ICU压疮护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU压疮护理,郑州大学第一附属医院,蔡萍,ICU压疮护理的临床思维,是指运用理论、智力和经验对危重病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。,ICU压疮护理临床思维的作用,有效防控压疮，提高护理质量的基础,是为危重患者提供安全有效护理的前提,是培养ICU护理人才临床实践能力的关键所在,是推进护理专科化的关键环节,是护理专业化教育的紧迫任务,ICU压疮护理临床思维存在的问题,被动性：压疮的护理行为完全依赖于权威及行政指令，处于被动执行的地位。不能从评估风险、预测风险、化解风险、防范风险的角度展示临床思维过程,ICU压疮护理临床思维存在的问题,习惯性：思维定势的形成往往造成对临床问题的视而不见。,ICU要特别关注：无创通气面罩压迫面部；电极片造成的皮肤破损；血压袖带形成的皮肤受损；指脉氧探头引起指端皮肤受压；引流管、导连线的压迫性溃疡；气管插管导致的压疮性口炎。,ICU压疮护理临床思维存在的问题,依赖性：应避免对传统护理方法及先进仪器设备的依赖。,表面性：压疮是多因素（内、外因）共同作用的结果。,ICU护理中临床思维训练方法,明确思维的中心点：压疮护理的重点、难点、问题的中心。遵从预防重于治疗的理念，应本着实事求是的原则，对难免性压疮进行科学的界定。,把握思维的着力点：积极评估是预防褥疮的关键。,压疮的评估,第一步：评估时否属于危险人群,第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素的评估（Braden评分法；Anderson评分法）,第三步：若已经发生压疮，要进行压疮局部评估。描述的内容：部位、形状、颜色、深度、边缘、基底坏死组织、分泌物、周围皮肤情况。,压疮的评估-诺顿评分表,参数,身体状况,精神状况,活动能力,灵活程度,失禁情况,结果,好,一般,不好,极差,思想敏捷,无动于衷,不合逻辑,昏迷,可以走动,帮助下可以走动,坐轮椅,卧床,行动自如,轻微受限,非常受限,不能活动,无失禁,偶有失禁,常有失禁,完全大小便失禁,分数,4,3,2,1,4,3,2,1,4,3,2,1,4,3,2,1,4,3,2,1,注：如果诺顿评分小于14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施,压疮的评估-Braden,项目,1分,2分,3分,4分,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受损,潮湿,持续潮湿,潮湿,有时潮湿,很少潮湿,活动力,限制卧床,可以坐椅子,偶尔行走,经常行走,移动力,完全无法移动,严重受限,轻度受限,未受限,营养,非常差,可能不足够,足够,非常好,摩擦力和剪切力,有问题,有潜在问题,无明显问题,评估值：最高23分，最低6分，15-18分：轻度危险；13-14分：中度危险；10-12分，高度危险；9分以下，极度危险。,了解皮肤,人体最大的器官,占体重的16%，约4-5公斤,表面积约两平方米,PH值4.5-5.5，是弱酸性,皮肤也是一种心理器官，关注压疮护理中的心理支持，注意保证病人睡眠,皮肤的结构,表皮层,真皮层,皮下脂肪层,筋膜、肌肉组织及骨头,了解压疮,压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧。,压疮属于慢性伤口，没有止血阶段，慢性伤口是不会愈合的,通过清创，把慢性伤口变为急性伤口,愈合的过程中注意上皮生长速度不要超过肉芽的生长速度，忌爬沟过坎,不要被伤口牵着鼻子走,压疮形成的机制,压力若超过正常皮肤毛细血管压力，阻断毛细血管对组织的血液滤过，淋巴滞留蓄积，引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓，压疮形成。