浅谈提高心血管内科护士临床核心能力

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,健 康 每 颗 心,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,健 康 每 颗 心,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,健 康 每 颗 心,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,健 康 每 颗 心,#,浅谈提高心血管内科护士,临床核心能力,霍仙娜,为什么要提高核心能力,?-,意义,如何提高专科护士核心能力？,-,培养,什么是核心能力？,-,概念,内,容,3,谁是人才？,您必须有一种能力别人无法取代,这是市场立足之本。这种能力就是,核心竞争力,。,一门科学,1,一个职业,2,一个专业,3,3,手,艺,5,简而言之，核心能力是经由资源、能力等整合、升华、认同和延展等一个漫长过程发育而成，是一个组织持续竞争的优势源泉和要超越竞争对手的 。,内在能力,徐建鸣,.,护理人员核心能力的研究与进展,J.,上海护理,2005,5(2):51-52,人无我有,人有我优,人优我强,护士核心能力特征,机会是给有准备的人！,国际护士会,(ICN),于,2003,年首次提出,通科护士核心能力的构架：,以护理专业起点为基础，,完成基本护理教育课程，,在国家相应法律法规许,可范围内从事护理工作,有能力并能自主地在所有,照顾患者机构中参与三级保健,7,国外护理人员核心能力研究,丛丽,赵光红,.,护士核心能力的研究进展,J.,护理管理杂志,2010,10(3):200-204.,基本职业态度、知识与技能,法律意识行为,职业态度、知识与技能的应用,8,溜不掉,偷不走,买不来,拆不开,带不走,核心竞争力,难模仿,独特性,系统整合性,组织性,持久性,核心能力的特点,张维迎,.,谈企业核心竞争力,J.,中国农垦经济,2002,(2) :47,9,通科护士核心能力,专科护士核心能力,ICU,护理,感染控制,社区护理,老年护理,肿瘤护理,造口护理,急诊护理,10,刘明, Kunaiktikul W, Senaratana W,等,.,中国注册护理能力架构的质性研究, J .,中华护理杂志, 2006, 41( 8) : 691-694.,注册护士核心能力测评量表,(CIRN),护士的八大核心能力,合格的护士,床边综合,能力,沟通能力,评判性,思维能力,人际交往,能力,管理,能力,领导,能力,教学,能力,知识整合,能力,护士的,核心能力,培养,责任护士的资源就是患者、家属、医生和同事,责任制,扁平化护理管理,护士长,组长1,组长2,中,/,夜班,办公班,NS1,NS2,P2-6,P4-8,P4-8,P2-6,P4-8,P4-8,中,/,夜班,病区没有一级质控？,质,控在日常，随时随地保持,护士给药错误少？,查对是基本守则,护士执行力强？,执行,力和职业规划如影相随,绩效和考核,心内科,生与死的中间地带,一念之差 一技之过 一命相系,临床护理思维,病情观察能力,专业知识点掌握,规范的动手能力,应变处理能力,表达沟通能力,人文关怀及素养,护士综合能力考核,培训方式多样化,护理查房业务学习,理论授课,实践反思,演示练习,角色扮演,情景模,拟训练,危重病,例讨论,培训方式,心内科护理业务查房,责任护士：张,*,时间：,201,7.10.21 16:00,2015-7-22,一,、患者一般资料：,床,号：抢,1,姓名：,刘,*,性别：女,年龄,75,岁,主管,医师：,崔,*,责任护士：,张,*,二、,主要诊断：,1,、冠心病 亚急性心梗,2,、肺部感染,3,、,2,型糖尿病,4,、高血压病,3,级,2015-7-22,责任护士掌握患者病情七知道,三、,主要病情：,1,、住院原因,：,患者,于,2017,年,1,月,7,日以“,发作性胸闷,、胸,痛，再发加重半月,”为主诉急诊由四院转入我院,CCU,，于,2017,年,1,月,11,日转入我科，转入时生命体征：,T,：,37,P:78,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,BP,：,124/68mmHg,，对葛根素药物过敏,。