高级人工气道管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,北京协和医院,Beijing Chaoyang Hospital,人工气道管理,1,人工气道管理范畴,人工气道的建立,人工气道的维护,人工气道的撤离,2,ICU为什么要建立人工气道？,3,ICU中的机械通气,机械通气的适应症,急性呼吸功能衰竭66%,ARDS8%,慢性呼吸功能衰竭急性加重13%,昏迷15%,神经肌肉疾病 5%,4,人工气道的建立,咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气管插管（combitube),气管插管、气管切开、环甲膜穿刺,困难气管插管,5,建立人工气道的工具1,喉罩导气管（LMA),联合气管插管（combitube),咽部气道（Pharyngeal Airway),6,咽部气道1,口咽气道（OPA),作用,防止舌后坠阻塞呼吸道；预防病人咬伤舌头,使用方法,并发症:,过大:气道阻塞,恶心,过小:不能有效打开气道,7,咽部气道2,鼻咽气道 （NPA）,作用,保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞，适用于清醒病人。,位置,合并症,呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时可能会损伤到鼻粘膜。,8,气管插管的临时替代方式,口咽通气道,（Oropharyngeal airways),鼻咽通气道,(Nasopharyngeal airways),9,紧急人工气道建立的工具,喉罩导气管（LMA),紧急气道处理的辅助工具,不需喉镜,快,损伤小,不能防止胃内容物误吸，亦不适用于长期进行机械通气的患者。清醒或躁动的病人很难耐受,10,其他侵入性人工气道,喉罩,(Laryngeal mask airway),食道-气管联合导气管,( Esophageal-tracheal combitube),11,人工气道建立方式的选择,“临时替代方式”的有效性逊于气管插管，但其建立更为迅速,通过“临时替代方式”，可为插管创造条件,患者只可能死于通气不良，,不允许患者死于插管失败,有效,与,迅速,的对立统一,12,简易呼吸器通气：未行气管插管,面罩紧贴患者面部,潮气量10-15ml/Kg,送气时间不少于2秒,按压/通气比例=15:2,人工呼吸时暂停胸外按压,氧流量10L/min,13,简易呼吸器通气：气管插管、喉罩、联合导气管,潮气量10-15ml/Kg,通气频率10-12次/分,每5-6秒通气1次，每次通气持续2秒,人工呼吸时,无须,停止胸外按压,胸外按压仍为100次/分,氧流量10L/min,14,建立人工气道的工具(2),长期人工气道的建立,气管插管,气管切开管,15,经口与经鼻插管的对比,经口插管,优点,插入容易，适于急救场合。,相对管腔大，吸痰容易。,缺点,容易移位、脱出。,不易长期耐受。,可产生牙齿、口咽损伤。,不易进行口腔护理。,16,经鼻插管,优点,易耐受，留置时间较长。,易于固定。,便于口腔护理。,缺点,管腔小，吸痰不方便。,不易迅速插入，不适于急救场合。,易产生鼻出血、鼻骨折。,可有鼻窦炎、中耳炎等合并症。,17,气管插管-用物的准备,喉镜（Macintosh、Miller） 开口器,插管钳（经口） 气管插管,管芯 牙垫,10ml注射器 1%的卡因,麻黄碱（经鼻） 润滑剂,无菌手套、纱布 固定带,吸引器、吸痰管、生理盐水,氧气、简易呼吸器及面罩 呼吸机、监护仪、抢救药物,喉镜叶片,18,对危重症患者建立人工气道,危重症患者在建立人工气道前常见的状态,SpO,2,和/或 PaCO,2,在经喉插管过程中患者即可能死于低氧,建立人工气道的策略,“迅速”与“有效”的对立统一,19,气管插管的操作配合要点,向病人做好解释工作。,开放静脉通路，并留一路准备随时给药。,摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后仰，头下垫一小枕。,检查气囊是否漏气。,将气管插管前半部润滑，以备使用。,根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。,注：术者站于患者头部上方位置。,20,气管插管（1）,复习:,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,保证通气，准确控制潮气量,保证吸入高浓度氧,便于吸痰,防止误吸,提供一种给药途径,要求很高的技能与经验,可能会产生致命的并发症,在CPR中，气管插管的失败率高达50%,21,气管插管（2）,气管插管的指征,非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气,病人缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等）,操作要求,预充氧3分钟,插管操作时人工呼吸停止时间 30秒,插入后确认导管位置,22,气管插管（3）,气管内导管位置的确认,插管后勿直接连接呼吸机,首先连接简易呼吸器行人工通气，第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，若听到气过水声，则导管位于食道内，立即拔出气管导管,若未闻气过水声，且可见胸廓扩张，则继续简易呼吸器人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音,如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门,23,气管内导管的固定,合适的深度,隆突上2-4cm,通过胸片或纤支镜确认,可靠的固定,不易脱出,便于护理,减少不适,24,气管导管的深度,导管尖端距离隆突2-3cm,经口插管：门齿（22 