肥胖相关性肾病的诊断治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肥胖相关性肾病,的诊断治疗进展,昆明医学院第一附属医院肾内科,白云凯,主要内容,一、肥胖相关性肾病的定义,二、肥胖症的概念及诊断,三、肥胖相关性肾病的发病机制,四、肥胖相关性肾病的,诊断要点,五、,肥胖相关性肾病的治疗,一、,肥胖相关性肾病,定义,肥胖相关性肾病,(obesity related glomerulopathy,ORG),是由于肥胖引起机体一系列代谢紊乱，由此导致的肾脏病变。已经成为一类常见的肾脏疾病,临床表现为肾脏肥大、肾小球滤过率,(GFR),增高和蛋白尿,肾活检病理学特征为肾小球体积普遍增大,常伴有局灶节段肾小球硬化性病变。,二、肥胖症的概念及诊断,肥胖症是指体内的脂肪总含量及/或局部脂肪含量过多，其程度已到达危害健康或寿限的情况。肥胖症的发病过程是由于能量摄入量增加及/或能量消耗量减少导致能量正平衡。肥胖症的发病因素可分为遗传及环境因素两类。大多数肥胖症是遗传因素及环境因素共同参与。,肥胖症,中国人超重/肥胖BMI 25)患病率在增长,2070,岁,中国上海市区,40,岁以上人群,BMI,分布频率,BMI,频率（,%,）,男性,女性,总人群,18.5,3.68,3.05,3.30,18.5,37.17,33.24,34.77,23.0,27.04,20.45,23.02,25.0,29.80,37.36,34.41,30.0,2.30,5.12,4.02,35.0,0.00,0.79,0.48,40.0,0.00,0.00,0.00,肥胖症确实定和分级,检测肥胖症的指标：,通常通过身体外表特征测量值可间接反映体内的脂肪含量和分布，有以下几种：,体重指数,腰围,体重指数,体重指数体重kg/身高2 m2，,单位是kg / m 2。该指标考虑了体重和身高两个因素，主要反映全身性超重和肥胖症，简单且易测量，不受性别的影响，但对特殊人群如运发动，那么难以准确反映超重和肥胖程度。,中国肥胖工作组建议的超重和肥胖诊断分割点,BMI,（,kg/m,2,),体重过低,30g/L。尿沉渣红细胞计数：可有轻度镜下血尿10万/ml，假设尿沉渣红细胞计数量，持续50万/ml，需重新考虑诊断。,(,四,),肾 脏,B,超,肾脏体积增大：,长径108mm(男)/102mm(女)，必要时结合身高水平评估，左肾长径(mm)=0.635身高(cm)，右肾长径(mm)=0.625身高(cm)。与性别关系不大，最适合身高范围为155175cm，对于高于此范围的人群估计值偏大，反之那么偏小。,五肾脏病理改变,光镜下，肾小球病变有两种主要类型：,1,、局灶节段性肾小球硬化，,2,、单纯肾小球肥大。,光镜：肾小球肥大,(,正切肾小球平均最大直径,200um,，面积,25000um,2,),，肾小球系膜区轻度增宽，系膜细胞轻度增生，可合并有内皮细胞肿胀，袢开放好，无明显上皮侧、系膜区及内皮下免疫复合物，肾小管间质病变,(,小灶性萎缩、纤维化等,),、血管病变,(,透明变性弹力层增厚,),轻至中度，无袢坏死、新月体及血栓等病变。,肥胖相关性肾病与正常肾小球体积PAS，400,肥胖相关性肾病,正常肾小球,肥胖相关性肾病组织学改变PAS，400,肾小球单纯肥大,局灶节段性肾小球硬化,肾小球旁器肥大,肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化PAS，400,肾小球脐部病变,肾小球顶部病变,毛细血管襻,内皮性泡沫细胞,肥胖相关性肾病肾小管和肾间质血管病变PAS，400,肾小管肥大,肾小叶间动脉节段透明性病,五肾脏病理改变,免疫荧光：,1.,表现为寡免疫复合物沉积。,2.,可以合并有节段或弥漫,IgM,和,/,或,C3,沉积。,五肾脏病理改变,电镜：,1.,肾小球足细胞肿胀、足突融合和微绒毛化不明显。,2.,伴肾小球基底膜扭曲，三层结构消失。,电镜,正常肾小管,肥胖相关性肾病肾小管,综上所述，诊断ORG首先需要认识疾病,其次必须综合分析临床表现、实验室检查结果和形态学改变特点。因此,临床与病理相结合是诊断ORG的关键。归纳起来ORG患者首先必须是肥胖体形,其体重指数( BMI)应28 kg/m2,男性腰围85 cm,女性那么应80 cm;其次有肾脏损害的临床表现,如蛋白尿、高血压等。,五、,肥胖相关性肾病,治疗,ORG,系由肥胖导致,因此减肥是最有效的治疗方法。动物实验及临床观察均证实,减轻体重可显著减少尿蛋白,延缓肾损害进展。应首先提倡改变不良饮食习惯,增加体力活动来减肥,;,目标体重为,BMI25kg/m,2,，无效时才应用药物治疗。治疗的目标应是阻止肾小球硬化,延缓肾衰进展。,一饮食治疗,主要是通过限制能量的摄入量，使总热量低于消耗量以减轻体重。应注意减肥并非简单地减轻体重，而是去除体内过多的脂肪，并防止其再积聚。