玻璃体病视网膜病

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,玻璃体病,四川大学华西医院眼科,玻璃体（,vitreous,）,透明的凝胶：水（,99%,）、,型胶原纤维、透明质酸,功能：,（,1,）胚胎期对眼球发育起重要作用,（,2,）屈光间质的组成部分,（,3,）对晶体、视网膜有支持、减震作用,（,4,）代谢作用,（,5,）屏障作用,（,6,）对新生血管和细胞增生的抑制作用,玻璃体液化,（,syneresis,，,liquefaction,）,凝胶状态破坏，变为液体,病因：炎症、出血、外伤、异物,发生率随年龄和眼轴长度增加而增加,多在,40,岁以后发生,玻璃体后脱离,（,posterior vitreous detachment,，,PVD,）,玻璃体后皮质从视网膜内表面分离,在玻璃体液化的基础上发生,无症状，或有闪光感或飞蚊感,玻璃体视网膜牵拉,RRD,的潜在因素,飞蚊症（,muscae volitants,）,眼前有飘动的小黑影,原因：玻璃体液化、后脱离；眼内出血；炎性细胞,生理性：玻璃体无病变,玻璃体积血（,vitreous hemorrhage,）,最常见的玻璃体病变,来自视网膜和葡萄膜破裂的血管或新生血管,病因,视网膜血管性疾病：,DR,、,RVO,、,Eales,病,外伤与手术,其它：视网膜裂孔、,AMD,、,Terson,综合征,临床表现,少量出血：飞蚊感、视力下降；玻璃体混浊物漂浮,大量积血：视力严重下降,（,1,）早期：鲜红色积血，眼底无红光反射,（,2,）后期：棕色或白色,（,3,）并发症：,RD,、血影细胞性青光眼,玻璃体积血,诊断,病史、体检,B,超,明确出血原因,治疗,保守治疗,玻璃体切割术：,（,1,）大量出血，,2,个月未吸收,（,2,）外伤,（,3,）伴有视网膜脱离,增生性玻璃体视网膜病变（,proliferative vitreo-retinopathy,，,PVR,）,RRD,及穿通性眼外伤所致的增生性病变,RRD,手术失败的主要原因,组成：,RPE,、神经胶质细胞、成纤维细胞、巨噬细胞,多种细胞因子参与,分级,A,：玻璃体混浊和色素颗粒,B,：视网膜内表面皱褶、裂孔卷边,C,：全层的视网膜固定皱襞,D,：视网膜固定皱襞累及四个象限,治疗,玻璃体切割术：剥膜、视网膜切开、重水、眼内填充物,玻璃体切割术,复杂视网膜脱离,视网膜血管病的并发症,复杂眼外伤,黄斑疾病,眼前段手术并发症,其它：炎症、寄生虫,视网膜病,四川大学华西医院眼科,教学大纲,视网膜病概述,解剖、生理、病变类型,视网膜脱离的症状和治疗原则,视网膜母细胞瘤的诊断与鉴别诊断，处理原则,直接检眼镜,Direct ophthalmoscope,间接检眼镜,Indirect ophthalmoscope,正常视网膜,视网膜的结构,神经感觉层,(9),色素上皮层,(1),正常视乳头,视网膜的发育,视泡（神经外胚叶形成）, 凹陷,视杯,两层融合,视网膜（,10,层）, ,（,9,层）内层 外层（,1,层）,（神经上皮层） （色素上皮层）,神经上皮层,锥细胞、杆细胞,双极细胞 产生和传导视觉信息,神经节细胞,色素上皮,RPE,retinal pigment epithelium,单层六角形细胞,色素屏障,营养视网膜外层,吞噬光感受器外节膜盘及代谢产物,视网膜外屏障（视网膜,脉络膜屏障）,色素上皮,RPE,封闭小带,zonulae occludens,视网膜的血液供应,视网膜中央动脉 内,5,层（内颗粒层以内）,脉络膜毛细血管 外,5,层（外丛状层以外）,色素上皮,玻璃膜,脉络膜毛细血管复合体,统一的功能整体,维持光感受器的微环境,多种眼底疾病与复合体损害有关,血,视网膜屏障 （视网膜内屏障）,内皮细胞间的封闭小带,视网膜毛细,血管管壁,壁内周细胞,脉络膜,视网膜屏障（视网膜外屏障）,色素上皮细胞间,的封闭小带,外屏障,内屏障,视网膜病变类型,视网膜水肿,细胞内水肿,动脉血流突然中断所致,细胞外水肿,内屏障破坏所致,盘状或浆液性网脱,外屏障破坏,视网膜水肿,细胞内水肿,动脉血流突然中断，,缺血缺氧所致,（视网膜分支动脉阻塞）,视网膜水肿,细胞外水肿,内屏障破坏,所致,糖尿病性视网膜病变,视网膜渗出,硬性渗出： 