2）cm,经鼻插管：鼻孔（ 27 2）cm,儿童(2岁）：双唇 ( 12 + 年龄/2) cm,经口插管过长 适当剪掉,25,气囊的管理,气囊的种类及区别,低容量高压力气囊,高容量低压力气囊,等压气囊(Bivona充泡沫套囊）,26,气 囊 的 充 气 方 法,为,减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：,最小漏气技术（MLT）,最小闭合容量技术（MOV）,不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在以下，CP在,20-30mmHg,是可接受的最高CP范围。,27,气囊的压力要求,有研究显示：,气管的毛细血管压力在2030mmHg,达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，,在37mmHg时可完全阻断血流。,28,最小闭合容量技术（MOV）,定义,气囊充气后，在吸气时无气体漏出。,步骤,将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。,然后抽出气体，可闻及少量漏气声。,再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。,29,最小漏气技术（MLT),定义,气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出,步骤,同MOV,然后抽出气体,从开始,直到吸气时听到少量漏气为止,30,MOV和MLT的优缺点比较,优点 MLT 优点MOV,减少潜在的气道损伤 不易发生误吸,不影响潮气量,有助于气道内导管的固定,缺点 缺点,易发生误吸,对潮气量有影响,导管移位 比MLT易发生气道损伤,气囊上气管粘膜干燥,31,气囊测压表,定时检测气囊压力,充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等,放气囊指征,评价气囊的漏气情况,廓清上气道的分泌物,评价气管扩张情况,允许病人发声,32,预防人工气道的意外拔管,意外拔管的原因,（1）插管固定不当,（2）病人烦躁或意识不清而自主拔管,（3）呼吸机管路牵拉,（4）气管切开导管过短等,33,2、预防措施,（1）正确的固定气管插管和气管切开导管，每日检查并及时更换固定用胶布和固定带。气管插管固定的方法：蝶形胶布；气管切开导管的固定方法：固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，固定带切忌用绷带。,（2）每班检查气管插管深度，交接班并详细记录。,（3）对于烦躁或意识不清的病人应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主技管，约束带不宜过紧。,（4）向病人家属解释插管的重要性，加强心理护理。,（5）呼吸机管道不宜固定过紧，应防止病人头部活动范围，为病人翻身时应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。,（6）意外拔管的处理：一但发生意外拔管应立即监测病人生命体征的情况特别是SpO2，必要时应立即重建人工气道，气管切开五七天形成窦道，未形成时一经口气管内插管。,34,气管内吸痰：如何正确地施行？,35,气管内吸痰目的,保持气道通畅,清除气道内分泌物,获得化验标本,36,气管内吸痰时机？,常規性 vs 需要性,患者評估,37,Coarse breath sounds by auscultation or noisy breathing,Increased peak inspiratory pressures during volume-controlled mechanical ventilation or decreased tidal volume during pressure-controlled ventilation.,Patients inability to generate an effective spontaneous cough.,Visible secretions in the airway,Changes in monitored flow and pressure graphics,Clinically apparent increased work of breathing,Deterioration of arterial blood gas values,Radiologic changes consistent with retention of pulmonary secretions,38,选择合适型号的吸痰管,7mm-10FR,8mm-14FR,9mm-16FR,39,吸痰过程中的监测项目,生命体征：血压、SpO2（肤色）、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态,吸痰次数、痰量及性状,患者的主观感受,有无气道内出血的表现,40,吸痰程序（1）,评估病人,调节合适的负压吸引压力,成人： 100 - 120 mmHg,儿童： 80 - 100 mmHg,幼儿： 60 - 80 mmHg,向患者充分解释,!,吸痰前给纯氧,41,吸痰程序（2）,打开无菌盐水,打开吸痰包，戴手套,润滑吸痰管（ NT suction only）,轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分,旋转上提吸痰时再给负压（ 10-15 seconds only）,42,吸痰程序（3）,吸痰后给纯氧,监测并评估病人是否需要再次吸痰,病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程,43,痰液粘稠度的判别标准,度（稀痰）,痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。