合理膳食包括改变膳食结构和食量。减重膳食的主要含义为低能量、低脂肪、适量优质蛋白质、含复杂碳水化合物。,一饮食治疗,目前趋向于采取中等度降低能量摄入，防止用极低热量饮食。即每日摄入的热量比原来日常水平减少约1/3，例如女性约1000 1200kcal/天，男性约12001600kcal/天，这样可使每周体重下降。,二药物治疗,减肥药物是饮食、运动治疗的辅助手段。2000年国际肥胖特别工作组关于亚太地区肥胖防治指导意见中指出，以下情况才考虑药物治疗：(1)饥饿感和多食是引起肥胖症的明确因素；(2)存在相关疾病或危险因素如糖耐量减低、血脂异常、高血压；(3)有肥胖症引起的并发症如严重的关节炎、睡眠呼吸暂停综合征、反流性食管炎等。,二药物治疗,以下情况不宜应用减肥药物：(1)儿童；(2)孕妇、乳母；(3)对该类药物有不良反响者。理想的减肥药应能够减少能量摄取，增加能量消耗，并改善与肥胖症相关情况的危险因素，且平安性好。,二药物治疗,1、中枢性减肥药,西布曲明sibutramine是5-羟色胺和去甲肾上腺素能再摄取抑制药，用药后可降低食欲，增加饱腹感，使摄食减少，体重减轻，剂量范围530mg/d，常用剂量1015mg/d，每日服1次，不良反响主要有头痛、口干、厌食、失眠、便秘、心率加快，一些受试者服药后血压轻度升高，故禁用于有冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和卒中的患者。,二药物治疗,2 、非中枢性减肥药,这类药主要是脂肪酶抑制药。奥利司他orlistat在结构上与甘油三酯相似，通过竞争性抑制作用，选择性地抑制胃肠道脂肪酶(主要是胰脂肪酶)，服药后可使甘油三酯的吸收减少30%而以原形随粪便排出，减少能量的摄取而到达减肥目的。该药对胃肠道的其他酶素(如淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶和磷酸酯酶)无抑制作用，不影响碳水化合物、蛋白质和磷脂的吸收。用量为120mg，每日3次，进餐时服药，该药不被胃肠道吸收，对脂肪酶的抑制作用为可逆性。主要不良反响为胃肠胀气、大便次数增多和脂肪便。,二药物治疗,3,、,-,葡萄糖苷酶抑制药,这类药物可竞争性抑制葡萄糖苷酶，降低多糖及双糖分解生成葡萄糖，从而降低碳水化合物的吸收，具有降低餐后血糖及血浆胰岛素水平的作用。其代表药物有阿卡波糖等。用量为,50mg/,次,每日,3,次。,二药物治疗,4,、双孤类,其代表药物是二甲双胍，它是一种具有抑制肝糖原产生和改善胰岛素敏感性的,2,型糖尿病治疗药物。它不仅能降低血糖，还能抑制体重增加甚至轻度减轻体重。二甲双胍,0.5 g, bid,。二甲双呱联合奥利司他治疗肥胖并发高血压也有一定的疗效。,二药物治疗,5,、胰岛素增敏药,胰岛素增敏药可能对具有胰岛素抵抗的肥胖患者产生一定减肥作用，此种现象普遍存在于糖尿病、肥胖症、高血压及冠心病等多种与代谢相关的疾病中。其代表药物有曲格列酮,(troglitazone),等。用量为,15mg/,次，每日一次。,二药物治疗,6,、血管紧张素转化酶抑制剂,(ACEI),或血管紧张素,受体拮抗剂,(ARB),ORG,早期肾脏存在明显血流动力学异常,包括肾血浆流量增加、肾小球高滤过,胰岛素抵抗、交感神经系统兴奋和,RAS,活化等因素引起入球动脉扩张、血管紧张素,(AT),增加引起出球动脉收缩导致肾小球灌注压升高是,ORG,肾小球高滤过和尿白蛋白排泄增加的主要机制。,二药物治疗,降低肾小球内灌注压,减少蛋白尿是此期的治疗目标。降低体重无疑是治疗ORG最根本的措施,通过减肥即能降低GFR和尿蛋白排泄。但减肥过程常常需要数月,甚至数年的时间才能到达理想效果,可以先用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)AT受体拮抗剂(ARB)以降低ORG患者的GFR和蛋白尿。,二药物治疗,7、大黄酸,能抑制转化生长因子、抑制系膜基质产生,改善胰岛素抵抗和调节代谢紊乱。他汀类药物除降血脂外,还能改善内皮细胞功能,抑制炎症反响,抑制系膜细胞增生和细胞外基质的分泌,因而对有肾小球节段硬化的ORG患者主张同时使用大黄酸和他汀类药物。,二药物治疗,8,、雷公藤多甙,对顽固性大量蛋白尿的患者有学者应用雷公藤多甙,利用其抑制血管内皮细胞生长因子,(VEGF),产生,抑制炎症因子,减轻内皮损伤的作用以减少蛋白尿,临床观察有一定疗效。,二药物治疗,9,、糖代谢、脂代谢异常，高血 压，血尿酸升高的治疗。,三手术治疗,手术治疗仅用于重度肥胖症(体重指数超过40kg/m2或体重指数超过35kg/m2并伴有严重并发症，手术方式有吸脂、切脂和减少食物吸收(如空肠回肠分流术、小胃手术或垂直结扎胃成形术等)。手术的不良后果有吸收不良、贫血、管道狭窄等。,谢 谢 ！,