重症急性胰腺炎诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症急性胰腺炎诊治进展,一、发病机制,感染或损伤等诱因,M,PAF,PMNS,炎性介质,补体,IL-10,ILS,TNF,内皮细胞,SIRS,MOF,SAP发病机理,二、发病过程,急性反应期(SIRS期),2W左右,常有休克、ARDS、ARF、脑病,全身感染期,2W2M,全身感染、深部真菌感染或双重感染,残余感染期,23M,以后,全身营养不良,脓肿形成，消化道瘘,三、影像学诊断,1、CT（spiral CT优选）,SAP表现：,胰腺体积改变,坏死水肿时低、出血高,胰腺密度改变,尾部包膜被掀起，包膜下积脓,胰腺包膜的改变,脂肪坏死和积液（小网膜囊）,胰周改变,左肾旁间隙、降结肠、右前肾旁间隙、后肾旁间隙、肾周、脾脏,并发症表现：,假性囊肿,46W形成，如6周不吸收引流,脓肿,胰外表现,小网膜囊和左前肾旁间隙积液或坏死渗出物积聚,感染性坏死,坏死物出现气泡气肿性胰腺炎,血管,门脉或肠系膜血管栓塞,假性动脉瘤形成,脾A，胃十二指肠A，胰十二指肠A,CT分级,Balthager分级,A,胰腺正常,B,胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常,C,胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织的炎症改变,D,A+B+C+胰周一区单发性积液,E,A+B+C+胰周多区积液,A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率34.6%，死亡率D级8.3%，E级17.4%，Langhle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率32.3%.,2、B超和MRI同CT,四、实验室检查,1、WBC1610,9,/L,2、生化：,Ca,2+,400u/L，AST250u/L,Glu11.1mmol/L，Pao,2,120mg/L,LDH270u/L SAP（85%）,弹力蛋白酶120g/L,五、严重度评价,为了对急性胰腺炎的严重度便于进行比较和描写，Ranson于1947年提出了多因素评分系统。现将该评分表（表9-1）及其他评分系统（表9-2表9-6）描述如下。,表9-1 Ranson评分表,入院时：,年龄55岁，WBC16000/mm,3,，血糖10mmol/L,LDH350IU/L，SGOT250IU/L,48h：,HCT下降10%，血钙2mmol/L,PaO,2,8kPa(60mmHg),碱缺乏4mmol/L,BUN增加5mg/dl，体液隔离或丧失6L,注：凡符合表中标准的，每项记1分，体液隔离或丧失计算公式=48h入水量（48h胃肠减压量48h尿量48h其他引流量）；死亡率02分1%，34分，15%，56分，40%6分，100%。,表9-2 急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）,急性胰腺炎分级,A 正常胰腺,B 胰腺肿大,C 胰腺及胰周脂肪炎症,D 胰周一处积液、蜂窝织炎,E 2处胰周积液或脓肿,胰腺坏死程度,无坏死,1/3胰腺坏死,1/2胰腺坏死,1/2胰腺坏死,0,1,2,3,4,0,2,4,6,CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度,表9-3 Balthazar CT分级系统,A级,胰腺正常,B级,胰腺局限性或弥漫性肿大,（包括轮廓不规则，密度不均、胰管扩张、局限性积液）,C级,除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变,D级,除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区,E级,胰周有2个或多个积液积气区,表9-4 瑞金医院CT评分标准,CT分级,胰腺坏死范围计分,胰外侵犯计分,积分,级,1/3计4分,2区计2分,5,级,/3计4分,3区计3分,710,1/32/3计8分,2区计2分,710,1/32/3计8分,3区计3分,1114,级,全胰腺计12分,2区计2分,1114,级,全胰腺计12分,3区计3分,15,注：将胰腺分为12个区，每个区打1分，将胰外侵犯分7个区，每个区打1分。胰外侵犯：每区为1分。共7分。