进阶糖尿病综合管理

|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,糖尿病的综合管理,1,身为糖尿病患者，生活并不容易,2,糖尿病管理是围绕患者病情与需求,协调各方力量的综合管理,内分泌科医生是管理团队的领导者，以及各方力量的协调者,内分泌科医生,3,内,容,4,教育与,知信行理论（,KAP,）,5,糖尿病教育效果研究,-1,研究对象,为,2003,年一,2005,年在我院门诊及病房接受治疗的,2,型糖尿病患者，共,179,人，随机分组，未受糖尿病教育组共,85,人，接受糖尿病教育组共,94,人,教育形式,门诊病人：每两周听糖尿病专题讲座,2,学时,住院病人：每周讲一次课。两次为一个循环,个别指导：针对每位患者的特殊情况有针对性地讲解与其有关的知识,方式：幻灯片及实物相结合，交互式教育，现场解答患者提出的问题，帮助患者制定个体化的治疗方案。,教育内容,糖尿病的饮食、运动、口服药的分类、如何选择、用药注意事项等，胰岛素的种类、用法、储存、注射方法，低血糖的识别和自救，急慢性并发症的临床表现及治疗，自我监测和护理，糖尿病足的防治等,评价方法,血糖水平的比较,糖尿病知识问卷评估,花费的比较,许建萍等,.,临床内科杂志,2008, 25(5): 342-244.,6,糖尿病教育有助于获得更好的血糖控制,教育组血糖控制更好,教育组和非教育组花费相似,P0.05,P0.01,P0.05,许建萍等,.,临床内科杂志,2008, 25(5): 342-244.,7,糖尿病教育效果研究,-2,研究对象,随机选择,2008-2009,年在我科住院的糖尿病患者,400,例，,其中,337,例需胰岛素治疗,对这,337,例进行糖尿病教育效果研究,教育形式,由专职教育护士及医生固定每周一下午对糖尿病患者及家属进行糖尿病教育，时间,2h,教育内容,糖尿病基础知识，饮食控制、运动方式、血糖监测和药物治疗，胰岛素治疗的意义,现场演示胰岛素笔的应用、注射部位和方法,鼓励患者动手操作，鼓励患者谈自身体会,评价方法,接受糖尿病教育前和教育后,3,个月的前后比较,对胰岛素依从程度分：不依从（不接受、不配合），部分依从（接受但仍有顾虑，不主动配合），依从（接受并主动配合）,血糖水平的比较,细胞分泌功能：,HOMA-,周斌等,.,医学理论与实践,2011, 24(6): 660-661.,8,糖尿病教育有助于改善血糖控制,提高胰岛素治疗的依从性,教育后患者依从性显著提高,教育后血糖控制和,细胞功能改善显著,P,均,0.01,p,均,0.05,N=337,例,周斌等,.,医学理论与实践,2011, 24(6): 660-661.,但可能没有排除治疗的影响,9,世界各地的糖尿病教育蓬勃发展,谭志学等,.,药品评价,2010, 7(21): 17-19.,崔芳,.,中国现代护理杂志,2010, 16(10): 1239-1240.,10,中国糖尿病教育形式日益多样化,传统的灌输式教育收效甚微,有效的糖尿病教育需寓教于行：看图说话,读：记住,10%,听：记住,20%,看：记住,30%,看,+,听：记住,50%,说：记住,70%,说,+,行动：记住,90%,个体化教育*,评估：确定患者和家属的教育需求,计划：与患者及家属制定近期和远期目标,执行：协同患者共同执行和完成教育计划。形式可为集体教育、小组教育和单人教育,评价：对教育质量、效果的评价,知识行动,同伴支持的作用,*,蒋琳等,.,中国糖尿病杂志,2010, 18(7):551-553.,11,繁荣之下是否存在现实问题,郭晓蕙等,.,中华内科杂志,2011, 50(1):6-7.,12,胰岛素治疗方面的教育效果不理想,服用口服药的患者中,1/3,需要胰岛素治疗，但患者拒绝使用,中国糖尿病教育现状调查研究组,.,中国,2,型糖尿病患者糖尿病教育、自我管理与血糖控制的全国性调查,.,13,患者对糖尿病知识了解仍然不够,中国糖尿病教育现状调查研究组,.,中国,2,型糖尿病患者糖尿病教育、自我管理与血糖控制的全国性调查,.,14,了解和行动都不够,中国糖尿病教育现状调查研究组,.,中国,2,型糖尿病患者糖尿病教育、自我管理与血糖控制的全国性调查,.,15,哪些措施可保证教育质量？,郭晓蕙等,.,中华内科杂志,2011, 50(1):6-7.,16,互动问题,您在临床中遇到哪些与糖尿病教育相关的问题？,您所在的医院是如何开展糖尿病教育的？或者，您所在的医院能够开展何种形式的糖尿病教育？