第七章精神分裂症分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,第七章精神分裂症分析,几个概念,精神障碍,精神疾病,精神病,重性精神障碍,-,轻性精神障碍,精神病性障碍,-,神经症性障碍,主要内容,第一节 精神分裂症,第二节 妄想性障碍,第三节 急性短暂性精神障碍,第一节 精神分裂症,根本概念,流行病学,病因及发病机制,临床表现,临床分型,诊断与鉴别诊断,病程与预后,治疗与康复,精神分裂症SCHIZOPHRENIA,是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。,通常意识清晰，智能尚好，局部病人可出现认知功能损害。,多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但局部病人可保持痊愈状态。,概念起源开展,现代精神病学的奠基人，Emil Kraepelin1896第一次对精神疾病进展了分类。,躁狂抑郁症,将慢性精神病中的青春型，紧张型和偏执型这三种慢性精神病合其来称为“早发性痴呆。,1911年，Eugen Bleuler,他认为许多病例并未出现逐渐衰退的现象，中年期发病的病例也不支持这种说法，本病的特点是人格精神分裂。,因此，将这一疾病命名为“精神分裂症,描述了许多 四A“根本病症,Apathy；情感冷淡,Abnormal association；联想障碍,Ambivalence；矛盾意向,Autism；内向性,流行病学,在成年人口中的终生患病率为1左右。,1993年中国不含港、澳、台的SCH流行病学发病率为6.55 。,精神分裂症的发病顶峰：男性为1525岁，女性稍晚，预后相对较好。,国内约780万患者。,易共患物质依赖、躯体疾病。平均寿命减少8-16年。,二、病因及发病机制,病因是多基因和多因素，素质因素和环境因素共同作用结果。,目前，尚不完全清楚。,1.,遗传因素,1家系调查,血缘关系越近患病的机率越高，,如父母一方为精神分裂症患者，那么子女的患病率为16.4%左右。,而父母亲双方均为精神分裂症患者，那么子女的患病机率可高达35-68%之间。,9/30/2024,12,安康者,侧脑室,第三脑室,精神分裂症,预后不佳,“,预后良好,“,丘脑体积,Staal et al., Am J Psychiatry 2001,9/30/2024,13,MRI,或有助于预测精神病高危个体的转化,Koutsouleris及其同事使用支持向量机分析了66名ARMS个体的MRI数据。研究者希望，通过使用这种多变量模式的识别方法，他们能够发现前额叶、颞叶及皮质下脑区的变化，进而鉴别“真假高危个体。,结果显示，日后转化为精神病的个体双侧前额叶皮质灰质体积减少，而右半球外侧裂及颞叶灰质体积增加。另外，皮质下构造包括苍白球及小脑蚓/小叶体积同样有所增加。,根据上述发现，研究者对ARMS个体进展了鉴别，准确率到达了80.3%敏感性75.8%，特异性84.8%。,Schizophr Bull. 2021 Jun 9.,2.,神经病理学异常,CT、MRI、PET等研究发现精神分裂症患者并非“功能性精神病，脑部存在异常。,发现有局部病人有脑室尤其是扩大和脑皮质萎缩。,PET研究发现精神分裂症患者出现幻听时，丘脑投射区有激活现象，说明病人丘脑的感觉滤过作用受到损害。,正常人在进展心理测试时，前额叶、丘脑、小脑均被激活，而精神分裂症患者无激活现象,3.,神经生化方面的异常,1多巴胺DA假说：,苯丙胺,氯丙嗪偶尔被发现具有抗精神病的作用，其主要作用于DA。,2氨基酸类神经递质假说：,中枢谷氨酸功能缺乏,35-羟色胺5-HT假说,患者在急性期血液、脑脊液中的5-HT含量偏低，随着精神病症的改善和病情好转，5-HT的含量逐渐恢复正常。,4.,子宫内感染与产伤,CRP,5.,神经发育病因学假说,新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。