第六节糖尿病病人护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七章 内分泌代谢疾病病人的护理,第五节,糖尿病病人的护理,昆明学院医学院,1.,掌握糖尿病的概念和分型、护理。,2.,熟悉糖尿病的临床表现、并发症表现、辅助检查、处理要点。,3.,了解糖尿病的病因、常见诱因、发病机制。,学习要求,概念,是一组由多种原因引起的,胰岛素分泌缺陷和（或）作用缺陷,而导致以,慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征,的代谢疾病群。,除,G,外，尚有,Pro,、,F,紊乱,临床特点,：,三多一少：多尿、多饮、多食及消瘦。,慢性病变,眼、肾、神经、心脏及血管等，引起功能缺陷及衰竭。重症或应急可发生,DKA,、高渗性昏迷。,估计我国现有糖尿病病人约,3,千万，居世界第,2,位，已成为严重威胁人类健康的,世界性公共卫生问题,。,机制与分型,机制,：遗传因素,+,环境因素胰岛素分泌和,/,或作用缺陷代谢紊乱血糖。,分类：,1,、,T1DM,：,主要因,自身免疫,发病，多见于,年轻人,，酮症酸中毒多发，常用,胰岛素,治疗。,2,、,T2DM,：,主要与,遗传,有关，家族性发病倾向，多见于,40,岁以上成年人。占,95%,。,3,、继发性,DM,4,、妊娠期,DM,【,护理评估,】,(,一,),病史,详细询问病人有无,糖尿病家族史,。,有无反复,病毒感染,，尤其是柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、脑炎心肌炎病毒等感染史。,了解病人的,生活方式,、,饮食,习惯、食量、,体力活动,等情况，体重变化，妊娠次数、新生儿出生体重等。,【,护理评估,】,（二）临床表现,1.,代谢紊乱症群,典型病人出现,“三多一少”症状,，即多尿、多饮、多食和体重下降（,F,、,Pro,分解代谢增加）。可有皮肤瘙痒 （包括外阴瘙痒 ）。,【,护理评估,】,（二）临床表现,2.,急性并发症,DKA,机制,：胰岛素严重缺乏时，脂肪大量分解产生,酮体（乙酰乙酸、,-,羟丁酸和丙酮），超过机体对酮体的氧化利用发生酮症酸中毒。,诱因,：,感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉及急性心肌梗死等。,【,护理评估,】,（二）临床表现,2.,急性并发症,DKA,临床表现,：,前期：原有糖尿病症状加重,。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮。,中期：,当酸中毒出现时则表现为食欲减退、恶心与呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血压下降。,呼吸、消化、循环症状明显、脱水、神经系统。,2.,急性并发症,（,1,）,DKA,临床表现,：,晚期：,各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。也有少数病人表现为腹痛等急腹症的表现。,神经症状及急腹症,辅助检查：,血糖、血酮体明显升高，尿糖、尿酮体强阳性。,【,护理评估,】,（二）临床表现,2.,急性并发症,（,2,）高渗性昏迷,50,70,岁，约,2/3,病人,DM,病史不明显。,诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿药物的应用等（,各种病因引起的脱水,）。,（二）临床表现,2.,急性并发症,（,2,）高渗性昏迷,血糖、血钠及血浆渗透压显著升高。,(,血浆有效渗透压,2,（,na+,k+,）血糖,/18,（,mmol/l,）,),尿糖强阳性，多无酮症。,起病时先有,多尿、多饮,，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲及偏瘫等，最后陷入昏迷,（神经症状）。,【,护理评估,】,（二）临床表现,2.,急性并发症,（,3,）感染,疖、痈，肺结核，肾盂肾炎和膀胱炎，足癣、体癣，真菌性阴道炎,(,细菌、真菌,),。,【,护理评估,】,（二）临床表现,3.,慢性并发症,大血管病变,：脑、心、肾及肢体,动脉硬化,（与糖代谢和脂肪代谢异常有关）。,微血管病变,：肾、视网膜、神经及心肌组织，以,糖尿病肾病和视网膜病变为常见,，可导致尿毒症、失明；心脏微血管病变可引起糖尿病心肌病。,血管病变是糖尿病的主要死因,神经病变,：以周围神经病变最常见，呈对称性肢端感觉异常（分布如袜子和手套状），痛觉过敏，下肢较上肢严重等；后期累及运动神经致肌萎缩和瘫痪。自主神经病变致尿潴留、胃肠功能失调、直立性低血压、阳痿等。,其他病变,：黄斑病、白内障、青光眼、,糖尿病足等。,糖尿病足,【,护理评估,】,（三）,辅助检查,项目,：尿糖、血糖测定 、,OGTT,、,GHbA,1,、,FA,，血胰岛素和,C-,肽测定,血脂（）。