黄白色小点（可融合成片）,Hard,为血管渗漏，水分吸收而,exudates,脂质及变性的巨噬细胞等,沉积,硬性渗出,Hard exudates,硬性渗出,棉绒斑,Cotton-Wool,皮肌炎,棉,绒,斑,视网膜出血,深层出血：小圆点状,位于外丛状层与内颗粒层之间,浅层出血：线状、条状、火焰状,位于神经纤维层,视网膜深层出血,视网膜出血,1,深层出血：小圆点状,位于外丛状层与内颗粒层之间,（糖尿病性视网膜病变）,视网膜浅层出血,视网膜出血,视网膜前出血：半月形,位于内界膜与玻璃体后,界膜之间,玻璃体出血： 片状、团块状,位于玻璃体中,色素上皮下出血：境界清、暗红色,位于视网膜色素上皮下,视网膜前出血,视网膜出血,3,视网膜前出血：半月形,位于内界膜与玻璃体后界膜之间,色素上皮下出血,视网膜出血,4,色素上皮下出血：,境界清、暗红色,位于色素上皮下,视网膜新生血管膜,1,）视网膜新生血管膜,视乳头及赤道部多见,原因：大面积慢性缺血,2,）视网膜下新生血管膜,黄斑区多见,原因：玻璃膜破裂,视网膜的增殖膜,视网膜新生血管膜的纤维组织,视网膜的神经胶质细胞增殖,视网膜色素上皮化生为成纤维细胞,视网膜的增殖膜,von Hippel,病,视网膜的增殖膜,黄斑前膜,视网膜的色素改变,色素脱失,色素增殖,色素颗粒迁移,视网膜脱离,定义（广义）,任何原因造成的视网膜神经上皮与色素上皮的分离,视网膜脱离,分类,1,、裂孔性视网膜脱离,Rhegmatogenous retinal detachment,特点：裂孔,+,视网膜脱离,2,、浆液性视网膜脱离,Serous retinal detachment,特点,:,渗出,+,视网膜脱离,3,、牵引性视网膜脱离,Traction retinal detachment,特点,:,牵引,+,视网膜脱离,裂孔性视网膜脱离,病因,近视 尤其是高度近视,视网膜退变者,老年人,有白内障手术者,眼外伤,临床表现,固定方位“闪电”样光影,黑影飘动，出血，炎症,视野缺损,网脱波及黄斑，视力下降视物变形,体征,1),视网膜波浪状隆起,2),视网膜裂孔,视网膜脱离,各种裂孔,牵引性视网膜脱离,诊断与鉴别诊断,依据上述症状体征,鉴别诊断,视网膜劈裂,渗出性网脱,治疗,关键,-,封闭裂孔,1,冷凝或激光光凝,产生无菌性炎症反应粘连,治疗,2,减轻玻璃体对视网膜的牵引,1),巩膜外垫压,2),巩膜环扎,3),玻璃体切割,治疗,玻璃体切割,治疗,3,眼内填充,:,气体,硅油,视网膜母细胞瘤,(Retinoblastoma),婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤,发生机理：肿瘤抑制基因（视网膜母细胞瘤基因（,Rb,基因）缺失或失活,视网膜母细胞瘤,发病率：,1,：,150001,：,28000,89%,发生于,3,岁以前,遗传型：约,40%,，常染色体显性遗传,父母患病,突变基因携带者,生殖细胞突变,非遗传型：约,60%,患者视网膜母细胞发生突变,视网膜母细胞瘤,临床表现：,遗传型发病早，多为双眼,非遗传型发病较晚，多为单眼,视网膜母细胞瘤,分期（,4,期）,1.,眼内期,眼内期,眼内期,眼内期,RB,浸犯虹膜,青光眼期,视网膜母细胞瘤,眼外期,肿瘤穿破球壁向外生长,向前：肿瘤突于睑裂之外,向后：占据眼眶，眼球前突,视网膜母细胞瘤,眼外期,转移期,视网膜母细胞瘤,诊断：,年龄，病史，临床表现,超声波、,CT,、,MRI,眼球内或眼眶内实质性占位病变,X,线照片：,眼球 肿瘤内钙化灶,眼眶骨壁破坏,鉴别诊断,转移性眼内炎,玻璃体脓肿,瞳孔黄白色,感染发热病史,超声波、,CT,、,MRI,无实性占位,X,线无钙化点,鉴别诊断,Coats,病,视网膜毛细血管扩张,大片黄白色脂质渗出及胆固醇结晶,浆液性视网膜脱离,超声波无实性占位回声,FFA,见大片毛细血管扩张渗漏,原始玻璃体动脉残留,治疗,首要：控制肿瘤生长、转移，挽救生命,其次：保留眼球，保存视力,治疗,肿瘤局限，范围,1,个象限,眼球摘除,眼外期：,眶内容物剜出术,术后放疗、化疗,