,6.,社会心理因素,精神分裂症与社会阶层、经济状况有关，病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑。,其他因素,临床表现,前驱期病症,常见表现：,情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；,认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损；,感知改变：对自我和外界的感知改变；,行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；,躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等,显症期表现,一感知觉障碍,精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见议论性、评论性。,二思维及思维联想障碍,妄想,被动体验,思维联想障碍,思维散漫、思维破裂、语词新作,思维贫乏,三情感障碍,主要表现为情感迟钝或平淡。少数病人有情感倒错。可有抑郁与焦虑情绪。,四意志与行为障碍,1. 意志减退、缺乏,2. 紧张综合征,3. 意向倒错,显症期病症,1、阳性病症,幻觉,妄想,言语行为紊乱瓦解病症群,紧张症,2、阴性病症,3、焦虑抑郁,4、激越病症,5、认知病症,临床分型,单纯型,青春型,紧张型,偏执型,懒,乱,呆,疑,案例,杨某，男，岁，言行怪异、出现幻觉妄想年。患者自小少语寡言，交往少，脾气暴躁，年前因父亲病故和失恋，开场失眠、呆滞、郁郁不乐，说：“我活不了几天了，我有罪，听到火车鸣响就害怕，见到鸡鸣狗叫也恐慌，见到公安人员就称“我有罪，回家后就问家人：“公安局的人和你们谈过话吗?为什么我想的事别人都知道?,案例,看见小汽车就恐惧地问他人：“那是不是来逮捕我的?患者记忆智能无障碍，只是孤独离群；生活懒散，时而恐惧、激越，时而自语自笑、凝神倾听。一次，突然对电风扇下跪，说听到电风扇里有一男声责骂他是“叛徒和内奸。认为自己脑子想的事被别人知道，“监视器就是邻居家的录音机和自己的手表。问患者为什么时哭时笑?患者答复：“我脑子被一死者控制，我哭笑不受自己支配。该病例诊断为精神分裂症。,1.偏执型精神分裂症,此型最常见。,以妄想为主要表现，常伴有幻觉，思维过程和情绪常相对完好，在妄想未被暴露时，患者常被认为“正常。,病例,女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、害怕、寡言。体健，无重病史。无精神病家族史。家庭和睦。,入院前三个月，无明显精神刺激因素，突然失眠，变得特别沉默，一天讲不到三句话，整日呆坐，保持一个姿势，饮食被动，生活需人照料。晚上夜深人静时那么起身把橱中饭菜吞吃一空，自语，痴笑。近周来变得不言不动，不哭不笑，推她不动，喂她不食，口腔内积着大量唾液不肯吐出，膀胱胀满不肯排泄。,躯体检查与神经系统检查无特殊发现。,精神检查：表情刻板，沉默不语，僵卧不动，对被动运动有抗拒，有蜡样屈曲及空气枕头，间或出现模枋言语及模枋动作。,诊断：精神分裂症，紧张型木僵,2.紧张型：,此型较以往少见,以运动障碍为主要特征，表现为紧张性兴奋和紧张性抑制木僵、肌肉强劲、奇怪的姿势,可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。,病例,女，17岁高中生。平素身体安康。病前性格：喜沉思，寡交友，害怕腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症住院，父患“神经衰弱常就诊于精神科门诊。,患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前开展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。