,正常血糖：空腹,mmol/L,，餐后,2,小时,糖尿病诊断标准,：,糖尿病症状,+,任意时间,血浆葡萄糖水平,（,200mg/d1,）,或 空腹葡萄糖（,126mg/d1,）,或 口服葡萄糖耐量试验中，（,200mg/d1,）,【,护理评估,】,（四）,心理,-,社会资料,糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需终身治疗且须严格控制饮食，易致失去生活乐趣感，常自诉孤独无助，产生,悲观,情绪；部分病人持消极态度，或缺乏信心不能坚持治疗；因糖尿病躯体痛苦甚至残疾威胁，产生,沮丧、恐惧心理,。,【,护理评估,】,（五）,治疗要点,强调,早期、长期、综合,治疗及治疗方法,个体化,的原则。,国际糖尿病联盟提出糖尿病现代治疗五大要点，包括,饮食控制,、,运动疗法,、,血糖监测,、,药物治疗,和,糖尿病教育,。,（五驾马车）,五驾马车,【,护理诊断及合作性问题,】,1,营养失调,：,低于机体需要量或高于机体需要量 与糖尿病病人胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。,2,有感染的危险,与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。,3,知识缺乏,：,缺乏糖尿病预防和自我护理知识。,4,潜在并发症,：,酮症酸中毒、高渗性昏迷。,【,护理目标,】,病人能接受糖尿病饮食，说出糖尿病饮食的基本要求，自觉参与制定并执行饮食计划，体重、血糖恢复到正常范围；能采取适当措施预防和控制各种感染；病人对疾病有足够的认识和了解，掌握药物的使用方法。,【,护理措施,】,（一） 饮食护理,计算总热量,理想体重,（,kg,）：身高（,cm,）,105,。,热量,（成人）：,休息状态,105,125.5kJ/(kgd),（,25,30kcal/(kgd),）,；,轻体力劳动,146kJ/(kgd),（,30,35kcal/(kgd),）,；,中度体力劳动,146,167kJ/(kgd),（,35,40kcal/(kgd),）,；,重体力劳动,167kJ/(kgd),（,40kcal/(kgd),）以上。,【,护理措施,】,（一） 饮食护理,碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配,碳水化合物,占,50%,60%,；,蛋白质,占,15%,（,kgd,）；,脂肪,占,30%,。,饮食治疗是糖尿病治疗的基础,糖尿病食物的选择,【,护理措施,】,（一） 饮食护理,每餐热量合理分配,l/5,、,2/5,、,2/5,或,1/3,、,1/3,、,1/3,或,1/7,、,2/7,、,2/7,、,2/7,。,【,护理措施,】,（一） 饮食护理,食用膳食纤维,：,40g/d,为宜。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物及含糖成分低的水果等。,【,护理措施,】,（一） 饮食护理,注意事项,按时进食。,控制总热量。,限制甜食。,不宜空腹锻炼，餐后,1,小时以后，,2-3,小时内。,监测体重。,【,护理措施,】,（二）运动锻炼,运动,减轻体重,、,提高胰岛素敏感性,，,改善血糖和脂代谢紊乱,。活动适宜，循序渐进和长期坚持。运动时防低血糖反应；做运动日记以便观察疗效和不良反应。,量控制在心率,=170-,年龄。,【,护理措施,】,（三）病情观察,监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底及体重以判断病情。观察有无酮症酸中毒、高渗性昏迷及低血糖等情况发生。,糖尿病血糖控制目标,空腹 非空腹,理想 ,8.0,尚可 ,7.0 10.0,差,7.0,注：单位,mmol/L,【,护理措施,】,（四）用药护理,1,口服降糖药物,四类药物,促胰岛素分泌剂,：,磺脲类,：,甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、,格列,本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲,非磺脲类,：,瑞格列奈、那格,列奈,双胍类,：,二甲双胍,葡萄糖苷酶抑制剂,：,阿卡波糖、伏格列波糖,胰岛素增敏剂,：,罗格,列酮,、吡格,列酮,【,护理措施,】,（四）用药护理,1,口服降糖药物,促胰岛素分泌剂,胰岛,B,细胞表面受体结合，促进胰岛素释放，同时提高胰岛素的敏感性。磺脲类不良反应以,低血糖,反应为主 。从小剂量开始，,餐前半小时服用,；孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能不全禁用。,【,护理措施,】,（四）用药护理,1,口服降糖药物,双胍类,增加,外周组织摄取和利用葡萄糖，减轻胰岛素抵抗,。