MRSA感染的治疗abc

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,MRSA感染的治疗abc,MRSA感染的治疗abcMRSA感染的治疗abc,MRSA,在中国大陆：,CHINET 2009,协和医院,40.3%,北京医院,78.3%,新疆医科大学,附属第一医院,47.0%,广医一附院,33.6%,武汉同济医院,63.2%,重医一附院,61.9%,甘肃省人民,医院,54.2%,浙大一附院,49.8%,昆明一附院 72.9%,华山医院,74.1%,瑞金医院,62.5%,2020/11/4,2,内容介绍,一、,MRSA,的定义与流行特点,二、,MRSA,的特点与耐药机制,三、抗,MRSA,药物简介,四、各类,MRSA,感染的治疗,2020/11/4,3,一、,MRSA,定义,定义：,含有,mecA,基因或者苯唑西林,MIC4mg/l,的金黄色葡萄球菌菌株。,发展史,：,1.,本世纪,40,年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌生产青霉素酶，能水解,内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。,2.50,年代研究出甲氧西林，,1959,年应用于临床后曾有效控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染。,3.,60,年代在英国首次发现,MRSA, MRSA,从发现至今感染几乎遍及全球，已成为,院内感染的重要病原菌之一。,2020/11/4,4,MRSA,的流行特点,1.,医院感染率明显高于社区感染率,2020/11/4,5,MRSA,的流行特点,2.,感染例数最多的是,ICU,、内科及干部病房,2020/11/4,6,MRSA,的流行特点,3.,医院感染和社区感染中, ICU,和干部病房,MRSA,感染率均最高,2020/11/4,7,MRSA,的流行特点,4.MRSA,感染部位分布,:,主要来源于呼吸系统,约占,65%,，皮肤、软组织居第,2,位。,无论医院感染还是社区感染, MRSA,感染常见于呼吸系统,要控制,MRSA,感染重点应在呼吸系统感染,尤其对有呼吸系统基础疾病、呼吸机辅助治疗的患者,要做好保护性隔离。,2020/11/4,8,MRSA,感染的危险因素,主要的危险因素为老年、入住,ICU,和护理院、人工机械通气、留置导管、,长期使用,广谱抗生素和激素、肠外营养、透析、手术,切,口感染、毒品注射等,。,2020/11/4,9,.,1.,不均一耐药性：,MRSA,菌落内细菌存在敏感和耐药两个亚群，即一株,MRSA,中只有一小部分细菌对,甲氧西林,高度耐药，而菌落中大多数细菌对甲氧西林敏感，在使用抗生素后的几小时内大量敏感菌被杀死，但少数耐药菌株却缓慢生长，在数小时反又迅速增殖。,2.,广谱耐药性,:,MRSA,除对甲氧西林耐药外，对其它所有与甲氧西林相同结构的,-,内酰胺类和,头孢类抗生素,均耐药，也对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹喏酮类、磺胺类、利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感,.,3.,生长特殊性,:,MRSA,生长缓慢，在,30,，培养基,pH 7.0,及高渗,(40 g/L NaCl,溶液,),条件下生长较快。在,30,时，不均一耐药株表现为均一耐药和高度耐药，在,37,又恢复不均一耐药。均一耐药株在,37,或,pH5.2,时，均一耐药性可被抑制而表现为敏感,。,二、,MRSA,的特性,2020/11/4,10,MRSA,的耐药机制,1.,固有耐药,：是染色体介导的耐药。细菌产生了,PBP2a,，它对,-,内酰胺类抗生素亲和力很低，因而很少或不被,-,内酰胺类药结合。在,-,内酰胺类抗生素存在的情况下，细菌仍能生长，表现出耐药。