节和肋骨横突关节清晰度显示不佳，肋骨互相重叠较多，骨折线难以确认。,投照条件应用不当,膈下肋骨与上腹部脏器重叠较多或被胸部病变掩盖而影响诊断。,常规胸片摄影法,可显示膈上肋骨,膈下肋骨,只能,隐约显示,对膈下肋骨骨折没有诊断价值。,采用腹平片条件进行摄影,提高膈下肋骨的显示率,。,Company Logo,Company Logo,图,1,常规腹平片摄影法图像，骨折线清晰,图,2 DES,骨骼图像，肋骨显示清晰，但骨折线未显示,图,3,常规胸片摄影法图像，膈下肋骨隐约可见，骨折线无法显示,严重或复合损伤,肋骨骨折合并症,如皮下气肿,、,气胸,、,肺出血,、,胸腔积液等常掩盖,骨折端造成,漏诊,，易忽视肋骨骨折数目,严重损伤,时,摄片位置,受影响，,骨折线显示不清,很多重伤或意识障碍患者,，,不能配合屏气,产生呼吸运动伪影,，,细微骨折线不易被发现,Company Logo,患者自身因素,肺气肿,、,骨质疏松,、,肥胖等可使曝光条件不足或过度,胸部其他疾病如大量胸水,、,皮下气肿,、,胸廓先天畸形等掩盖了肋骨骨折,裂纹骨折在伤后,1,5,天内,，,常因骨折端出血及血肿的包裹而使骨折端显示不清,Company Logo,阅片草率,只注意到明显的骨折和单处,骨折，,忽视隐匿的、多发的骨折。,没有按照顺序逐根观察肋骨走行曲度形态的改变， 加上肺纹理重叠,，,忽视老年入骨质疏松的存在， 使骨折线显示不清。,Company Logo,未及时随访、复查,临床压痛点明显, X,线当时,未发现,骨折,嘱患者在,2,3,周后复查,可提高骨折的诊断率。,受伤部位疼痛持续的时间长短,对肋骨骨折的诊断有参考价值,。,一般单纯的软组织伤,疼痛多,在,2,周内消失或逐渐减轻,如有骨折,疼痛时间最少,持续,1,个月以上,，,此,时,复查照片,多有阳性发现。,Company Logo,Company Logo,图,2 a,正位片示右侧第,8,、,9,肋骨折,图,2 b,同一患者, 5d,后复查,显示右侧第,7,、,8,、,9,肋骨折，,断端有移位,其它原因,慢性咳嗽导致疲劳性骨折误诊为外伤性骨折,转移瘤所致病理性骨折误诊为外伤性骨折,病理性骨折的骨折线模糊,骨折附近的骨密度减低或有,破坏,外伤性骨折,：,骨折线较清楚,邻近骨密度正常不同。,Company Logo,避免肋骨骨折,X,线漏诊的相对措施,Company Logo,1,合适的摄片方法,多体位摄片,2,严谨的阅片习惯,3,进一步检查,合适的摄片方法,疑似骨折患者,：,应同时选择后前位及斜位或切线位,，,可以拍长时间、低千伏之胸片,高度可疑,肋骨,骨折,：,X,线片与透视相结合,，,转位透视可多角度、多体位动态观察，排除因胸部结构的特殊性及患者因素导致的漏诊,疑有外伤性气胸,：,应适当降低条件,疑膈下骨折,合并胸腔积液、 肺出血等并发症,：,应加大条件或选用滤线器、 高千伏摄影等,Company Logo,以体征明显的部分为中心，摄取切线位片或透视下局部点片，尤其在正位片伴有皮下气肿或伤则肋角度钝,，,应加照切线位片,。,因皮下气肿和肋角变钝多数由肋骨骨折引起局部出血填充,，,在伤后数天渗血吸收后,，,方能在,X,线片上显示折线。,肋骨骨折症状比较明显,而,X,线片上无明显骨折征象,时,必须进行透视下转动体位检查。,Company Logo,图,1,立位胸片，未见明确骨折；,图,2,同一患者，透视点片示左侧第,11,后肋骨折。,小结,透视下点片能多角度的观察患处,使原本重叠的影像分离出来,把最佳角度观察到的骨折情况拍摄下来,准确地显示肋骨骨折的部位,、,数目,、,类型及移位情况。