,您认为如何才能帮助患者将所受糖尿病教育付诸行动？,您认为应如何保证糖尿病教育的质量？在实施糖尿病教育时有何技巧？,17,内,容,18,糖尿病教育的内容,医学营养治疗,1,运动指导,2,药物治疗,3,血糖监测,4,19,吃是人生一大重要事,患了糖尿病，在饮食方面有诸多禁忌，糖尿病人也有诸多困惑。,对糖尿病人的饮食建议信息庞杂,虽难以舍弃吃甜食的快乐，很多患者却开始吃苦，因为“多吃苦瓜可降低高血压和高血糖值”,面对香甜诱人的水果，患者是不是需“家人吃瓜我啃皮” ？,出现低血糖时应该吃糖果还是馒头？是否可以吃冰淇淋？,糖友吃红薯三原则,药食两用的降糖食物,糖尿病人食疗方,20,中国糖尿病患病率的持续增长,与总能量的增加与饮食结构改变有关,过去,50,年，我国先后进行四次全国性营养调查：,1959,，,1982,，,1992,，,2002,，发现我国居民饮食结构经历了三次变迁。,特征,各种食物（谷类、蔬菜、动物性食品）的摄入量都在增加，总能量也在增加,特征,总能量和谷类不再增加，转而开始下降，动物性食品继续增加，其中禽、蛋、奶的比重也在增加,特征,膳食能量密度增加，脂肪摄入量逐年增加，谷类摄入量急剧减少,中国居民膳食结构与营养状况变迁的追踪研究,中国健康与营养调查项目论文集,21,能量控制在糖尿病饮食管理中至关重要,符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生,控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以及代谢控制,中国糖尿病医学营养治疗指南,(2010),22,三大营养素需合理配比,脂肪：,不超过,30%,碳水化合物：,55%-60%,蛋白质：,15%-20%,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,）,脂肪：,20%-30%,碳水化合物：,55%-65%,蛋白质：,11%-15%,WHO,推荐,23,用盘子衡量各种营养素的量,蔬菜,牛奶,/,酸奶,水果,蔬菜,蛋白质,淀粉,/,谷物,24,中国营养指南对三大营养素的具体建议,中国糖尿病医学营养治疗指南,(2010),25,脂肪酸有好有坏：哪种是好哪种是坏？,可显著升高血,LDL-C,，并导致,HDL-C,水平降低,与糖尿病发病之间有显著相关性,导致血,LDL-C,升高的主要因素,改善脂代谢紊乱,改善糖耐量,多方面心脑血管保护作用,调节血脂；改善胰岛素抵抗,饱和脂肪酸,多不饱和脂肪酸：,-3/ -6,脂肪酸,单不饱和脂肪酸,反式脂肪酸,中国糖尿病医学营养治疗指南,(2010),26,如何看待血糖生成指数（,GI,）,55,70,低,GI,食物,中,GI,食物,高,GI,食物,GI,值反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。,通常把葡萄糖的血糖生成指数定为,100,。,低,GI,食物（,70),会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。,加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高：富强粉馒头,88,、白面包,87,应注意避免因,GI,低而不加控制地进食最终导致过多的能量摄入。,中国糖尿病医学营养治疗指南,(2010),27,多种膳食结构各有优点，我们如何选择？,推荐级别,推荐意见,低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（,1,年内）可有效减轻体重,低碳水化合物饮食患者，应当监测血脂、肾功能、蛋白质摄入情况,(,对于伴有肾病的个体,),，必要时调整降糖措施,坚持地中海膳食模式能够获得代谢益处，保护心脏功能,B,D,A,地中海膳食模式：,主要指环地中海地区的居民以富含单不饱和脂肪酸来源的脂肪、大量的新鲜水果、蔬菜、适量红酒等为代表的膳食方式。,中国糖尿病医学营养治疗指南,(2010),28,互动问题,-1,在盘子模型中，占有一半的地方的是哪种食物？,水果,蔬菜,牛奶,谷物,/,谷物,29,互动问题的答案,B,30,糖尿病教育的内容,医学营养治疗,1,运动指导,2,药物治疗,3,血糖监测,4,31,久坐不动的生活方式促进了糖尿病的流行,The cover of The Economist, Dec. 13-19, 2003.,32,2,型糖尿病患者需要动起来,？