,PBP2a,的产生是受基因,(mec A),来调节的。,2.,获得性耐药,:,是质粒介导的耐药。某些菌株通过耐药因子产生大量,-,内酰胺酶，使耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性，多为临界耐药,.,2020/11/4,11,三、抗,MRSA,药物简介,1.,抗,MRSA,感染的药物主要有糖肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁，,TMP-SMZ,、多西环素、米诺环素、磷霉素、夫西地酸。,2.,近几年更新的药物：利奈唑胺、达托霉素、替加环素、特拉万星、头孢洛林、阿贝卡星。已证实对,MRSA,感染有良好的效果,但仍不作为常规处方用药,因这些药物的使用缺少临床经验,且可能带来更高的费用。,3.,国外有关,MRSA,和,CA,MRSA,感染治疗的指南和文献均推荐克林霉素作为治疗用药之一,可,作为治疗,M,RSA,肺炎的备选用药。,但根据国内细菌耐药性监测资料，,MRSA,对克林霉素的耐药率高达,80%,，克林霉素不宜推荐用于,MRSA,感染。,2020/11/4,12,抗,MRSA,药物简介,万古霉素（）,对金葡菌革兰阳性球菌具强大抗菌作用。但近年来已出现对不敏感和耐药菌株。,口服后不易吸收，不易渗入房水和正常脑膜，脑膜有炎症时有部分渗入。,目前推荐肾功能正常成人患者万古霉素的常规剂量为每次，每小时次，每剂不超过,利奈唑胺（）,为全合成口恶唑烷酮类抗菌药，本品为抑菌剂，并可抑制细菌毒素的产生。可供口服或注射，,口服后生物利用度。,主要适用于耐药革兰阳性球菌所致严重感染，,组织穿透性好，尤其在肺泡衬液内药物浓度高。,2020/11/4,13,抗,MRSA,药物简介,特拉万星（）,为半合成脂糖肽类抗菌药。,为浓度依赖性杀菌剂,。应用于金葡菌（包括）所致复杂性。,肾功能减退患者需调整剂量,替加环素（）,为注射用甘氨酰环素类抗生素，,为米诺环素衍生物,。许多四环素耐药菌对本品仍敏感。为抑菌剂，抗菌谱广。适应证为复杂性、复杂性腹腔感染和社区获得性肺炎，包括所致的上述感染。,2020/11/4,14,抗,MRSA,药物简介,达托霉素（）,为环脂肽类抗生素，对,MRSA,具快速杀菌作用并不受接种菌量影响，但万古霉素对,MRSA,的,MIC,增高者本品的,MIC,亦可增高。已被批准用于金葡菌（包括,MRSA,）所致复杂性,SSTI,感染、血流感染及右心心内膜炎。,不能用于治疗肺炎患者，该药可被肺泡表面活性物质灭活，但可用于伴发脓毒性肺栓塞患者。,磷霉素（）,为广谱抗菌药，对金葡菌包括,MSSA,和,MRSA,，凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌均具良好抗菌作用。与万古霉素联合可用于金葡菌（包括,MRSA,）等革兰阳性菌所致严重感染。,2020/11/4,15,抗,MRSA,药物简介,头孢洛林（）,为一种,新的广谱头孢菌素,。对革兰阳性球菌具杀菌作用。在治疗复杂性,SSTI,的临床试验中，有效性和安全性与万古霉素联合氨曲南组相仿。已被批准可单用于治疗,MRSA,所致的复杂性,SSTI,及社区获得性肺炎。,美国批准用药,.,复方磺胺甲恶唑（,CoSMZ,）,对金葡菌（包括部分,MRSA,菌株）、化脓性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用。,未批准本品用于治疗葡萄球菌感染。,2020/11/4,16,抗,MRSA,药物简介,阿贝卡星,(Hebekacin),应用于敏感菌所致的支气管炎、肺炎、肾盂肾炎、腹膜炎、膀胱炎、中耳炎、败血症,(,菌血症,),等。对氨基糖苷类灭活酶有高度拮抗力，对金黄色,葡萄,球菌,(,包括耐甲氧西林菌株,),有良好的抗菌作用，,MIC50,或,MIC80,为,0.78,1.56g/ml,，,在氨基糖苷类抗生素中最强。,2020/11/4,17,抗,MRSA,药物简介,夫西地酸（）,为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。