,2,、目前身体状况,：,患者,今日入院第,7,天，支架置入术后第,4,天，告病危， 级护理，心功能级,，。,心电监护示窦性心律，律齐，心率,波动,66-72,次,/,分，今日血压,波动,120-140/65-85mmHg,，持续鼻导管吸,氧,3,升,/,分,。,三、,主要病情：,3,、临床表现：,患者目前神志清，精神差，,肺部感染,偶有咳嗽，未见痰液咳出,，,听诊双肺呼吸音粗、双下肺可闻及少许细湿啰音,，,冠心病,亚急性心梗,平卧时诉无胸闷及心前区不适，翻身或坐起时诉偶有头晕症状,，,双下肢,IV,水肿,。,高血压病,3,级,* 2,型糖尿病,*,存在的护理风险：跌倒,/,坠床风险评估分值为,3,分，压疮风险评估分值为,19,分。,4,、饮食：,低盐低脂糖尿病饮食，食欲差,*,*,5,、睡眠：,夜间间断入睡，深度睡眠不足,5,小时,三、,主要病情：,6,、大小便：,留置尿管，引流通畅，尿色淡黄，大便,1-2,天一次，黄褐色软便，记出入量，截止目前，,今日入量：,出量：,尿量：,24,小时,入,量：,出量：,尿量,：,7,、活动情况：,巴氏评分,25,分，重度,依赖，,根据心功能级，绝对卧床休息，协助患者翻身等床上活动。,8,、心理状态：,情绪稳定，能够主动配合治疗,四、主要治疗措施：,1,、,主要用药及目的,增加心肌收缩力，降低心脏负荷：,多巴酚丁胺、硝普钠微量泵泵入,，,盐酸曲美他嗪片口服,祛痰、利尿：盐酸氨溴索,、,托拉塞米静脉注射,益气活血、通阳利水：生理盐水加心脉隆静脉输液,控制血糖：来得时、诺和锐皮下注射,抑酸护胃：伊托必利、兰索拉唑肠溶片口服,抗血小板聚集：阿司匹林肠溶胶囊、,替格瑞洛片口服,降脂：阿托伐他汀钙片口服,通便：,便通口服,四、主要治疗措施：,2,、,介入治疗：,患者于,1,月,5,日在四院行冠脉造影术示,前降支、回旋支、右冠三支严重病变，于,1,月,9,日在我院行冠脉腔内支架置入术，于右冠中段和远端病变处置入支架,2,枚,3,、辅助治疗：生理盐水加布地奈德、异丙托溴胺雾化吸入,五、,主要辅助检查及化验阳性结果：,化验,：凝血酶原时间,13.8s,，,活化,凝血酶原时间,103.3s,，,糖化,血红蛋白,8.2,，,肌,酐,153umol/L,，,血,钾,入院心电图：,、,avF,导联呈,QS,波形，,T,波倒置，,V1-V5,导联,ST,段压低,床旁彩超：,左室射血分数,40%,冠状动脉造影：三支病变,护理体检,25,常规检查,（观察氧气、监护、吸氧、体位、病房环境、基础护理及用药安全、护理评估、标识悬挂等护理措施落实效果）,专科检查,（心功能判断，有无胸闷气促、有无胸痛等症状，双下肢水肿检查、心脏、肺脏听诊、有无高血压并发症、糖尿病并发症，查足底动脉搏动、查皮肤感觉等）,健康教育相关内容,（疾病因素、活动指导、药物指导）,对科室护理建议情况,与病人有关的知识点提问：,1,、心力衰竭的诱因和临床表现？,2,、心功能分级（,1928,年美国纽约心脏病协会分级）,3,、判断心衰分级的方法,4,、,高血压、糖尿病、肺炎的临床表现？高血压分级？,5,、,心力衰竭、高血压、糖尿病、肺炎并发症护理？,6,、,水肿的分度？（病人双下肢浮肿）,7,、,心梗的胸痛特点，及心梗的诊断标准（病人有可能并发心梗）,8,、,低血糖的临床表现及处理？（病人,来得时、诺和锐皮下注射,）,床边综合能力,床边综合能力,与病人有关的知识点提问：,9,、,病人使用利尿剂的护理？,10,、硝普钠等降压药,的作用机制不良反应？（属于,*,受体阻滞剂）,11,、拜阿司匹林等抗凝剂的不良反应？,12,、胰岛素的作用机制和不良反应？,13,、电解质紊乱：低钾、高钾血症的临床表现？（病人血钾低）,14,、针对病人血脂高、血糖高、血钾低如何做好饮食指导？,15,、,直立性低血压的临床表现及处理？（病人口服降压药）,16,、糖尿病并发症、高血压并发症（肾脏损害）临床表现？,（与此病人有关的知识点均应掌握）,糖尿病,临床表现：,典型表现是代谢紊乱引起的“三多一少”症群，即,多饮、多尿、多食、消瘦,等表现。,1,型糖尿病多为青少年和儿童，,发病急,，“三多一少”症群明显，易发生酮症酸中毒。,2,型糖尿病占绝大多数，主要见于成年人和老年人，发病大多隐袭，呈慢性经过，早期常无症状。,典型表现,1.,饥饿感：,糖尿病患者常有饥饿感，饭量猛增。,2.,口渴：,糖尿病患者会不断的喝水，糖尿病症状表现为夜尿增多，尿频。,3.,疲倦感：糖尿病患者身体很容易疲倦，做事情也无法像以前那样精力旺盛。