无创通气应用失败原因与对策

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,博爱 创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,无创通气应用失败原因与对策,无创通气的概念,无需建立人工气道气管插管、气管切开所进展的机械通气,无创正压通气,无创负压通气,目前无创通气主要是指经鼻/口鼻面罩所实施的正压机械通气,2,无创正压呼吸机构造模式图,空气过滤,大气,涡轮机,(流量传感器),病人,管道,压力控制阀,气体释放,3,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气,无创通气,连接方式,经口气管插管,经鼻气管插管,气管切开,面罩,鼻罩,创伤性,有,无,方便性,不方便,方便,机器大小,笨重,轻巧,控制模式,压力控制,容量控制,压力控制,4,有创通气与无创通气的区别(二),有创通气,无创通气,通气模式,A/C,SIMV,CPAP,S,S/T,T,CPAP,通气容量,有保证,无保证,触发灵敏度,低,高,漏气补偿,弱,强大,流量(L/min),低,高(4060),5,有创通气与无创通气的区别(三),有创通气,无创通气,报警设置,多,少,镇定剂,可用,慎用,痰液清除,容易,困难,患者配合,要求低,必须配合,入睡后气道阻塞,无,有,6,无创人工通气的优点,1. 减少气管插管及其合并症,2.减少病者的痛苦不适,3.无需用镇静剂,4.正常吞咽、进食,5.能讲话,6.生理性咳嗽,7.保存上气道加温、湿化和过滤功能,8. 可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机,7,NPPV临床应用,AECOPD,心源性肺水肿,免疫功能受损合并呼吸衰竭,AECOPD等呼衰撤机序贯、拔管后呼衰,支气管哮喘,ALI/ARDS,肺炎,外科手术后呼衰,拒绝插管者,睡眠呼吸暂停综合征,胸部外伤,无创正压通气临床应用专家共识?中华结核和呼吸杂志2021?,8,无创通气的适应症(一),轻症呼吸衰竭,呼吸衰竭“前期,已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未到达呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg,9,无创通气的适应症(二),慢性呼吸衰竭:COPD引起者,成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期,SARS,心源性肺水肿,呼吸睡眠暂停,肺间质纤维化,10,无创通气的临床应用指征1,急性呼吸衰竭,PaCO245mmHg,PaO2/FiO224次/分，辅助肌参与，反向呼吸,11,无创通气的临床应用指征(2),慢性呼吸衰竭,PaCO245mmHg,限制性通气障碍,夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,12,无创通气的禁忌症,绝对禁忌症,相对禁忌症,心跳呼吸停止,气道分泌物多/排痰障碍,自主呼吸微弱、昏迷,严重感染,误吸可能性高,极度紧张,合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）,严重的氧血症（PaCO,2,45 mmHg）/严重酸中毒（pH7.20）,面部创伤/术后/畸形（正压通气）,近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）,胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）,严重肥胖,不合作,上气道阻塞,13,无创呼吸机的操作原那么,循序渐进,床旁监测,充分交流,14,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件:,患者教育:必要性；可能出现的问题及相应的措施；强调尽可能长时间戴呼吸机,摆好体位:半卧位30-45,选择适宜的呼吸机、面罩，连接氧气,15,不同的面罩类型,16,无创通气的应用程序-连接阶段,开机设置呼吸机模式S，T, S/T S/T, CPAP等。,初次上机压力必须从低水平开场。根据患者病情；如使用持续气道正压通气CPAP模式，压力可从58 cmH2O开场，如使用压力支持通气加呼吸末正压(S/T) 模式，一般初始设定：吸气相压力为8-12 cmH2O，呼气相压力为4cmH2O，然后根据患者病症和动脉血气分析结果，逐渐增加上述压力到适宜的治疗水平，使患者逐渐承受及配合。,适应性连接佩戴面罩启动呼吸机开场通气利用固定带固定面罩,17,无创通气的应用程序-上机,疗效判定1-4小时复查血气并调整参数(低到高，5-20min逐步增加到适宜水平),制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴,并发症处理,关机先调为待机模式,18,无创呼吸机的模式,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持续气道正压：自主呼吸稳定的“更轻症患者,BIPAP模式-自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):自主呼吸稳定,但可能有呼吸停顿,S:自主呼吸稳定的轻度患者,T:,SIMV模式,19,常见缩略语,BiPAP 双水平正通气。根本通气模式为压力支持+PEEP，即当病人吸气时，呼吸机同步地送出较高的吸气相正压IPAP，帮助病人抑制阻力，增大吸入气量：当病人呼气时，呼吸机同步地将压力降到较低的呼气相正压EPAP，使病人较易呼气。,EPAP 呼气气道正压,IPAP 吸气气道正压,RR 呼吸频率,I：E 吸呼比,MVleak：分钟漏气量,Trigger：触发,20,S模式特点,1.呼吸完全由患者触发;,自主,呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。