重症护理查房重症医学科护理组

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症护理查房,糖尿病酮症酸中毒,一般资料,现病史,既往史,入院诊断,基本资料,护理查体与治疗,一般资料,患者徐XX，女，,27,岁，已婚，农民，住院号：,628882,因“多尿、多饮、间断呕吐一周，昏迷,10,余小时”于,2014,年,9,月,18,日急诊入院,现病史,患者一周前无明显诱因出现多尿多饮，每日饮水量,2-3L,，并间断有饭后恶心呕吐症状，伴体重下降，于当地医院查血糖高（具体不详），诊断“糖尿病”，昨日出现恶心呕吐加重，并伴嗜睡，精神萎靡，逐渐神志不清，急送当地医院予补液纠酸等治疗后神志未见好转，转我院，途中血压低，使用多巴胺维持血压。送至我院抢救室患者昏迷状态，急诊给予补液、补钾、降糖纠酸治疗，以“昏迷待查、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、休克、严重内环境紊乱、低钾血症”收入我科,既往史,个人史：无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒嗜好,既往史：患者既往体健,过敏史：无,家族史：无,心理社会评估：家庭支持力好,辅助检查（外院）,血气分析：,PH,：，,PCO,2,：，,PO,2,：,KL,，,Lac,：mmol/,L,尿常规： 尿蛋白,2+,，尿比重，尿酮体,2+,，尿糖,4+,肝功能： 白蛋白，总蛋白,血 糖：,mmol/,L,肌 酐：,辅助检查（我院）,血气分析：,PH,：，,PCO,2,：，,PO,2,：,KL,，,Lac,：,L,肝功能： 白蛋白,25g/L,，总蛋白,血 糖：,mmol/,L,肌 酐： ，尿素氮,8.41,mmol/,L,糖化血红蛋白：,10.40%,入院诊断,1 昏迷待查,2,糖尿病酮症酸中毒,3,糖尿病,4,休克,5,严重内环境紊乱,6,低钾血症,7,严重低蛋白血症,护理查体,治疗,患者神志昏迷，,Pu,左=右=，光感敏，,GCS,评分,3,分,APACHE,评分,26,分，,心电监护示：,HR:93,次/分，R:,22,次/分BP:,87/57mmHg,，,SPO2:98%,，呼出气体酮味，休克指数，氧合指数,144mmHg,，双肺未闻及干湿性啰音 ，双下肢花斑,治疗：维持生命体征、补液抗休克、降糖纠酸、抗感染、化痰、护胃、营养神经、纠正内环境等对症支持治疗,治疗经过,患者,19:20,入科，入科后予鼻导管吸氧,3L/min,，,SPO2,维持在,95%,左右；中性胰岛素泵,6u/h,控制血糖，监测血糖,qh,；三路静脉快速补液治疗，血压,77/43mmHg,，多巴胺微泵维持血压（,5ug/k,g,min,）；,，,HCO,3,-,mmol/L,碳酸氢钠,150mL,静滴纠正酸中毒，快速输注晶体、血浆补液扩容，4,h,予以输注晶体1,550ml,，血浆525ml,12h,静脉补钾,10g,鼻饲补钾,6g,；保暖；暂禁食水,胃肠减压；保留导尿,2014-,0,9-,1,8,2014-,0,9-,1,9,00,:1,0,SPO,2,下降至85%，改面罩吸氧6L/min,效果欠佳后,予以气管插管（22cm）接呼吸机辅助呼吸，丙泊酚,泵入镇静，,RASS,评分0分,04:00 意识转清，呼之点头，血钾,遵医嘱继,续补钾治疗,10:00 T：39.3，冰毯冰块应用、物理降温无效，遵医,嘱消炎痛栓 100mg纳肛，后降至38.0 ,11:00 右锁骨下CVC穿刺，置入12cm,17:10 遵医嘱予肠内营养能全力,500ml,胃管30ml/h泵入,中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在,8- 13mmol/L,2014-,0,9-20,04,:,00,血气K,+,mmol/L,，遵医嘱予氯化钾溶液,2g,鼻饲，,静脉补充,10%,氯化钾,3g,（,1g/h,）,08:50 BP,:,114/68mmHg，SPO2,:,100%，R,:,18次/分，,HR,:,134次/分，遵医嘱停多巴胺、丙泊酚泵入，休,克指数,，氧合指数,384mmHg,，停呼吸机辅助,呼吸，予插管接T管吸氧5L/,min,09:20 