,度（中度粘痰）,痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。,度（重度粘痰）,痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。,44,吸痰合并症,低氧血症,肺不张,气道损伤,感染,进入右支气管吸引,颅内压增高,咳嗽、支气管痉挛,人工气道堵塞,45,如何清除气囊上滞留物？,清除气囊上滞留物的方法,使患者取头低脚高位或平卧位,充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物,简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，,用力挤压呼吸器。,同时助手放气囊。,充气囊。,再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2-3次吸净气囊上的 分泌物,46,气道管理中为什么要重视气道湿化?,47,气体湿化不足可以引起：,1. 破坏气道纤毛和粘液腺2. 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3. 基膜破坏4. 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5. 细胞脱落6. 粘膜溃疡7. 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,48,过度湿化则可以造成,：,湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。,如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。,49,湿化的基本原理,正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。,气道湿化,机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。,维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为33mg/l。,吸入气温度32-37度,相对湿度100%,24小时湿化液量至少250ml,50,气道湿化方法,滤 器,大口径吸湿性滤器与防水性滤器（Pall, Filtra-therm等）两种。,吸湿性滤器与防水性滤器相比，滤过细菌的能力相对较差，但湿化性却更有效。有些防水性滤器（HMEs）的滤筛可以滤过约99.9977%的细菌微生物，,51,非常大或非常小潮气量的患者,小潮气量(0.15L)时,人工鼻的死腔可损害通气,导致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔为1090ml。大潮气量(1.0L)时，人工鼻对吸入气的湿化能力降低。,呼出潮气量低于吸入潮气量20%的患者,如气管食管瘘或气管插管套囊封闭不严的患者因没有足够的呼出气量通过人工鼻。,52,判断湿化效果的标准,湿化满意,分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。,湿化不足,分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。,湿化过度,分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。,53,气管插管的护理,气管插管的护理,1.固定气管插管,病人口中应放入防咬垫或防咬器，防止患者咬破气管内导管和舌头,2.做好气囊管理工作,3.记录插管外露长度,在翻身、扣背等护理操作时防止插管脱出或进入一侧支气管,4.观察有无漏气现象,5.做好口腔护理,6.气囊放气或拔管前,需清除气囊上滞留物,54,气管切开的时机,急性咽喉部阻塞,经喉插管2周，并充分考虑,病情的可逆性,对患者生活质量的影响,重视气管切开后气道狭窄 不利于行序贯撤机策略,55,气管切开,配合,1)解释工作。,2)卧位:取仰卧位,头正中后仰,肩部垫高,颈部伸直,使气管居中。,3)做好术中配合。,4)固定好气管切开管。,56,气管切开的护理,伤口的护理,套管固定,内套管清洗,防止并发症,未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通 气，气囊可暂不充气,对长期带管的患者, 需做好出院指导,57,气管切开的常见并发症,创口感染,切开部位出血（气管无名动脉瘘）,气胸、皮下或纵膈气肿,气道狭窄（声门下、切口、气囊水平）,气管食管瘘,窒息,心脏停搏,58,The Lower Airway,呼吸窘迫病人的处理,患者发生缺氧和呼吸困难时的处理,初始时,检查呼出潮气量，观察通气回路有无明显脱节,查看床旁监护，看有无心律失常、血压和氧饱和度的改变,检查有无气道分泌物，必要时增加氧合后吸痰,如果不能马上找到原因,脱开呼吸机，简易呼吸器通气,胸部听诊、x-ray、纤维气管镜等检查人工气道错位情况,检查血流动力学,检查有无气胸,59,呼吸及相关性肺炎 请洗手,60,