对产生的等毒素有抑制作用。,较长期单用本品易产生耐药性,。本品一般不作为严重感染的首选用药，并常与其他抗菌药联合应用。,利福平（）,对葡萄球菌属包括金葡菌中和部分及凝固酶阴性葡萄球菌具强大抗菌活性。,临床上常采用利福平与其他抗菌药联合治疗,MRSA,所致的严重皮肤软组织感染（,SSTI,），但体外资料显示利福平与,CoSMZ,联合有拮抗作用。,2020/11/4,18,（一）皮肤软组织感染（,SSTI,）,1,脓皮症、湿疹继发感染,2%,莫匹沙星油膏,2,化脓性蜂窝组织炎门诊患者,CA-MRSA,经验治疗,CA-MRSA,经验治疗,3,非化脓门诊患者,CoSMZ,：,100mg800mg q12h po,磷霉素：每日,24g,，分,34,次，,po,利奈唑胺：,500mg,，,qid,，,po,仅为,溶血性链球菌 第一代或第二代头孢（,头孢氨苄,）,合并,CA-MRSA,方案一,CoSMZ +,阿莫西林,多西环素,+,阿莫西林,方案二 单用利奈唑胺,一代、二代头孢：,500mg,，,qid,，,po,TMP-SMZ,：,12,片,bid,po,，每片含,160mg/800mg,阿莫西林：,500mg,tid,po,多西环素：,100mg,bid,po,利奈唑胺：,600mg,bid,po,四、抗,MRSA,治疗,2020/11/4,19,（一）,SSTI,4,需外科干预的复杂,SSTIs,患者,1,清创；,2,广谱抗生素；,3,送检未出结果前采用,MRSA,经验治疗。,5,儿童用药,（,1,）脓皮症、湿疹继发感染,2%,莫匹沙星油膏,（,2,）,CA-MRSA,经验治疗,CoSMZ,：体重,40kg,者按照,SMZ5060mg/kg,，分,2,次，,po,注,2,个月婴儿及新生儿禁用，妊娠,3,个月内 禁用,磷霉素：每日,50100mg/kg,，分,34,次，,po,利奈唑胺：,10mg/kg,，,q812h,，,po,新生儿及,3,个月不推荐用,一代、二代头孢：,40mg/kg,，分,34,次，,po,CoSMZ,：每日按,TMP812mg,，分,2,次，,po,阿莫西林：每日,50mg/kg,，分,34,次，,po,，,用前需皮试,多西环素：,45kg,，,2mg/kg,q12h,利奈唑胺：,600mg,bid,po,抗,MRSA,治疗,2020/11/4,20,（二）复发性,MRSA SSTI,即在,6,个月内有,2,次以上不同部位的,SSTI,1.,注意个人卫生和伤口护理,2.,注意环境清洁卫生,3.,局部用莫匹罗星油膏每日次,10,，消除鼻部寄殖菌；氯己定或经稀释的漂白粉洗澡等,药物 成人 儿童,万古霉素,1520mg/kg,q812h,iv 15mg/kg,q6h,iv,去甲万古霉素 万古霉素剂量,0.8,万古霉素剂量,0.8,替考拉宁,6mg/kg,q12h 3,次 首剂,16mg/kg,iv,第二天起,继以,6mg/kg,，,qd,，,iv 8mgkg,qd,iv,利奈唑胺,600mg,bid,po/iv 10mg/kg,q8h,po/iv,每剂不,超过,600mg,抗,MRSA,治疗,2020/11/4,21,（三）血流感染与感染性心内膜炎,1,非复杂菌血症及自身瓣膜：万古霉素,或,达托霉素,成人 儿童,万古霉素,15,20mg/kg,q8,12h,iv 15mg/kg,q6h,iv,达托霉素,6mg/kg,qd,iv 6,10mg/kg,qd,iv,（,1,）非复杂菌血症疗程至少,2,周,（,2,）复杂菌血症，抗生素治疗,46,周,（,3,）自身瓣膜感染患者，抗生素治疗至少,6,周,（,4,）菌血症和自身瓣膜感染不推荐糖肽类抗生素联合,庆大霉素,或,利福平,2,人工瓣膜心内膜炎：,万古霉素,+,庆大霉素,+,利福平 疗程,6,周,成人 儿童,万古霉素,1520mg/kg,q812h,iv 15mg/kg,q6h,iv,+,庆大霉素,1mg/kg,q8h,iv 1mg/kg,q8h,iv,用于初始治疗前,2,周,+,利福平,300mg/kg,q8h,po 15mg/kg,q8h,iv,抗,MRSA,治疗,2020/11/4,22,（四）肺炎,1,在开始抗菌治疗前应对痰液（最好采集支气管肺泡灌洗液）、血液和胸水等标本进行培养和药敏试验。