医护陪同下外出行头颅CT检查,10:40 烦躁不安，呼吸费力，,HR,：,135,次,/,分，予呼吸机,辅助呼吸，丙泊酚镇静,中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在,6-18mmol/L,2014-,0,9-21,持续呼吸机辅助呼吸， 丙泊酚镇静，RASS评分-1,-0,分,胰岛素泵持续静脉泵入控制血糖在,7-19mmol/L,血钾：3.82mmol/l，尿蛋白：,体温最高,2014-,0,9-22,04,:,00,K,+,2.9,mmol/L,予,KCI 2g,鼻饲，静脉补 钾,1g,后复,查,mmol/L,08:40 遵医嘱停呼吸机,辅助呼吸，改为气管插管接T管,吸氧,5L,/分,10:00 患者氧饱100%，在充分吸痰后遵医嘱予拔除气管,插管，改面罩吸氧5L/分,16:03 患者呼吸急促，SPO,2,下降至75% ，氧合指数,120mmHg,，逐渐出现神志不清，血气示 PH：7.17,PCO,2：,76mmHg PO,2：,48mmg，立即行气管插管，,呼吸机辅助呼吸，PSV模式,16:33 复查血气示PCO2：45mmHg，神志转清,胰岛素持续静脉泵入控制血糖,8-,14,mmol/L,2014-,0,9-23,18:57 血气示PCO,2,51mmHg ，氧合指数,471mmHg,，,调节呼吸机模式为A/C模式,血气示：K,+,o,l/L ，予氯化钾40ml鼻饲,肠内营养能全力改为,1000ml,胃管持续泵入,人血白蛋白每日,20g,静滴,患者乏力明显，四肢肌力,3,级,胰岛素持续静脉泵入控制血糖,9-1,3,mmol/L,2014-,0,9-24,08:10 调节呼吸机模式为PSV,15:00 试脱机，改插管内吸氧5L/分,18:10 患者呼吸费力，予呼吸机辅助呼吸,PSV模式,肠内营养能全力改为,1500ml,胃管持续泵入,胰岛素持续静脉泵入控制血糖,5-,14,mmol/L,2014-,0,9-25,07:07 遵医嘱停呼吸机辅助呼吸，改气管插管接T管吸,氧4L/,min,09:00 拔除气管插管,予面罩吸氧4L/分，SPO,2,99%,胰岛素持续静脉泵入控制血糖,7-,15,mmol/L,2014-,0,9-26,09,:,30,遵医嘱停鼻饲流食，改为糖尿病半流质饮食,胰岛素持续静脉泵入控制血糖,6-,13,mmol/L,2014-,0,9-27,胰岛素持续静脉泵入控制血糖,8-10mmol/L,10:00,患者出院,阳性资料,9.18,（参考值小于）,9.20 BNP: 7904pg/ml,（参考值,0-125,）,9.21 24h,尿蛋白： （参考值,0-150,）,9.23,白 蛋 白： （参考值,35-55,）,总 蛋 白： （参考值,60-85,）,体温,血气,PH,值,肌酐,血尿素氮,血钾,血钠,血氯,白细胞值,CVP,Lac,尿量,出入量,护理问题,1,、电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾,2,、循环问题：休克、灌注不足,3,、呼吸问题：呼吸衰竭,4,、意识障碍：昏迷,5,、营养问题：低蛋白血症、营养缺乏,6,、并发症预防：低血糖、,MODS,、继发感染、压疮等,护理问题,0,1,. 机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测,2.,体温过高,3.,导管护理,4.,并发症的预防：,VAP,、,CRBSI,、,CAUTI,5,.,活动无耐力,6.,心理护理,7.,健康教育,护理问题,撤机拔管的护理,9.18,问题,1,电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾,护理措施：,遵医嘱监测血气、电解质、酮体化验指标，发现异常及时,汇报医生处理,2,.,观察心电图波形,，,发现异常变化（轻度低钾：T波低平或消失，并出现u波；严重低钾：致命性心律失常;高钾）并及时汇报医生、处理,3. 