,4.,皮肤病症,：女性糖尿病患者会发生阴部瘙痒，易感染，长疮疖。,5.,视力模糊,：糖尿病患者很容易视力模糊或者患白内障。,6.,末梢神经症,：糖尿病患者易引起神经炎脚痛，出现小腿易抽筋的症状。,7.,体重骤减：初期的糖尿病症状会在体重上面表现，体重也许会有所增加，病情恶化时，体重就会骤减,8.,性欲减退：人体中的糖或者维生素代谢异常，可能造成勃起不易。,28,心功能分级（,1928,年美国纽约心脏病协会分级）,I,级：,病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。,II,级（轻度心衰）,：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解。,III,级（中度心衰）,：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即引起上述症状，休息较长时间后方可缓解。,IV,级（重度心衰）,：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。,29,水肿的分度？（病人双下肢浮肿）,轻度：,水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。,中度：,全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。,重度：,全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。,30,高血压分级,正常血压,:,收缩压,120mmHg,和 舒张压,80mmhg,正常高值,:,收缩压,120,139mmHg,和 舒张压,80,89mmHg,高血压,:,收缩压,140mmHg,或 舒张压,90mmHg,1,级高血压（轻度）,:,收缩压,140,159mmHg,或 舒张压,90,99mmHg,2,级高血压（中度）,:,收缩压,160,179mmHg,或 舒张压,100,109mmHg,3,级高血压（重度）,:,收缩压 ,180mmHg,或 舒张压,110mmHg,31,心输出量减少,P,:,心功能,级,S,；,与心功能不全,E,体液过多,P,：,心功能,级，双下肢,IV,水肿,S,;,与心功能不全、水钠潴留有关,E,活动无耐力,P,：,有头晕症状,S,：,与心肌氧的供需失调、心排血量下降有关,E,六、,主要护理问题及措施：,清理呼吸道无效,P,:,与患者疲乏、咳嗽无力有关,E,有感染的风险,P,：,与留置尿管有关,E,有出血的危险,P,：,与服用抗凝剂有关,E,有受伤的危险,P,：,与患者头晕、乏力，服用降压药、镇静剂有关,E,有皮肤完整性受损的危险,P,：,与长期卧床有关，下肢水肿有关,E,潜在并发症,P,：,心肌梗死、心律失常、心力衰竭、高血压急症（与患者有冠心病史、高血压病史有关）、低血糖（注射胰岛素有关）、电解质紊乱（使用利尿剂有关）,E,知识缺乏,P,：,缺乏高血压、糖尿病、冠心病相关预防、用药、保健知识,E,潜在的,/,有危险的护理诊断,现,存,诊,断,七、,病情,观察要点：,1,、,持续监测心率、血压、呼吸、体温等生命体征。,2,、观察患者心功能分级，注意胸闷、胸痛等心前区不适症状。,3,、监测血糖、电解质变化，严格记录,24,小时出入量。,4,、做好药物指导，观察抗血小板药物、利尿药物的作用及不良反应。,5,、做好尿管护理及压疮、跌倒、坠床风险防范护理及观察。,6,、观察患者食欲、睡眠情况有无改善。,排列护理诊断的优先顺序（,紧迫性和重要性,）,威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在,次优问题,中优问题,首优问题,不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化,非此次发病,反应的问题,护理诊断的分类,1,、现存的护理诊断,（书写护理诊断时用,PSE,公式,）,2,、潜在的,/,有危险的护理诊断,（书写诊断时用,PE,公式）,3,、健康的护理诊断,（书写护理诊断时只有,P,）,注：,P,健康问题,S,症状或体征,E,原因,护理诊断排序时的注意事项,1,、,按,Maslow,需要层次论排序,（从低到高）,2,、,排序时应考虑病人的需求,（优先解决病人的迫切需要 