,2 ,需入住,ICU,者；胸部影像学检查有坏死或空洞浸润； 有脓胸者，,推荐进行经验性抗 治疗，病原检查阴性者应即停用。,3,合并脓胸患者应及时进行胸腔引流。,4,根据病情严重程度的不同，,疗程,1421,。成人与儿童者相同。,成人 儿童,利奈唑胺,600mg,bid,po/iv 10mg/kg,q8h,po/iv,12,岁以上儿童剂量与,每剂不超过,600mg,成人相同,万古霉素,1520mg/kg,q812h,iv 15mg/kg,q6h,iv,渗入肺泡衬液和肺泡细胞的量低,MRSA,引起的肺部感染一般不宜选用。,抗,MRSA,治疗,2020/11/4,23,（五）,MRSA,骨关节感染,1,骨髓炎,（,1,）清创和引流骨组织周围软组织脓肿是治疗本病的基石,（,2,）,疗程至少周,。,(3),静脉滴注继以口服用药,：,CoSMZ,（按每剂,TMP4mg/kg,计）每日次利福平,600mg,每日次。持续治疗,13,个月。,治疗方案如下,成人 儿童,万古霉素,15,20mg/kg,q8,12h,iv 15mg/kg,q6h,iv,达托霉素,6mg/kg,qd,iv 610mg/kg,qd,iv,利奈唑胺,600mg,bid,po/iv 10mg/kg,q8h,po/iv,每剂不超过,600mg,抗,MRSA,治疗,2020/11/4,24,（五）,MRSA,骨关节感染,2,化脓性关节炎,（,1,）关节腔的清创或引流是治疗本病的基本措施。,（,2,）抗菌治疗参考骨髓炎节，推荐疗程,周,。,（,3,）应注意,利奈唑胺,的疗程通常不宜超过,28,，在治疗骨髓炎和化脓性关节炎用药超过,周,时应每周复查血常规，治疗达,个月,时应进行眼科检查以排除视神经炎，并注意观察骨髓、神经系统等其他不良反应,(4),人工装置相关骨关节感染：,A,症状出现,3,周，但人工装置仍可保留者,：初始注射用药参考上述骨髓炎的治疗加用利福平,600mg,每日,1,次或,300,450mg,每日,2,次口服共,2,周，继以利福平联合下列口服药：氟喹诺酮类抗菌药、,CoSMZ,、多西环素或米诺环素、或克林霉素，疗程,3,个月（膝关节）或,6,个月（髋关节）。,B,不稳定的关节移植物，术后晚发（个月）,的感染应尽可能迅速清创并去除人工装置,抗,MRSA,治疗,2020/11/4,25,（六）中枢神经系统感染,（,1,）各个药物进入脑脊液比例,药物 脑膜状态 比例 脑脊液最高浓度,万古霉素 正常或炎症脑膜,1%5% 26mg/L,利奈唑胺,66%,710mg/m,l,TMP,正常或炎症脑膜,13%55%,SMZ,正常或炎症脑膜,17%63%,利福平 正常或炎症脑膜,22%,（脑脊液内可达杀菌浓度）,替考拉宁 血浆蛋白 结合率,90%,难以通过,BBB,抗,MRSA,治疗,2020/11/4,26,（六）中枢神经系统感染,（,2,）脑膜炎,成人 儿童,万古霉素,15,20mg/kg,q8,12h,iv 15mg/kg,q6h,iv,利奈唑胺,600mg,bid,po/iv 10mg/kg,q8h,po/iv,每剂不超过,600mg,CoSMZ,按,TMP5mg/kg,，,q8,12h,，,iv,无资料,注： 脑膜炎的疗程通常为,2,周,，脑脓肿、硬膜下和硬脊膜外脓肿需,4,6,周,，静脉窦化脓性栓塞的疗程,4,6,周,。,成人可加用利福平,600mg,，,qd,或,300450mg,，,bid,，,po,抗,MRSA,治疗,2020/11/4,27,小结,适应症,药物,中轻度,MRSA,感染,夫西地酸、复方新诺明、,MRSA,感染性肺炎（尤其是医院获得性）,利奈唑胺,外科,糖肽类（万古霉素）,败血病（,MRSA,）,利奈唑胺,2020/11/4,28,谢谢！,