观察低钾的临床表现：精神萎靡、定向力减弱、昏迷、四肢软弱无力、呼吸机麻痹、胃肠运动能力减弱等,9.18,问题,1,电解质、酸碱平衡紊乱：严重酸中毒、低血钾,护理措施：,5.,尿量30-40ml/h，在胰岛素应用和补液、补钾（50mlNS+1gKCL）的同时，控制补钾速度40mmol/h，每日总量不超过240-400mmol,PH,低于或HCO3,-,降至5mmol/L时，遵医嘱予以碳酸氢钠纠正酸中毒,6.,限制钠盐摄入（使用葡萄糖配置液体、饮食限制摄入）,7.,每小,时监测血糖，,根据血糖的变化值调整胰岛素泵（40mlNS+40uRI）的速度,控制血糖,在（医疗目标）,8. 观察用药后效果,评价：,-，乏力,，乏力,，乏力,，乏力好转,患者血钾维持在,患者血钾，肌力四级,9.18,问题,2,循环问题：休克、灌注不足,护理措施：,1.,予患者休克卧位、盖被及保温毯保暖,2. 每小时监测生命体征尤其是,HR,、MAP,的变化，每,4,小时测,CVP,，观察休克指数的变化，根据血压波动遵医嘱调节血管活性药物的用量，维持,MAP,大于,65mmHg,3. 监测血气分析，观察乳酸的变化,9.18 问题2循环问题：休克、灌注不足,护理措施：,4. 每小时观察患者精神状态、神志、瞳孔变化、,GCS,评分,5,.,建立,2,条以上静脉通路，遵医嘱给予补液治疗， 根据,HR、 BP,、,CVP,根据,每小时尿量调节输液速度,6,.,准确记录每小时尿量，尿量小于时及时汇报,7. 观察皮肤颜色、弹性及温湿度，周围血管充盈状态,8. 准确记录,24,小时出入量,评价：,患者意识清楚，血压以多巴胺维持；皮温较前升高 ，下肢,花斑消失，尿量正常,生命体征平稳，停用血管活性药物；皮肤颜色、温湿,度正常，尿量正常,9.18,问题,3,呼吸问题：,呼吸衰竭,护理措施：,1,.,监测呼吸频率、深度、气味及,SpO,2,情况，及时发现缺氧表现,2. 观察患者意识及瞳孔的变化,2,.,遵医嘱予以气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测呼吸机各参数的变化，及时处理报警，监测血气分析，观察PO,2,及PCO,2,的变化及氧合指数的情况，观察缺氧改善情况,3.,患者,清醒,时,，,做好解释，取得配合，减少人机对抗,镇静时做好,RASS,评分，每日唤醒，评估脱机拔管指征,拔管后指导患者正确的呼吸及有效的咳嗽,评价,9.19,患者呼吸衰竭，予气管插管呼吸机辅助呼吸,9.20 脱机1小时后继续予机械通气,9.22 脱机拔管失败，又行插管，呼吸机辅助呼吸,9.24 脱机3小时后继续予机械通气,9.25 脱机拔管成功,，,患者自主呼吸维持氧饱和度,95%,以上,9.18 问题4意识障碍：昏迷,护理措施：,1.,评估意识障碍的程度及瞳孔的变化，每小时进行,GCS,评分,并记录,2.,遵医嘱予积极补液，纠正酸碱、电解质紊乱,3.,遵医嘱予以合适的氧疗，必要时气管插管接呼吸机辅助呼吸提高氧供改善脑缺氧状态,4.,专人看护，及时发现病情变化，做好基础护理，预防并发症,遵医嘱使用镇静药物，防止意外发生,9.18 问题4意识障碍：昏迷,评价：,9,月,19,日01：40患者GCS评分 （VT +M3 +E1 ）,9月19日04：00患者神志转清，,9,月,22,日患者神志昏迷，GCS评分6分，使用呼吸机后转清,9,月,27,日患者神志清楚，出院,9.18,问题,5,营养失调：低蛋白血症、营养缺乏,护理措施,:,1,.,监测白蛋白,、HB,检验值,2,. 