,33,可将有益的体育运动融入到日常生活,1,2,运动项目,每小时消耗的热量（卡,/,小时）,坐着,100,站着,140,整理床铺,135,做家务,150-250,散步,210,扫院子里的树叶,225,拔草,300-400,运动项目,每小时消耗的热量（卡,/,小时）,慢慢的游泳,300,中等速度的行走,300,打羽毛球,350,跳舞,350,打保龄球,400,中等速度骑自行车,660,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,ADA & ACSM JOINT POSITION STATEMENT . Exercise and type 2 Diabetes. Medicine & Science in Sports & Exercise and Diabetes Care . 2012.,34,运动项目要和年龄、病情,与身体承受力相适应,1,运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物与药物，以免发生低血糖,1,有氧运动应该在中等强度以上，快走是较好的形式，推荐进行多种形式的运动,2,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,ADA & ACSM JOINT POSITION STATEMENT . Exercise and type 2 Diabetes. Medicine & Science in Sports & Exercise and Diabetes Care . 2012.,35,何种运动频率和时间为宜,每周至少,150,分钟，如,1,周运动,5,天，每次,30,分钟,研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天,10,分钟）也是有益的,如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,36,运动有益因而百无忌禁吗？,运动的禁忌症,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,37,血糖控制不佳时可以运动吗？,高血糖,低血糖,ADA & ACSM JOINT POSITION STATEMENT . Exercise and type 2 Diabetes. Medicine & Science in Sports & Exercise and Diabetes Care . 2012.,38,运动时是否需进行药物调整？,ADA & ACSM JOINT POSITION STATEMENT . Exercise and type 2 Diabetes. Medicine & Science in Sports & Exercise and Diabetes Care . 2012.,胰岛素和胰岛素促泌剂,非降糖类药物,可能需要在运动前或后，调整胰岛素和某些胰岛素促泌剂的剂量,在胰岛素作用高峰时运动需适当调整饮食和,/,或药物,如果只使用中或长效胰岛素，不太容易发生运动相关的低血糖,在运动前需监测血糖，有时在运动中和后也需监测,T2DM,患者常同时服用多种药物，如,ACEI,、调脂药物等,下面这些药物对运动有影响,阻断剂：可增加运动时无症状低血糖的风险,利尿剂：可导致脱水、离子紊乱，特别是在炎热环境下运动,他汀类：可增加肌病的发生风险,39,发生慢性并发症是否不能运动？,ADA & ACSM JOINT POSITION STATEMENT . Exercise and type 2 Diabetes. Medicine & Science in Sports & Exercise and Diabetes Care . 2012.,血管病变,周围神经病变,视网膜病变,肾病和微量白蛋白尿,40,互动问题,-1,有氧体力活动的例子包括：,快走，扫落叶,网球，举重,跳舞，背书包,抵抗运动，游泳,41,互动问题,-2,老赵刚刚被诊断出患有,2,型糖尿病，他决定开始锻炼，但他多年来没有做过任何体力活动。他你会建议他做下列哪项？,买一辆自行车，开始的时候每天晚上骑,30,分钟,想想他过去喜欢的活动，然后确定他是否可以重新开始那项活动,开始做举重,不从现在开始，因为他的心脏可能不够强,42,互动问题,-3,一个刚刚被确诊患有,1,型糖尿病的女性询问有关体力活动的好处，下列哪项是运动对,1,型糖尿病的益处？