,1、小网膜；2、肠系膜血管根部；3、左侧结肠后区；4、右侧结肠后区；5、左肾区；6、右肾区；7、后腹膜分离,表9-5 Binder并发症评分,器官并发症,积分,代谢并发症,积分,休克,4,低钙血症,2,全身感染,4,凝血障碍,2,肺功能不全,3,黄疸,1,肾功能不全,3,高血糖,1,腹膜炎,3,脑病,1,出血,3,代谢性酸中毒,1,肠麻痹,1,Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21,表9-6 APACHE 评分系统,A、生理学变量,0分,1分,2分,3分,4分,1、肛量(),3638.4,34.035.9,38.538.9,3233.9,3031.9,3940.9,29.9,41,2、平均动脉区(mmHg),70109,5069,110129,130159,59,160,3、心率(次/min),70109,5569,11039,4054,140179,39,180,4、呼吸率(次/min),1224,1011,2534,69,3549,5,50,5、氧合作用(mmHg),FiO,2,70,200,6170,200349,5560,350499,55,500,6、动脉血pH,7.337.49,7.57.59,7.257.32,7.157.24,7.607.63,7.7,7、血清钠(mmol/L),130149,150154,120129,155159,111119,160179,110,180,8、血清钾(mmol/L),3.55.4,3.03.4,5.55.9,2.52.9,6.06.9,2.9,7,表9-6 APACHE 评分系统,A、生理学变量,0分,1分,2分,3分,4分,9、血清肌酐(mg/dl),(急性肾衰加倍计分）,0.61.4,0.6,1.51.9,2.03.4,3.5,10、血细胞比容(%),3045.9,4649.9,2029.9,5059.9,20,60,11、白细胞计数,(10,3,/mm,3,),314.9,1519.9,12.9,2039.9,40,1,12、15-Glasgow评分,如无动脉血气分析则测静脉血HCO,3,(mmolg/L),2231.9,3240.9,1821.9,1517.9,4151.9,15,52,B、年龄因素评分：,0分,2分,3分,5分,6岁,40mmHg)，,或需要呼吸机支持。,肾：长期接受透析。,免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Glasgow评分方法：,M运动反应（motor response,M):,6分,按嘱咐动作：能根据医师吩咐而作各种动作。,5分,定位性运动：刺激病 肢体不同部位，病人能试图去除刺激。,4分,异常反射(屈曲)：肢体呈屈曲状，特别是上肢不易拉直。,3分,可拉回肢体：刺激病人肢体，病人迅速将肢体拉回躲避。,2分,伸直反应：刺激肢体，除躯干四肢过伸外，上肢有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收。,1分,不动：对各种刺激无运动反应。,V言语反应（verbal response, V):,5分,定向力好：能理解自己和周围环境，可辩认人物，时间等。,4分,言语错乱：谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱。,3分,吐字不确切：病人无意识的喊叫或随便乱说。,2分,语言难理解：病人呻吟、呜咽、不能辩认其说出的语句。,1分,不说话：不能言语,E睁眼反应（eye opening, E):,4分,自发性睁眼：有清醒和睡眠规律，自己能随,意睁眼。,3分,言语引起睁眼：听到人讲话或叫唤时能睁眼。,2分,疼痛引起睁眼：疼痛刺激时有睁眼和闭眼表示。,1分,不睁眼：强刺激也无睁眼反应。,Glasgow积分=M+V+E,六、治疗,（一）胆源性重症急性胰腺炎,有胆道梗阻（胆总管结石或肿瘤多见）,手术,EST+ENBD（或ERBD）,无胆道梗阻（胆囊炎或胆囊结石）,非手术治疗择期手术,（二）非胆源性SAP,1、SIRS期,（1）内环境调理,纠正休克,补充血浆、白蛋白、全血,水电平衡,防治ARDS、ARF、DIC等,（2）营养治疗,Total parenteral nutrition TPN,（第一步 4872小时内）,TPN+(enteral nutrition) EN TEN,第二步(尿Amy正常，在多主张尽早行空肠管或空肠造瘘） 第三步,注意点：,TPN内脂肪乳：,谷氨酰胺（glutamine, Gln）,（3）持续胃肠减压,（4）抑酸,（5）抑制酶活性,（6）改善胰腺微循环，复方丹参或PGE,（7）生长抑素：,8肽（善宁）0.1ugivst25ug50ug/h 维持静注,14肽（施他宁）250ugivs+250ug500g/h 维持静注,（8）抗感染,早期、合理、易透过血胰屏障、G,-,原则,一线：碳青霉烯类+抗厌氧菌,二线：头孢三代+喹诺酮类+抗厌氧菌,三线：青霉素类,二重感染，注意真菌感染,2、全身感染期治疗,同上抗感染，但该期二重感染多,3、局部并发症,（1）急性液体积液：皮硝500g外用bid，多无需手术和引流。,（2）胰腺及胰周组织坏死：无感染征象严密观察继发感染手术引流。,（3）假性囊肿：6cm观察，如感染引流； 6cm引流：(内、外引流)。,（4）脓肿：尽早手术引流,（5）肠外瘘：外科手术造瘘或负压引流,4、内外科协作治疗,重症急性胰腺炎的手术适应证,公认的适应证,有争议的适应证,脓肿,胰腺无菌坏死50%,坏死+感染,胰腺无菌坏死但病情稳定,胆源性胰腺炎治疗不缓解,临床表现恶化,鉴别诊断,MOF,