胃肠减压期间遵医嘱静脉补液，做好胃肠减压的护理,3,.,停止胃肠减压后遵医嘱早期予以肠内营养，并根据患者耐受逐渐增加营养液的量，达到每日,25-30kcal/kg,，做好,肠内营养治疗的护理,4,.,每4小时回抽胃液，听诊肠鸣音，观察有无胃潴留,5,.,遵医嘱予以血浆、白蛋白输注,6,.,邀请营养科指导家属制作糖尿病饮食：每天,5-6,次，少量多餐，如：烂面条、蒸蛋等，根据胰岛素泵调节血糖,评价：,9.19,患者能耐受肠内营养，无呕吐及腹泻等相关并发症发生,9.22,白蛋白：,29.2g/L ,总蛋白：,9.26,患者能进食糖尿病半流食,9.18,问题6,并发症,的预防：低血糖、,MODS,、压疮,护理措施：,低血糖预防,1.,遵医嘱每小时监测血糖,2.,观察患者有无出汗、心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理,3.,了解医生对患者血糖的医疗目标，根据,重症患者血糖治疗规范,随时调整胰岛素,泵速度,4.,患者清醒时告知低血糖症状，出现不适时及时告知医护人员,评价：,患者住院期间无低血糖发生,MODS,预防：,1.,观察患者神志、瞳孔、血压，及时发现脑水肿征兆,2.,检测血钾、血钠、心电图变化，及时发现心律失常及心衰,.,观察有无出血、突发性个异常情况,3.,监测血气分析、血氧饱和度指标，观察呼吸频率等变化，,及时发现呼吸衰竭征兆,4.,准确记录尿量、出入量，监测肾功能，及时发现肾功能不,全或衰竭,评价：,9.19,患者呼吸衰竭，予机械通气，,PCT:1.5 334ng/ml,9.20,患者发热,白细胞增高,肾功能异常（,BUN,、,Cr,见图表）,BNP: 7904pg/ml,，,9.23,患者体温恢复正常,9.24,患者肾功能恢复正常,9.26,患者无严重的脑水肿、心衰、心律失常发生,压疮预防：,1. Branden,评分,1,1分，床头悬挂防压疮警示牌，予气垫床应用，每班交接皮肤情况,2.,保持床单元整洁、清洁、干燥，及时更换潮湿衣物及床单,4.,协助患者,2,小时翻身一次，骨隆突处予软枕应用,5.,约束部位予软垫，定时松解，观察局部血运情况,6.,鼓励患者床上活动，增强营养，提高机体抵抗,评价,：,患者住院期间皮肤完整无破损,9.19 问题1机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测,护理措施（人工气道）,:,妥善固定气管插管，每班认真交接班并记录置入的深度，每4小时监测气囊压力，保持压力在,25-30cmH,2,0,保证气管插管通畅：按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程，翻身拍背q2h,根据痰液的粘稠度选择合适的雾化及湿化,预防气管插管的意外拔管：做好解释取得患者的配合，必要时约束患者，遵医嘱予以镇静剂应用，每日评估拔管的必要性，尽早拔管,评价：,患者气管插管期间气道通畅，未发生意外拔管,护理措施（呼吸机监测）,:,遵医嘱调节呼吸机模式、参数，设置合适的报警值，并作好记录,观察呼吸机运行情况，监测各参数及波形的变化，及时处理呼吸机报警,妥善固定呼吸机管道，保持通畅勿扭曲，保持集水杯在最低位,及时发现并处理呼吸机相关并发症,评价：,患者使用呼吸机期间呼吸机运行正常，报警及时处理,9.19,问题,2,体温过高,护理措施：,1,.,每4h监测体温，体温异常时汇报医生并及时处理,2.,遵医嘱应用抗生素，监测外周血白细胞变化,3.,遵医嘱予以物理降温及药物应用,4.,及时复测,体温,，观察降温效果并准确记录,5.,协助擦拭汗液，保持皮肤清洁干燥,6.,衣服被褥潮湿及时更换，注意保暖,评价,：,9.19 体温降至38,9.23,体温正常,9.27,体温正常，患者出院,9.19,问题,3,导管护理,护理措施：,1.,妥善固定导管，记录导管置入刻度和外露刻度,每班交接,2.,保持导管通畅，防止导管打折、扭曲,3.,严格无菌操作、,消毒隔离等感控措施，,预防导管感染,4.,标识清晰、双标签应用，标清管道名称，留置日期,5.,每天评估留置导管的必要性，尽早拔除,评价：,各导管拔除前均在位通畅，无继发感染,VAP,预防：,1.,无禁忌症，床头抬高,30-45,2.,每,4h,测气囊压，保持气管插管气囊压力在,2030cmH2O,3.,吸痰时严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，执行手卫生,湿化器每周更换,1,次；螺纹管冷凝水及时倾倒，避免冷凝水逆流入患者气道；湿化水使用无菌水，每天更换；呼吸机螺纹管污染时及时更换；呼吸机每日消毒液擦拭；滤网每周更换两次,9.19,问题,4,并发症的预防：,VAP、CRBSI、CAUTI,VAP