,21,T模式,时间控制模式，按时间切换的呼吸模式，是一种设定呼吸频率后，呼吸机按照设定的压力、呼吸频率和吸呼比例% IPAP工作。,1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);,2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,22,S / T,模式：触发模式时间模式,在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。 但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的根底呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。,23,CPAP,模式,CPAP模式，持续正压通气模式，病人完全自发呼吸，呼吸机提供持续正压。常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，自主呼吸稳定的“更轻症患者。,24,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:525cmH,2,O,初设:8cmH,2,O,逐渐升高.,有益之处,不良反应,潮气量增加,心排血量降低,PaO,2,腹胀明显,PaCO,2,不适,心率减慢,心率加快,25,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合,范围:,425cmH,2,O,初设4cmH,2,O,有益之处,不良反应,PaO2,心输出量降低,PaCO2(-),不适感,26,疗效判定-有效的指标,呼吸困难减轻,呼吸频率及心率减慢 血压稳定,辅助呼吸肌动用消失或减少,可见较明显胸廓起伏、呼吸音清晰,SPO2及血气指标改善,呼气相完整波形,27,疗效判定-可能无效的指征,行无创通气2h患者呼吸困难病症无缓解，血气指标无改善,严重呕吐及严重上消化道出血,气道分泌物多/排痰困难,不合作,低血压 严重心律失常等循环异常表现,28,常见问题及解决方法(一):,不耐受,原因,处理,面罩不合适,换,连机顺序错,面罩,调机,连接,同步性差,减少漏气;CPAP,恐惧,劝;站在身边,参数设置不合理,低压力,Ramp,29,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸,2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP,或EPAP,呼吸机因素:1.漏气过多:,2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti,3.触发灵敏度不适宜：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,30,常见问题及解决方法(三):口咽枯燥,减少经口漏气,多喝水,使用加温湿化器,31,常见问题及解决方法(四):罩压伤,主要在鼻梁部;,用水胶体敷料可以减轻压力,同样可以减轻漏气,32,常见问题及解决方法(五):恐惧,详细的疾病及呼吸机相关安康宣教获得患者的信任,33,常见问题及解决方法(六):胃胀气,以最低的压力保证PaO2,50mmHg,少说话,胃肠减压：在IPAP20cmH,2,O时可用胃肠减压！,34,常见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用,半卧位,防止饱餐后立即无创通气,35,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,鼓励患者主动排痰,必要时采用雾化吸入,扣背，指导有效咳嗽,36,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致,37,无创通气过程中的监护,一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等,呼吸系统病症和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等,呼吸机通气参数： 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等,血氧饱和度和血气分析：pH、PaO2、氧和指数等,不良反响：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽枯燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等,其他：心电监护、胸部X线等,38,开展NIPPV的参考工作程序,1.适宜的监护条件,2.病人取坐位或卧位头高30度以上，注意上气道的通畅,3.选择适宜的连接器罩或接口器等,4.选择呼吸机,5.配带头带鼓励病人扶持罩，防止固定带的张力过高,6.开动和连接呼吸机,7.开场用低的压力容量，用自主促发有后备频率的模式；压力限制型：吸气压8-12 cmH2O，呼气压4cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。,39,开展NIPPV的参考工作程序,8.按照患者的耐受性逐渐增加吸气压至10-20 cmH2O或潮气量至10-15 ml/Kg，以到达缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和理想的人机同步性为目标。,9.注意监测血氧饱和度，需要时给氧，使SPO290%。,10.检查漏气，必要时调整固定带的张力。,11.使用湿化器。,12.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂例如：静脉用氯羟甲基安定0.5mg,13.需要时反复鼓励和检查病人。,14.间歇监测血气开场1-2小时后，以后按需而定,40,无创通气效果展示,41,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,