,压疮的分期,第一期：血管受阻，皮肤完整，出现指压不变白的红印,第二期：皮肤破损，单位超过真皮，可出现水泡,第三期：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出现坏死组织,第四期：深至筋膜、肌肉、骨头，伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂,压疮愈合分期,红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在愈合的伤口,黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤口又指感染伤口,黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面的坏死痂皮,粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖,各级处理原则,级处理原则：解除局部作用力、改善局部血运、去除危险因素、避免压疮进展,级处理原则：防止水泡破裂，保护创面，预防感染,及处理原则：保持局部清洁，促进湿性愈合,及处理原则：清洁创面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长,压疮的预防,体位和体位变换：定时翻身是预防压疮的最有效措施,翻身技巧：侧卧位成30,压疮的预防,减压用品：轮流充气床垫、海绵垫、棉垫、小枕头,新型材料：,压疮的预防,研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。,尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。,更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤温度降低等问题。,若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩,压疮的预防,保护皮肤,保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力,早晚擦洗受压部位,新型敷料的应用：透明半透性敷料，水胶体敷料， 水凝胶敷料，藻酸盐敷料，泡沫类敷料,压疮的预防,有效地沟通及健康教育,护士可与病人和家属一起对发生压疮的可能性做出共同的评估，让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理,压疮的处理,期压疮的处理,体位变换,保护：水胶体敷料、减压敷料,目的：减少摩擦，防水、保护皮肤、止痛,皮肤发红后按摩无效，甚至会因受压点皮下组织受损而加重病情,压疮的处理,、期压疮,清创：自溶性、外科、机械、生物清创,清创的目的：清除坏死组织及异物，减低感染机会，有助于准确的评估伤口，促进伤口愈合。,新型材料的应用：湿式愈合与干性愈合的对比,透明半透性敷料,优点：1可以通过气体和蒸汽,2细菌和液体不能通过,3保持湿润，促进自溶性清创,4透明，易于观察伤口,5不需二层敷料,6适用于身体任意外形,缺点：1不具吸收性，可能浸渍周围皮肤,2不能用于感染伤口,3伤口表面新生上皮可能会被带走,水胶体敷料,优点：1吸收小到中等渗液,2保持伤口湿润，促进自溶性清创,3保持神经末梢的湿润,4有利于上皮移行及肉芽组织生长,5可防止细菌侵入及防水,6舒适及减少摩擦,缺点：1不适用于感染伤口，肌腱暴露的伤口,2溶解后易被混淆为感染和有气味,3有损伤周围皮肤的危险，需增加保护,使用方法：1片状水胶体覆盖伤口周围2厘米范围,2糊状水胶体填塞伤口1/2-2/3深度,水凝胶敷料,优点：1可用于黑痂及黄色腐肉的清创,2为细胞移行提供湿润环境，利于上 皮移行及肉芽生长,3吸收小量渗液,4减轻局部症状，缓解疼痛,5不粘伤口,缺点：1对周围皮肤有浸渍,2多需要外层敷料,3无细菌屏障,4不适用感染和严重渗出的伤口,藻酸盐类敷料,优点：1有止血作用,2高吸收性,3可顺应伤口外形，可用于浅或深洞的伤口，易于使用和移出,4保护伤口基底，提供湿润愈合环境,5保持神经末梢湿润，减轻疼痛,缺点：1不适用于干的或焦痂的伤口,2需要二层敷料,3形成凝胶可能会与感染混淆,泡沫类敷料,适应症：1部分或全层损伤,2大量渗出的伤口,3肉芽水肿，增生的伤口,4吸收排出物,优点：1高吸收性,2保持湿润环境，促进自溶清创,3无粘性，不损伤伤口周围皮肤,4也可用于肉芽增生的伤口,5易于使用和移出,缺点：1不能用于干性的伤口,2有些需外层敷料，用胶布或绷带固定,清创能力：水凝胶水胶体其他,吸收能力：海绵类藻酸盐水胶体,促进肉芽组织生长：水胶体藻酸盐海绵类,所有的伤口都有一个过程，并不是一个敷料一用到底,