,预防：,5.,每日评估是否停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数,6.,每日四次口腔护理，由两人按操作规范进行护理,质子泵抑制剂的应用,评价：,患者住院期间未发生,VAP,9.19,问题,4,并发症的预防：,VAP、CRBSI、CAUTI,CRBIS,预防：,1,.,使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，高热、出汗、穿刺点出血、渗出时使用无菌纱布覆盖,定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。3M透明敷料为,1,次,/,周，如果敷料出现潮湿、松动、污染时立即更换,接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生,保持导管连接端口的清洁，如有血迹等污染时，应当立即更换,CRBIS,预防：,输液器,72,小时更换，在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的,24,小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路，保证输入液体的无菌。,中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成,每天评估导管留置的必要性，尽早拔除,严格按照,导管维护流程,进行操作,评价：,患者留置导管期间未发生,CRBIS,CAUTI,预防：,严格无菌操作留置尿管，严格手卫生，保持导尿管系统的密闭性,每日两次会阴护理，保持尿道口及导尿管的清洁,间歇夹闭尿管，训练膀胱功能,观察尿液的颜色、性状、量，及时发现异常情况并处理,病情允许时增加患者进水量,每周检查尿常规及更换引流袋，每月更换导尿管,倾倒尿液时严格无菌操作，防止感染,评价：,患者留置导尿期间未发生,CAUTI,9.19,问题,5,活动无耐力,护理措施：,1.,遵医嘱纠正病人酸碱、电解质紊乱情况,评估患者肌无力改善情况,2.,及早停止镇静药物应用，促进药物代谢,3.,协助患者肢体被动活动（每日三次肢体关节活动，每次15分钟），预防关节僵硬、肌肉萎缩并发症,4.,加强营养，增强体力，鼓励患者自主运动（肌肉的等长和等张收缩）,5.,根据病人耐受情况逐渐增加功能锻炼,9.19,问题,5,活动无耐力,评价,：,9.24,患者乏力、四肢肌力,3,级,9.25,患者肌力较前好转，能床上自主活动，肌力,4,级,问题6心理护理：焦虑、恐惧,护理措施：,1.,讲解所处的环境，告知患者,24,小时有医务人员陪伴,2,.,集中操作，做操作前解释操作目的，缓解患者精神压力,3,.,避免在患者床边讨论病情,4,.,告知患者疾病发展过程、转归及相关知识,5.,鼓励患者利用探视时间与家人进行沟通交流,6.,插管期间遵医嘱使用镇静药物,评价,：患者焦虑、恐惧较前减轻,积极配合治疗,问题,7,健康教育,护理措施：,1,.,向家属讲解疾病相关知识,2,.,患者清醒时做好糖尿病的健康宣教,3,.,患者清醒时告知监测血糖的重要性,患者清醒时告知低血糖的症状，,如,出现不适时及时告,知医护人员,5.,指导饮食和运动控制血糖,评价：,9.19,患者及家属了解疾病的相关知识，监测血糖重,要性，了解低血糖的症状,9.26,家属了解糖尿病饮食,9.22,问题,1,撤机拔管的护理,护理措施：,1,.,评估患者肌力、气道通畅情况、气道自洁能力,2. 每日进行撤机筛查及SBT试验并做好观察指标的观察：,RVR,、RR、HR、,VT,、,SPO,2,等,3,.,拔管前吸净气道及口鼻腔分泌物，拔管后鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽,4. 拔管前后遵医嘱检查血气分析，监测氧合情况,5,.,遵医嘱给予白蛋白、肠内营养，缓解营养不良,6,.,积极纠正电解质失衡,评价：,9.22,患者脱机、拔管后,6,小时二氧化碳潴留，再次,插管，呼吸机辅助呼吸,9.25,患者脱机拔管成功,敬请批评指正！,