,精神检查：意识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞，然歌曲内容支离破碎，舞步杂乱无章。言语散乱如“今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃巧克力就是猪虼，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走的时候，把我当熊猫一样抬到日本。无自知力。,3.,青春型,：,目前较少见,多在青春期起病，以思维联想障碍、情感不协调、缺乏系统性的妄想为特征,常伴有一些幼稚愚蠢行为、意向亢进或倒错病情常呈波动性,4.,单纯型,：,约2%的病人可诊断为此型,其临床特点为：隐袭性起病，逐步出现一些奇怪的行为、回避社交、社会功能减退等。逐步出现“三基病症即思维贫乏、情感冷淡、意向缺乏突出，趋向精神衰退,常缺乏明确的精神病性病症,病程至少 2 年,此型常难于确诊,此型第二常见,妄想和幻觉都突出，常伴有思维联想障碍和行为紊乱,不符合以上各型的诊断,未分化型,病期在3年以上,最近1年以阴性病症为主,社会功能严重受损,成为精神残疾,衰退型,临床分型,分裂症残留期,患精神分裂症至少 2 年未彻底缓解,精神病症明显改进，但仍表现至少以下 1 项：,个别阳性病症,个别阴性病症,人格改变,社会功能和自知力损害，但不严重,病症相对稳定至少 1 年,临床分型,分裂症后抑郁,在过去 1 年诊断为精神分裂症，抑郁病症发生在精神病症局部缓解后,明显的抑郁病症持续至少 2 周，且伴随有残留的精神病症,排除抑郁症和分裂情感障碍,临床分型,分裂样精神病,除病程外，符合精神分裂症的诊断标准,持续病程不到 1 个月,如为屡次发作，每次病程不到 1 个月即完全缓解，那么始终维持诊断不变。只要其中一次病程超过 1 个月，即可确诊为精神分裂症。,临床分型,I/II,型分类,1980年由英国学者Crow提出,型精神分裂症的特点,急性起病,阳性病症,缓解后社会功能良好,对药物治疗反响良好,多巴胺功能亢进,临床分型,I/II,型分类,型精神分裂症的特点,阴性病症为主,预后不良,对药物治疗反响不佳,无多巴胺功能亢进的证据,病前适应不良，起病年龄较早,有脑构造异常,五、诊断与鉴别诊断,一精神分裂症诊断中必须考虑的因素,起病,前驱期病症：,典型病症：,争论性、评论性幻听；,持久的妄想,思维形式障碍；,被动体验；,紧张性病症；,阴性病症；,二鉴别诊断,1.器质性精神病,有躯体病症及体征，,检查有异常发现,器质性常见的病症：意识障碍、记忆障碍等,器质性疾病与精神病症的相关性,2.,物质所致精神障碍,物质或药物接触史，以及时间的相关性,大多起病急，缓解快,病症不太一样：意识障碍，幻视,3.,躁狂发作,急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人，外观上可以与躁狂病人很相似，两者的情感反响以及与周围的接触明显不同。,情绪异常不同,妄想特点不同,协调性内在、外在,病程、预后不同,4.,抑郁发作,紧张型木僵须与抑郁症性木僵鉴别。抑郁症病人活动减少，反响迟滞，严重是可以到达亚木僵或木僵状态。此时病人思维活动困难，动作极度缓慢，情感消沉忧愁，与精神分裂症紧张型十分相似,精神分裂症木僵表情呆板，情感冷淡，与周围环境协调性较差，但两者的情感障碍和与环境的接触困难有本质的区别,5.,强迫性神经症,某些精神分裂症的早期阶段以强迫病症为主，需要与强迫性神经症相鉴别,精神分裂症强迫状态具有内容离奇、荒唐和不可理解的特点。,自知力一般不完善，,病人摆脱强迫病症的愿望不强烈，为强迫病症纠缠的痛苦体验也不深刻，这些都与强迫性神经官能症不同,随着病程的进展，缺乏痛苦体验和求治的愿望逐渐出现明显的精神分裂症特征性病症,6.,人格障碍,持久的固定的行为模式,可有片段的幻觉、妄想,如偏执型、分裂型、分裂样,六、病程与预后,病程多慢性化，易复发。