分析护理诊断之间的相互关系）,3,、,次序不是固定不变的,（首优问题可能变成中优问题，中优问题也可能变成次优问题，次优问题也可以随着病情的变化变成首优问题，一切依据病人的病情而定）,4,、,目前未出现的问题并非不重要,潜在并发症：出血,有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关,5,、,可同时解决几个问题，把主要精力放在首优问题上,护理诊断排列顺序举例,清理呼吸道无效（,首优,）,体温过高（,首优,）,自理缺陷（,中优,）,有皮肤完整性受损的危险（,中优,）,营养失调：高于机体需要量（,次优,）,六、,主要,护理问题及措施：,心输出量减少,:,与心功能不全有关,（,1,）严密观察患者心律、心率、血压、脉压差、心电图改变。,（,2,）观察患者末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。,（,3,）按医嘱严格控制输液量，滴速一般不超过,30,滴,/,分,，并限,制水、钠摄入,*m,l,。,（,4,）准确记录,24,小时,出入水量,，维持水、电解质,平衡,*,范,围,。,六、,主要护理问题及措施：,清理呼吸道无效,:,与患者疲乏、咳嗽无力有关,（,1,）鼓励患者深呼吸,缩唇呼吸及,腹式呼吸,3,次,/,日，每次,10,分钟,，,指导患者有效咳嗽。,（,2,）严密观察患者痰液的色、质、量。,(3),遵医嘱,雾化吸入,2,次,/,天,，稀释痰液，协助,2,小,时,患者有效扣背，,促进,痰液排出。,（,4,）口腔护理,2,次,/,天，,保持口腔清洁,。,六、,主要护理问题及措施：,有皮肤完整性受损的危险,：与长期卧床有关,（,1,）评估压疮风险评估值为,19,分,，引起全体护士注意。,（,2,）协助患者,2,小时,更换体位，各班严密交接患者皮肤。,（,3,）保持床单元清洁、干燥，使用体位垫，避免心电监护导联线长期压迫。,（,4,）,留置尿管，会阴护理,2,次,/,日，保持清洁干燥。,（,5,）抬高下肢，减轻下肢水肿，减轻水肿部位受压。,（,6,）,指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能。,六、,主要护理问题及措施：,潜在,并发症：,心源性休克,、,猝死,（,1,）严密观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。,（,2,）观察患者末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。,（,3,）保持抢救器械、药品完好备用，如出现猝死，立即配合抢救。,（,4,）减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素：如情绪激动、过饱饮食、排便用力等。,（,5,）严密观察患者心电监护，观察患者有无呼吸困难、胸闷、胸痛等症状。,查房案例,心内三,2017,年,1,月业务查房,规范化培训,管理是一种严肃的爱，,培训是最好的福利！,美管理学家西洛斯梅考克,核心能力的培养,C,能力,=,（,K,知识,+S,技能,）,态度决定高度,格局影响结局,A,态度,Example:,榜样、以身作则、故事,Expianation:,诠释、思辨、启发,Exhortation:,激励动机、鼓励勇气,Environment:,环境、互动关系,Experience:,从做中学、从分享中学,如何培养卓越的态度？,生命相托，何以担当？,患者满意,精湛技术,文本,精细服务,专利号：,心内二,家有天使,全国微视频大赛获奖,1,心内三,关心圈,郑州市第二届二等奖,2,心内科健康教育促进医院亮点,-,3,3,护理走向专业发展，才谈得上护理学科,1,骨干队伍壮大，护理队伍才能稳定,2,优质护理的前途在于专科护理,3,4,专业为人才提供了广阔的发展空间,5,有了专业含金量的提高，专业的不可替代性的存在，才有整个队伍地位的提高,收益高,晋级快,评价好,痛苦少,恢复快,满意高,效益好,荣誉多,地位高,服务对,象受益,自身受益,团队受益,意 义,思路决定出路,目标决定高度,态度决定深度,心动不如行动,专业照顾,态度不能平庸,岗位可以平凡,不苛求完美，努力不是动动嘴，行动了才好,起点的差距给了我们进步的空间,质量的缺陷是给我们改进的方向,56,