,提高胰岛素的敏感性,增加对葡萄糖的利用,增加肝葡萄糖的产生,改善血脂水平,43,Slides current until 2008,a,b,b,和,d,互动问题答案,44,糖尿病教育的内容,医学营养治疗,1,运动指导,2,药物治疗,3,血糖监测,4,45,-,糖苷酶抑制剂,延缓碳水化合物在肠道的吸收,噻唑烷二酮（,TZDs,）,增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解,磺脲类,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素增加,胰高血糖素样多肽,-1,类似物,改善葡萄糖刺激后胰岛,细胞分泌胰岛素的能力，抑制胰岛,细胞分泌胰高血糖素，减缓胃排空,双胍类,(,二甲双胍,),增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生,Adapted from Cheng AY, Fantus IG.,CMAJ,. 2005; 172: 213,226.,美格列奈,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素增加,SGLT2,抑制剂,抑制肾脏中葡萄糖的再吸收,降糖药物：繁花渐欲迷人眼,46,药物治疗不只是处方这样简单,因为了解，所以坚持,知其然，知其所以然：患者也有这种需求,不选对的，只要贵的：不适用于降糖药的选择,授人以鱼不如授人以渔：降糖药该如何调整？,47,你是否与患者同样困惑？,大夫，刚得糖尿病是不是应该首选二甲双胍？,大夫，我的血糖还是不好，是不是胰岛素得加量了？,48,药物治疗需考虑的诸因素是否都在这里？,Adapted from International Diabetes Center (IDC),Minneapolis, Minnesota,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖,(mg/dL),相对功能,(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,-,细胞衰竭,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,肥胖,糖尿病前期,*,糖尿病,未控制的高血糖,2,型糖尿病的自然病程,血糖水平、病程、,-,细胞功能、胰岛素抵抗状况, ,49,口服药和胰岛素将在其他课程中继续讨论,话说这口服药和胰岛素治疗, ,50,糖尿病教育的内容,医学营养治疗,1,运动指导,2,药物治疗,3,血糖监测,4,51,血糖监测,自我血糖监测（,SMBG,）,能提供即时血糖，评估餐前及餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪的应激等）和降糖药物对血糖、心理满足感及生活质量的影响,及时发现低血糖，提高治疗的安全性和依从性，并通过及时调整降糖治疗方案优化治疗。,长期血糖控制状况的参考,对调整治疗后的评估存在“延迟效应”,不能反映低血糖的风险,不能反映血糖波动的特征,糖化血红蛋白（,HbA,1c,）,52,HbA,1c,的监测频率和控制目标,治疗之初：至少每,3,个月检测,1,次,达到治疗目标：每,6,个月检查,1,次,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,控制目标的专家共识,.,AACE;IDF,NICE,GPEDM,CDA,中华医学会,2007,年,ADA,中华医学会,2010,年,HbA,1c,控制目标,6.5%,7%,53,临床中,HbA,1c,监测频率不够理想,研究对象,2006,年,1-12,月在我院门诊和住院的糖尿病患者，治疗后,HbA1c,达到,7.5%,以下,嘱患者每,3,个月复查,HbA1c,截止,2010,年,1,月复查,HbA1c1,次以上者入选，共计,1266,例,1,型,44,例，,2,型,1222,例；年龄,6-85,岁（岁）,研究结果,HbA1c,未达标情况下宜每,3,个月,1,次，,3,年需监测,12,次；,HbA1c,已达标情况下宜每,6,个月,1,次，,3,年需监测,6,次,但,3,年监测,6,次以上的不足,50%,任卫东等,.,山东医药,2010, 50: 