,预后总的分三种情况：,一是经过治疗后得到彻底的缓解，,二是经过治疗，病症得到局部控制，残留下局部病症，社会功能受到局部损害，,三是病情恶化，患者走向衰退和精神残疾。,据国外学者观察，以上三种结局各占患者总数的三分之一。,治疗,原那么：,精神分裂症的治疗应采取综合治疗的原那么，根据疾病的不同临床病症和处于不同阶段选择相应的治疗方法。,药物治疗,心理治疗,康复治疗,治疗目标,急性期：,消除主要病症，争取临床缓解；,预防自杀和冲动行为的发生；,将药物不良反响降到最低，防止严重不良反响的发生；,为恢复社会功能、回归社会作准备。,稳固稳定期：,防止病症复燃；,控制精神分裂症后抑郁或强迫病症；,预防自杀；,控制和预防长期药物不良反响；,促进回归社会。,预防复发的维持期：,预防病情复发和恶化；,提高患者对治疗的依从性；,恢复社会功能；,增强应对躯体疾病、心理应激的能力。,一急性期治疗6-8周,1、口服药选择,要根据疾病的首发和复发、不同临床病症、对药物敏感性考虑用药。,原那么是在一周内渐进加至治疗量，但在加量过程中，遇有明显的药物副反响出现需立即停用,传统抗精神药物的应用,氯丙嗪冬眠灵400-600mg/天 氟哌啶醇： 20-30mg/天 奋乃静： 40mg-50mg/天 三氟拉嗪： 30mg-40mg/天 氯氮平： 400mg-600mg/天 甲硫达嗪 利达新 400mg-500mg/ 天 舒必利： 800mg-1400mg/天 五氟利多： 40mg-80mg/周(长效口服剂),非典型抗精神病药物的应用,选择性5-羟色胺，多巴胺受体拮抗剂,维思通利培酮： 1mg/片；2mg/片。推荐剂量 4mg-6mg/天；,奥氮平奥兰扎平：5mg/片。推荐剂量10mg-20mg,奎硫平思瑞康：100-200mg/片。推荐剂量300mg-750mg,齐哌西酮 80-160mg/d,阿立哌唑 10-30mg/d,二恢复期治疗,精神病症稳定后，一般维持时间应在46个月，剂量原那么上同治疗量。,然后进入稳固期，用量可适当减少如急性期治疗量的1/2剂量。,维持期一般3-5年。,并需要加强心理社会支持因素，预防疾病复发。,第二节,妄想性障碍,又称：,偏执性精神障碍,是一种以妄想为突出临床特征的精神病性障碍。妄想常具有系统化的倾向，个别可伴有幻觉,但历时短暂而不突出,。,临床表现,系统的妄想为主要病症，内容比较固定，很少或根本无精神分裂症的特征性幻觉，在不涉及患者妄想情况下其它方面不表现明显的精神异常妄想开展缓慢。,最常见的妄想有：,被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病等形式,该病的妄想特点接近现实，一般不泛化。,少有幻觉,很少出现精神衰退。,预后比精神分裂症好。,治疗主要是药物和心理治疗结合。,第三节,急性短暂性精神障碍,指一组起病急骤，以精神病性病症为主的短暂精神障碍，多数病人能缓解或根本缓解。,A呈现以下病症1项以上：,l妄想；,2幻觉；,3言语紊乱例如常乱扯或散漫；,4明显紊乱的行为或紧张症行为。,注：不包括该文化认可的某种反响性病症。,B.病情发作持续至少1天，但不超过1月，最后能完全充分地回到病前的功能水平。,C此障碍并不能归于伴精神病性表现的心境障碍、分裂情感性精神障碍、或精神分裂症，也不是由于某种物质例如某种滥用药物，某种治疗药品或一般躯体情况所致之直接生理效应。,小 结,精神分裂症是精神科最为严重而常见的重性精神障碍。,多种病因导致大脑神经功能障碍。,幻觉、妄想最常见，但思维形式障碍、情感平淡，不协调性更具有特征性。,严重影响社会功能，多数易反复，或有残留病症。,综合治疗原那么，药物治疗为主。,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,