,Company Logo,三位摄影法,胸部正位、 肋骨切线位及胸部卧位,优势：,观察肋骨骨折情况外,还可以观察肺实质是否受损伤,有无气胸、 液气胸、 胸腔积液以及纵隔积气等,劣势：,不,利于观察膈下肋骨及靠近膈上的肋骨,肋骨腋段骨折误诊率高,补救措施：,（,1,）,利用遥控,X,线机旋转病人并进行有针对性点摄切线位片,，,适合肋骨腋段外伤的病人,（,2,）,不同的摄影条件下选择膈上肋骨与膈下肋骨拍片,提高,X,线片清晰度,Company Logo,肋骨四位相摄影,胸部的正位,中心线,:,后前位时对准第四胸椎平行射入,前后位时对准第二胸椎间隙,利用斜射线将横膈稍投向下方,，更多显示,膈上肋骨,患侧抬高前后斜位,中心线,:,对准第四胸椎通过患侧垂直射入,优势,：,此体位外展力将肋弓部充分展开,，,肢体的抬高增加了肢体,-,胶片的距离,达到放大摄影的作用,。利于显示,细小骨折,，如,无错位的骨折及骨折线不明显的骨折,。,Company Logo,患侧的前后斜位,中心线,:,对准第四胸椎通过患侧垂直射入。,优势,：由于后胸壁贴近胶片,，,肢体,-,胶片的距离小,，,故清晰度高,，,失真度小,肋弓显示全面,，清晰显示骨皮质,膈下肋骨前后位,中心线,:,对准第三腰椎,利用斜射线将横膈稍投向上方,Company Logo,肋骨四位相摄影,不同骨折部位相应的摄片方式：,两侧后肋及前肋的大部分,：,全胸正位片,后肋及腋肋,：,骨密度高,X,线腋缘肋骨呈弓形,骨折面在切线位时最易显示,平片位难以发现,腋缘处骨折,：,两侧斜位结合,无论骨折的远端向哪侧移位均可以显示骨折线,，,注意观察局部有无软组织肿胀,根,、,颈部骨折,：健侧前斜位,Company Logo,前肋骨折,：,全胸片,（后前位）,及患侧前斜位,膈下肋骨,骨折,：,卧位拍摄且加用滤线器,、,腹部条件,特殊部位骨折,：,如,第,1,、,2,肋骨的根、 颈部及腋缘处在全胸片及两侧斜位上都不能发现,，,在摄患侧肩关节正、 斜位时却能够显示清晰的骨折线。,Company Logo,不同骨折部位相应的摄片方式：,严谨的阅片习惯,客观、全面、细致地观察,X,线征象,：,逐一观察肋骨，注意每一根肋骨的形态、走行、宽窄、密度的变化以及骨皮质的完整性,；,发现一根肋骨骨折应,警惕相邻肋骨,是否骨折,注重肋骨骨折间接征象,：,腋部骨折,因周围软组织肿胀,常规照片,可见,内侧胸膜密度增高、增厚，,常伴,胸水、肺挫伤、气胸、皮下气肿等,，应,高度怀疑骨折可能,局部症状较重,、,压痛明显甚至触及凹陷或骨擦音,即使,X,线检查无阳性发现也应考虑到肋骨骨折可能,Company Logo,进一步检查（,1,）,双能量减影,( dual energy subtraction , DES),是,DR,成像中一种高级应用技术。对胸部减影后仅存留胸廓骨组织像,使胸部骨性轮廊更加清晰,。,DES,的优势：,利于观察肋骨的骨质改变,利于观察,外伤性和病理性肋骨骨折,利于观察膈下肋骨和心后肋骨,Company Logo,Company Logo,DES,的不足：,成像环节多,使引入的噪声相应增大,图像细腻程度降低,图像清晰度下降。,两次曝光法成像时,呼吸、 心跳、 体位移动可产生运动伪影,（,1,）,肋骨腋段最凸处呈轻微水平方向错位,，,与骨折线,相近,易混淆,，出现“假骨折”征，见于低位肋骨且呈水平方向,（,2,）,运动伪影与骨折线重叠时,可使骨折线的影像失真、变形,Company Logo,进一步检查（,2,）,CT,检查,：,高度怀疑肋骨骨折经多次,X,光照片仍不能确定骨折,CT,对肋骨骨折较为敏感,，,不但能显示肋骨骨折,而且可以显示气胸、 血胸、 肺挫裂伤等并发症。,胸部横断及肋骨水平位,CT,扫描特点,:,分辨率高，,能有效的展示肋骨全貌或,3/ 4,对骨折部位的确定、 骨折周围软组织、胸膜及肺内改变,尤其是膈下肋骨骨折对肝脾的损伤范围及程度,诊断明确,显示肋软骨的断层影像,Company Logo,