53-54.,54,中国,T2DM,患者,HbA,1c,控制不理想,1.,袁明霞等,.,中国糖尿病杂志,2010, 18: 752-755.,2.,孙婧等,.,中国糖尿病杂志,2011, 19: 591-594.,3.,胡晓霞等,.,中国老年医学杂志,2011, 31:2352.,55,HbA,1c,监测频率增加，血糖控制改善,任卫东等,.,山东医药,2010, 50: 53-54.,56,糖化血红蛋白认知专题教育研究,徐培等,.,中华现代护理杂志,2010, 16(35): 4288-4289.,研究对象,选择,2007,年,3q,月在我院内分泌科住院的,100,例糖尿病患者,入选条件：符合,WHO,糖尿病诊断标准、病程,2,年以上的糖尿病患者,评价方法,认知状况评价,监测行为评价,HbA1c,控制状况评价：理想,7.5,研究方法,57,对患者进行,HbA,1c,教育，有助于改善血糖控制,教育后,HbA1c,显著下降,教育后监测频率增加,徐培等,.,中华现代护理杂志,2010, 16(35): 4288-4289.,58,患者了解,HbA,1c,目标值、定期监测是,改善血糖控制的有效措施,320,例患者完成随访，随访率,78.8%,，平均随访时间个月。,HbA1c,达标率为,47.8%,。本研究中糖尿病控制达标定义为：,HbA1c,水平：,60,岁,6.5%,，,61-70,岁,70,岁,7.5%,张晓霞等,.,中国全科医学,2011, 14: 2251-2253.,59,自我血糖监测,根据,SMBG,检测结果进行血糖管理的策略,SMBG,频率,时点,60,SMBG,监测频率的影响因素,61,自我血糖监测的频率与方案,非胰岛素,餐时配对,每周,1/3/6,分别测,2,个时点,分别监测早、午、晚餐前后血糖,交替监测,每日测,2,个时点,顺序监测早、午、晚餐前后血糖,短期强化,每周,3,天，每天,5-7,次,空腹,早餐后,午餐后,晚餐前,晚餐后,基础,胰岛素,已达标,每周,3,次,空腹,早餐后,晚餐后,未达标,每周,3,天,空腹,复诊前一天,测,5,个时点,未达标每,2,周复诊,1,次,空腹,早餐后,午餐后,晚餐后,睡前,已达标每月复诊,1,次,预混,胰岛素,已达标,每周,3,次,空腹,晚餐前,晚餐后,未达标,每周,3,天,空腹,晚餐前,复诊前一天,测,5,个时点,未达标每,2,周复诊,1,次,空腹,早餐后,午餐后,晚餐后,睡前,已达标每月复诊,1,次,多次,胰岛素,已达标,每日,2-4,次,空腹,晚餐前,晚餐后,睡前,未达标,每日,5-7,次,空腹,早餐后,午餐后,晚餐后,睡前,中华医学会糖尿病学分会,.,中国血糖监测临床应用指南,.,中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.,62,无论何种治疗都可从,SMBG,获益,HbA1c,的改变与,SMBG,存在频率相关性和收益递减现象,每日使用试纸条数量,A1C,的改变,没有使用药物,N=7872,只使用,OAD,N=5546,胰岛素治疗,N=840,每日试纸条增加，,A1C,下降增多，每日试纸条增加到,2.5-3,条以上时，,A1C,没有进一步改善,Karter AJ et al.,Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1757-63.,63,参考自,Nomura et al ,2004,收集信息,评估结果,设定目标,选择方案,1,收集病人资料,(SMBG,结果,),；,2,根据病人具体情况设定血糖控制目标；,3,选择和修改合适的饮食、运动和治疗方案,4,应用,SMBG,结果评估,/,调整饮食、运动和治疗方案,有了,SMBG,结果需相应调整治疗方案,包括饮食和运动,64,中国,SMBG,状况：数据缺乏,65,规范操作，减少误差,血糖监测方法,一起看视频资料,66,互动问题,糖尿病教育的内容也是糖尿病管理的重要内容，您在饮食和运动指导、药物治疗与血糖监测方面有什么困惑？有什么经验可以分享？,您在临床中会按照指南建议频率进行血糖监测吗？,您会根据血糖监测结果调整药物治疗吗？您也会指导患者根据血糖监测结果调整药物治疗吗？,各种药物在基层的使用情况如何？在建议某一种药物的时候会遇到患者怎样的反应？您通常如何解决问题？,67,内,容,68,将在慢性并发症课程中讨论,69,互动问题,针对本节讨论的糖尿病管理观念，您觉得有什么地方讨论还不够充分？,70,Thank you!,