不良反应以,胃肠道反应,为主，严重者可致乳酸性酸中毒 。,餐中或餐后服药,可减轻不良反应；肝肾功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮症酸中毒、孕妇及哺乳期妇女禁用 。,【,护理措施,】,（四）用药护理,1,口服降糖药物,葡萄糖苷酶抑制剂,抑制,小肠黏膜葡萄糖苷酶活性,而延缓葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖。可致,腹胀、腹泻,。,进餐时嚼服（第一口饭）；,孕妇及哺乳期妇女禁用 。,【,护理措施,】,（四）用药护理,1,口服降糖药物,胰岛素增敏剂,增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。主要不良反应为,水肿,。服药期间监测肝功能。孕妇及哺乳期妇女禁用。,【,护理措施,】,（四）用药护理,2,胰岛素,适应证,1,型,DM,。,2,型,DM,经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制。,DKA,、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。,（急性并发症）,合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经、急性心肌梗死、脑卒中。围手术期、妊娠和分娩。,（应激及慢性并发症）,全胰腺切除引起的继发性,DM,。,【,护理措施,】,（四）用药护理,2,胰岛素,用药注意事项,保存,：,4,8,冷藏保存。,准确用药,：剂型、剂量准确，饭前,1/2-1h,，用专用注射器，皮下注射为主。,吸药顺序,：,先抽“短”再抽“长”,，不可逆行操作。,注射部位：皮肤疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，注射部位应交替使用。,观察及处理不良反应,：包括,低血糖反应,、胰岛素过敏、注射部位皮下脂肪萎缩或增生等。,注射方法,注射部位,【,护理措施,】,（五）并发症护理,1,DKA,与高渗性昏迷抢救配合,重症监护，绝对卧床休息，保暖，吸氧。,建立两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。,首要措施：大量补液。,严密观察和记录神志、生命体征、呼吸气味、皮肤弹性及,24h,出入液量等变化。监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血气和电解质变化。,【,护理措施,】,（五）并发症护理,2,感染的预防和护理,指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，尤其是口腔、皮肤和会阴部的清洁。,注射胰岛素时皮肤应严格消毒,，以防感染。若发现感染征象，及时协助医师处理 。,【,护理措施,】,（五）并发症护理,3,足部护理,促进足部循环,，如按摩、运动、保暖，防烫伤。,避免足部受伤,，如穿轻巧柔软、宽大鞋子，棉质袜，及时治疗鸡眼、脚癣等。,保持足部清洁、干燥,，勤换鞋袜，趾甲不要修剪过短以免伤及甲沟。,【,护理措施,】,（六）心理护理,加强护患,沟通,，及时讲解糖尿病基本知识，治疗的价值，以解除焦虑、紧张心理，提高治疗的依从性。与病人家属共同商讨制定饮食、运动计划，,鼓励,亲属和朋友多给予亲情和温暖，使其获得感情上的支持；鼓励病人参加各种糖尿病病友团体活动，增加战胜疾病的信心。,（七）健康指导,1,疾病知识指导,糖尿病宣教，提高治疗依,从性。监测,血糖,，复查,FA,、,GHbA1,。每年定期对,眼底、,心血管和肾功能,检查以早期,发现慢性并发症。,【,护理措施,】,（七）健康指导,2,饮食指导,执行饮食治疗方案。,准备常用食物营养素含,量和替换表，学会自我,饮食调节。,60%,25%,15%,碳水化合物,50,60,脂肪,20,%,30,%,蛋白质,10,%,15,%,【,护理措施,】,（七）健康指导,3,运动指导,体育锻炼的意义，,锻炼的具体方法,及注意事项。,【,护理措施,】,（七）健康指导,4,用药指导,掌握口服降糖药应用方法，,能观察不良反应；胰岛素,注射方法、不良反应和低,血糖处理。,【,护理措施,】,（七）健康指导,5,疾病监测指导,自我尿糖测定和结果,判断及意义。,尿糖定性试验,自测血糖,【,护理措施,】,（七）健康指导,6,并发症预防指导,规律生活，戒烟、酒。注意个人卫生，养成良好的卫生习惯。熟悉酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症的诱发因素、主要表现及应急处理措施。,【,护理评价,】,能否说出糖尿病饮食的基本要求，能否参与制定并执行饮食计划，血糖是否控制良好；有无感染发生；是否了解疾病的相关知识，能否掌握药物的使用方法。,糖尿病病人的健康生活,